Histerektomi Hangi Yolla: Vaginal? Abdominal? Laparoskopik? Prof. Dr. Ramazan DANSUK Bezmialem Üniversitesi

Histerektomi Dünyada yılda 7 milyonu aşkın 2. en çok yapılan Kadın-Doğum operasyonu, bunun 2/3’nün abdominal 1/6’sının vajinal 1/6’sının ise laparoskopik USA - 60 yaşına kadar HER 4 KADINDAN BİRİ HİSTEREKTOMİZE

Endikasyon %40,7 leiomyom %17,7 endometriozis %14,5 vajinal prolapsus AUK Pelvik Relaksasyon Preinvaziv Hast. Maling Hast.

Tarihçe TAH Charles Clay 1843 Ellis Burnham 1853 Richardsson

Tarihçe VH Soranus of Ephesus (98-138 A.D.):

Tarihçe VH Longenbeck 1813 Clover 1815

Laparoskopik histerektomi -LAVH Semm 1984’te tekniğini tanımlamış 1989’da Reich ilk laparaskopik histerektomiyi yapmıştır 1990’da Kovacs Laparoskopik Asiste Vaginal Histerektomi(LAVH)

19. Yüzyılın sonunda ve 20. Yüzyılın başında antisepsi, anestezi ve antibiotiklerin olmaması abdominal histerektomi de mortalitenin %35 kadar yüksek olması sonucunu getirmiştir. Bu dönemlerde bu nedenle vajinal yolla uygulanan histerektomilerde ise mortalite daha azdır.

1982 ve yayınlayan CDC raporu Vajinal ve abdominal histerektomi komplikasyonlarının yayınlandığı ilk büyük raporun yılı’dır. Abdominal yolla komplikasyonların 2 kat daha fazla olduğu rapor edilmiştir.

Vaginal--------------süresi daha kısa ? Abdominal-------daha az komplikasyon ? Laparoskopik----daha çabuk mobilizasyon ve yatış süresi ?

Seçim Hasta mı? Operatör mü?

Operasyon Süresi Abdominal 50 dk Vaginal 40 dk Laparaskopik 84 dk

Evaluate study Komplikasyon oranı Vaginal 9.5 Laparaskopik 11.1 Abdominal 6.2

Bu 4 sorunun cevabı nedir? 1 – Uterusu çıkarmak veya çıkarmamak ? 2 – Normal serviksi çıkarmak veya çıkarmamak? 3 – Normal overleri çıkarmak veya çıkarmamak? 4 - Laparoskopik , vajinal veya abdominal?

Histerektominin Amacı Hayat kurtarmak Hastanın şikayet ve sıkıntılarını (ağrı, kanama, prolapsus vb...) gidermek Deformiteyi düzeltmek

SORULAR Hastalığın tedavisi için en iyi yaklaşım yolu hangisidir Hasta için en güvenli yol hangisidir Histerektominin beraberinde bir operasyon yapacaksak bu operasyon yada operasyonları hangi yolu tercih ederek yapabiliriz Hasta en çabuk nasıl iyileşir Hastanın tercihi nedir

Yapılış yolunu seçerken amaç Daha güvenli Maliyet- etkinlik yönünden daha elverişli Hastanın medikal gereksinimleri tam karşılaması olmalıdır.

1990 öncesi %75 dolaylarında olan abdominal histerektomi oranları günümüzde vajinal ve laparoskopik histerektomi lehine %10-15 oranında gerileme göstermiştir. Bunda yeni enstrümanların gelişmesi ve deneyim birikimi önemli rol oynamıştır.

Histerektomide Ana Prensipler Uterusu çıkarmak Aşırı kan kaybından kaçınmak Bakteriyel kontaminasyondan kaçınmak Dokulara gereksiz hasar ve zedelenmelerden kaçınmak Normal anatomi ve fonksiyonu sağlamak Diğer patolojileri saptamak

Ne Zaman ABDOMİNAL Histerektomi Vajinal apeks genişliği < 2 parmak Bituberoz çap < 9 cm Pubik ark < 90° Evre 0 mobilite Uterus büyüklüğü >280 gr. (>12 hafta) Ekstra-uterin hastalık litotomi pozisyonu yapılmasına engel ortopedik durumlar

Diğer Pelvik Patolojiler Endometriozis Pelvik yapışıklıklar Adneksiyal patoloji Kronik pelvik ağrı Kronik pelvik iltihabi hastalık

VAJİNAL HİSTEREKTOMi Vajinal apeks genişliği > 2 parmak Bituberoz çap < 9 cm Pubik ark < 90° >Evre 1 mobilite Uterus büyüklüğü <280 gr. (<12 hafta) Patoloji yalnızca uterusta Litotomi pozisyonu yapılmasına engel ortopedik durumlar olmaması

LAPAROSKOPİK Yaklaşım Ekstrauterin patoloji şüphesi Bu ekstrauterin patoloji L/S ile tedavi edilebilir durumda olmalıdır.

VH Avantajları Ekstraperitoneal Abdominal insizyon ve buna bağlı komplikasyonlar yok Daha az adezyon Daha rahat tolere edilebilir. Vajinal relaksasyon da eş zamanlı olarak tedavi edilebilir.

Cocrhane meta analizlerine göre vaginal yolla histerektomi abdominal yola göre Daha kısa süreli hospitalizasyon Daha çabuk mobilizasyon ve normal aktiviteye dönüş Daha az enfeksiyon, demektir

LVAH Avantajları Endikasyonlar AH ile benzer Hastanede kalış süresi az Morbidite daha az Daha çabuk iyileşme Günlük aktivitelere daha erken dönüş

Abdominal yolun seçilmesi • Vaginal yada laparaskopik yolun kullanımında tecrübe eksikliği • Özellikle Laparaskopik yol için ekipman eksikliği • Cerrahın alışkanlıkları • Cerrahi yol tercihi için kesin bir “guideline” olmaması

Hastanede kalış & maliyet Hast. kalış Maliyet AH 4±2 gün 7,000$ VH 2.5±1 gün 5,000$ LAVH 2±1 gün 12,000$

Maling durumlar için ise vaginal yol çok sınırlı olarak ancak birkaç durum dışında abdominal yada ekip ve ekipman varsa laparoskopik yada robotik yol tercih edilebilir.

Histerektomi kararı verildikten sonra histerektomi yapılma şekli aşağıdaki faktörler eşliğinde individualize edilmelidir. -Jinekolojik hastalığın yaygınlığı -Beraberinde yapılacak diğer cerrahi işlemler -Seçilecek yolun yarar ve sakıncaları -Hastanın Tercihi -Cerrahi ekipmanın varlığı -Cerrahın tecrübe birikimi