GÖĞÜS HASTALIKLARINDA PREOPERATİF DEĞERLENDİRME Prof.Dr.Numan Numanoğlu

AMAÇ Preoperatif değerlendirme, cerrahi uygulanacak olan hastalarda komplikasyon ve mortalite riskinin önceden belirlenmesi amacıyla yapılır. AMAÇ

Anestezinin Solunum Fonksiyonları Üzerine Etkisi Alveoler makrofajların sayı ve fonksiyonları azalır. Mukosilier aktivite azalır. Alveolo-kapiller geçirgenlik artar. Sürfaktan salınması azalır.

CERRAHİNİN AKCİĞER FONKSİYONLARINA ETKİLERİ

Cerrahinin akciğer fonksiyonları üzerine etkileri : Akciğer volümlerinde azalma Diyafragma fonksiyonlarında bozulma Gaz alışverişinde bozulma Ventilasyon kontrolunda depresyon Öksürük ve mukosilyer klirenste inhibisyon

CERRAHİNİN SOLUNUM FONKSİYONLARI ÜZERİNE ETKİSİ 1. AKCİĞER VOLÜMLERİ *Toraks ve üst abdomen cerrahisi VC FRC FEV1 FEV1/ FVC

VC ve FRC azalma 24 saat içinde başlar 1 haftadan uzun sürebilir VC azalma %70, FRC azalma %35 Havayolu obstrüksiyonu yok FRC azalma az, komplikasyon yüksek

*Alt batın cerrahisi VC FRC ♣ TLC, IC,ERV,RV *Extremite ve yüzeyel cerrahi VC ve FRC

CLOSİNG VOLUME>FRC FRC azaltan: supin pozisyon obezite gebelik genel anestezi abdominal ağrı Closing volume arttıran: ileri yaş sigara KOAH akciğer ödemi

Diyafragma fonksiyon bozukluğu: Bu etki kısmen toraks ve üst batın cerrahisi sırasında diyafram kası üzerine direkt travma ile ilgilidir. Ayrıca ağrı ve diğer stimulusların sempatik, vagal ve splanknik reseptörleri uyarması sonucu oluşan inhibitör reflekslerin diyafragmanın santral uyarısını inhibisyonu, diyafragma fonksiyon bozukluğunun sürmesini sağlar.

Postoperatif hipoksemi, anestezinin rezidüel etkilerine bağlı olarak ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu, hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonun inhibisyonu, kardiyak outputun azalması, sağ-sol şantlaşma, alveolar hipoventilasyon, periferik kaslarda oksijen tüketiminin artışıyla oluşmaktadır.

Solunum depresyonu: Anestezi öncesi ve anestezi sırasında kullanılan ajanların, postoperatif dönemde ağrı için verilen narkotiklerin kalıcı etkileri nedeniyle solunum merkezlerinin hipoksemi, hiperkapni ve asidoza olan cevaplarında azalma olur. Nadiren predispozan faktörleri bulunan kişilerde uyku-apne probleminin artmasına neden olurlar.

Lokal savunma bozuklukları: Özellikle postoperatif ağrı nedeniyle aşırı dozda narkotik kullanımı öksürüğü inhibe eder. Postoperatif dönemde solunum mekaniklerindeki değişiklikler de öksürük için gerekli efor kapasitesinin azalmasına neden olurlar. öksürük refleksi azalması yanında endotrakeal entübasyon ve kuru - hiperoksik gaz karışımının solunması nedeniyle oluşan silya disfonksiyonu, endotrakeal tüpe bağlı olarak trakeal mukus velositesinin azalması, anestetik gazlar nedeniyle mukosilyer transportun inhibisyonu ve atelektazi gelişimi mukosilyer temizliğin azalmasına katkıda bulunan en önemli faktörlerdir.

Kalp Cerrahisi Komplikasyon sıklığı % 40 Akciğer volümlerinde %30’luk bir azalma görülür,tekrar düzelmesi birkaç ayı bulur. En önemli faktör operasyonun travmatik etkisi (kontüzyon,sternum kesilmesi..) Myokardı korumak için kullanılan topikal soğutucu maddelerin frenik sinir paralizisine ve sol akciğer alt lob kollapsına neden olduğu gösterilmiş İnternal mammarian arter greft olarak kullanıldığında komplikasyon daha sık

Akciğer Rezeksiyonu Akciğer fonksiyonlarında ani bir kayıp olur. Operasyon sırasındaki diğer bazı faktörler de (kesi yeri,büyüklüğü gibi) kayba katkıda bulunur. Akciğer kompliansı %75’e kadar düşer Solunum iş yükü artar Akciğer volümleri azalır Atelektaziler gelişir ve Hipoksemi belirginleşir.

RİSK FAKTÖRLERİ Preoperatif risk faktörleri İntraoperatif risk faktörleri Postoperatif risk faktörleri Kronik akciğer hastalıkları (KOAH, restriktif akciğer hastalıkları, pulmoner vasküler hastalıklar) Sigara öyküsü Mukus hipersekresyonu Genel sağlık durumu Yaş Obezite Nutrisyonel durum Geçirilmiş solunum yolu infeksiyonu öyküsü Anestezinin tipi Anestezi süresi Cerrahi yapılan bölge İnsizyon şekli Kullanılan nörömüsküler ajanın tipi Yetersiz postoperatif analjezi İmmobilizasyon

Sigara Öyküsü Sigara kullananlarda risk 4 kat fazla Sigaranın etkileri Mukosilier aktivitede bozulma Sekresyonlarda artış Karboksi hemoglobin seviyesinde artış Doku oksijenasyonunda bozulma Kronik öksürük 40 p/y üzerinde sigara kullanımı bağımsız bir risk faktörü

Sigaranın kesilmesinin etkileri 6-8 hafta önce kesilmesi immün fonksiyonlar normale döner 4-6 hafta önce kesilmesi: SFT normalleşir 1-2 hafta önce kesilmesi balgam oluşumunu azaltır 48-72 saat önce kesilmesi: COHb ve silier aktiviteyi normalleştirir 12-24 saat önce kesilmesi: CO ve nikotin düzeylerini azaltır

Amerikan Anesteziyoloji Birliği (ASA) tarafından yapılan sınıflama ASA I - Elektif cerrahi yapılacak sağlıklı kişi ASA II – Tek bir sistemi ilgilendiren veya günlük hayatı etkilemeyen iyi kontrol edilen hastalık durumu ASA III – Multisistem veya günlük hayatı etkileyen major sistem hastalığı olması ASA IV – Ciddi, kontrolü yetersiz veya son dönem hastalık durumu ASA V – Ölüm tehlikesi olan ve 24 saatten fazla yaşaması beklenmeyen hasta ASA II ve üstünde akciğer komplikasyonu riski belirgin olarak artmaktadır.

Perioperatif kardiyovasküler risk faktörleri Major Unstable koroner sendromlar: Yakında geçirilmiş myokard infarktüsü ( semptom ve bulguları ile birlikte ) Unstable veya ciddi angina ( 3 veya 4. derecede) Dekompanse konjestif kalp yetersizliği Belirgin aritmiler : Yüksek dereceli A-V blok Semptomatik ventriküler aritmi ( altta yatan kalp hastalığı ile birlikte) Supraventriküler aritmiler ( kontrol edilemeyen ventriküler hız ile birlikte ) Ciddi kapak hastalıkları

Perioperatif kardiyovasküler risk faktörleri İntermediyer Orta düzeyde angina pectoris ( 1 veya 2. derecede ) Myokard infarktüsü öyküsü ( veya patolojik Q dalgaları varlığı ) Kompanse veya geçirilmiş konjestif kalp yetersizliği Diabetes mellitus

Perioperatif kardiyovasküler risk faktörleri Minör İleri yaş EKG bulguları ( sol dal bloku, sol vent. Hipertrofi, ST-T değişiklikleri ) Sinüs dışı ritmler ( örneğin atrial fibrilasyon ) Düşük fonksiyonel kapasite ( bir kat merdiven çıkamama ) İnme öyküsü Kontrol edilemeyen sistemik hipertansiyon

Kardiyopulmoner risk indeksi skoru 4’den büyük bulunanlarda postoperatif komplikasyon oranı 4 den küçük olanlara göre 22 kat fazla bulunmuştur. Aynı çalışmada toplam skoru 4 ün üzerinde bulunan hastaların VO2 max değerlerinde belirgin düşme saptamışlardır.

İleri Yaş Yaşlanma ile birlikte Akciğer elastisitesi azalır. Göğüs duvarının sertliği artar. Motor güç azalır. Total akciğer kapasitesi azalır. Vital kapasite,residüel volüm azalır.

RİSK FAKTÖRLERİ Yaş geçmişte postoperatif akciğer komplikasyon riski olarak kabul edilmekteydi. Günümüzde diğer faktörler kontrol edildiğinde ileri yaşın belirgin olarak riski etkilemediği düşünülmektedir.

RİSK FAKTÖRLERİ Bu açıdan yaşlanma tek başına ileri yaş karar verme aşamasında prediktif olmamalıdır. Ancak yaşlanmanın akciğer rezervlerine ve oksijenizasyona etkilerinin bu hasta grubundaki komplikasyona yol açabileceği her zaman gözönünde tutulmalıdır.

OBEZİTE -RİSK FAKTÖRÜ?? -Trunkal obezite ile akciğer kompliyansı azalır.Solunum işi(work) artar. -VC, MVV, ERV azalır. -Yağda çözünen anestetik ajan ihtiyacı artar -Gastrik volüm artması, mide pH azalması ile aspirasyon artar. -DM, KVS hastalığı, tromboemboli, OSAS insidansı artar.

RİSK FAKTÖRLERİ Yakın zamanda viral solunum yolu infeksiyonu geçirilmiş olması havayolu duyarlılığını arttırabilir .

RİSK FAKTÖRLERİ Malnütrisyon riski arttırabilir, diğer taraftan preoperatif nütrisyonel desteğin cerrahi sonrası akciğer komplikasyonlarını azaltmadığı gösterilmiştir. Serum albumin düzeyi 3 g/dl’nin altında olan hastalarda postoperatif solunumsal komplikasyon riski daha fazla

RİSK FAKTÖRLERİ Nazogastrik tüp kullanımı postoperatif pnömoni sıklığını artırır. Yapılan retrospektif bir çalışmada nazogastrik tüp kullanan ventilatör ilişkili pnömonili hastalarda, kullanmayanlara oranla mortalite daha yüksek saptanmış.

RİSK FAKTÖRLERİ Operasyon süresinin uzun olması(>210 dakika) komplikasyon riskini artırmakta Acil cerrahi uygulananlarda komplikasyon sıklığı daha fazla

RİSK FAKTÖRLERİ Akciğer rezeksiyonunda morbidite ve mortalite direkt olarak çıkarılan akciğer dokusunun miktarıyla ilişkilidir. Abdomen cerrahisinde vertikal laparatomi, horizontal laparatomilere gore daha risklidir. Laparaskopik ve torakoskopik tekniklerin hasta için daha konforlu olduğu hastanede kalış süresini kısalttığı bildirilmektedir.

RİSK FAKTÖRLERİ Alt abdomen, pelvik ve ekstremite cerrahilerinde risk düşüktür, ancak ekstremite cerrahilerinde (kalça, diz artroplasti veya replasmanı) venöz tromboz ve pulmoner emboli riski artar.

RİSK FAKTÖRLERİ Panküronyum gibi uzun etkili nöromüsküler blokörler alveolar hipoventilasyona yol açtığından akciğer komplikasyonları açısından riskli hastalarda veküronyum, atraküryum gibi kısa etkili ajanlar tercih edilmelidir.

PREOPERATİF DEĞERLENDİRME

Preoperatif öykü alırken: Nefes darlığı ( efor, istirahat) Akciğer rezeksiyonu yapılmayan hastalarda preoperatif değerlendirme Öykü Fizik Muayene Preoperatif öykü alırken: Nefes darlığı ( efor, istirahat) Efor kapasitesi Öksürük varlığı, sıklığı, özellikleri Balgam miktarı

PREOPERATİF ÖYKÜ Aralıklı olarak göğüste hırıltı olup olmadığı Sigara öyküsü, ilaç kullanımı Göğüs ağrısı, göğüste sıkışma hissi Herhangi bir sisteme ait yakın zamanda geçirilmiş infeksiyon öyküsü

PREOPERATİF ÖYKÜ Mesleki maruziyetler Kilo değişiklikleri Venöz yetmezlik İmmobilizasyon Pulmoner emboliye yatkınlık yaratan durumlar sorgulanmalıdır.

FİZİK MUAYENE solunum seslerinde azalma, ekspiryumda uzama, whezing, ral, ronküs varsa pulmoner komplikasyon riski artar. Anormal fizik muayene bulguları olan hastalarda operasyon sonrası komplikasyon gelişme oranı %66 iken, normal bulguları olanlarda %13 dür (Kocabaş ve ark)

AKCİĞER GRAFİSİ Rutin olarak yapılmasının nedenleri: Sessiz bir hastalık durumunun taranması Altta yatan şüpheli akciğer hastalığının değerlendirilmesi Postoperatif dönemde karşılaştırmalı değerlendirme yapılmasına olanak sağlamasıdır.

Arter Kan Gazları Kronik akciğer hastalığı olanlarda hiperkapni postoperatif komplikasyon riskini arttırdığı için preoperatif dönemde AKG bakılmalıdır. Nöromüsküler hastalığı olan hastalar, obez hastalarda da gaz değişiminin değerlendirilmesi uygundur.

Preoperatif solunum fonksiyon testleri endikasyonları Mutlaka yapılması gereken durumlar 1-Sigara öyküsünün olması 2-Solunum sistemine ait aktif şikayetlerinin olması (öksürük, balgam çıkarma, nefes darlığı gibi) 3-Solunum sistemi fizik muayenesinde normal olmayan bulguların olması (solunum seslerinde azalma, solunum hızı ve paternindeki değişmeler, patolojik seslerin varlığı gibi) Yapılması gereken durumlar 1-Morbid obesite(İdeal kilodan %30 daha fazla olan hastalar) 2-İleri yaş (özellikle 70 yaş üstü) 3-Debil ve malnütre hastalar 4-Geçmişte solunum sistemi enfeksiyonu hikayesi olan veya halen solunum sistemi enfeksiyonu geçiren hastalar

Egzersiz Testi Bir hastanın kardiyopulmoner egzersiz testi ile metabolik, ventilatuar, gaz değişimi, kan basıncı ve EKG ölçümleri yapılarak egzersiz sırasında oksijen sunumunu arttırma kapasitesinin ölçümü cerrahi sonrasında end-organ perfüzyonunu sürdürme durumu hakkında bilgi vermektedir.

Egzersiz Testi Yaşlı hastalarda, kalp veya akciğer hastalığı olanlarda bu test hastanın cerrahi stresi tolere edip edemeyeceğini tahmin etmede yararlı olabilir.

Akciğer rezeksiyonu yapılacak hastalarda preoperatif değerlendirme Altta yatan akciğer hastalığı olanlarda cerrahiye bağlı morbidite ve mortalitenin değerlendirilmesi, postoperatif akciğer fonksiyonlarının yeterli olup olmayacağının belirlenmesi akciğer rezeksiyonu öncesinde hastaların değerlendirilmesinde temel yaklaşımı oluşturmaktadır.

Toraks cerrahisinde rezeksiyona bağlı mortalite % 4-10, morbidite % 7-50 arasında değişmektedir

1. basamak : Genel değerlendirme ( Öykü, risk faktörlerinin gözden geçirilmesi, fizik muayene, akciğer grafisi, solunum fonksiyon testleri, arter kan gazları ).

2. Basamak : Postoperatif beklenen FEV1 ve DLCO değerinin hesaplanması (Kantitatif akciğer sintigrafisi )

3. Basamak : Egzersiz testleri ( Maksimal oksijen tüketimi, shuttle walk, 6 dakika yürüme testi, merdiven çıkma testi , eforla satürasyon takibi ).

Akciğer rezeksiyonu yapılacak hastalarda preoperatif değerlendirme Çalışmalarla akciğer rezeksiyonu özellikle pnömonektomi yapılacak hastalarda postoperative akciğer kompikasyonu gelişme riski FEV1 2 L’nin altındaysa ya da FVC veya MVV beklenenin %50’sinin altındaysa belirgin olarak artmaktadır.

Akciğer rezeksiyonu yapılacak hastalarda preoperatif değerlendirme Yüksek riskli hastalarda postoperatif akciğer fonksiyonlarını belirlemede bazı ek testler yapılmaktadır. Kantitatif ventilasyon - perfüzyon sintigrafisi postoperatif akciğer fonksiyonlarını tahmin için kullanılmaktadır.

Preoperatif dönemde yapılan bu tür hesaplamalarla bulunan postoperatif solunum fonksiyon değerlerinin, genellikle hastaların 6 ay sonraki gerçek fonksiyon değerlerinden % 10-20 oranında daha düşük olduğunu unutmamak gerekir. Bu özelliğin gözönüne alınmaması fonksiyonları sınırdaki bazı hastaların gereksiz yere küratif cerrahi tedaviden yoksun kalmalarına neden olabilir.

Akciğer rezeksiyonu yapılacak hastalarda preoperatif değerlendirme Pnömonektomi için; Tahmin edilen postoperatif FEV1= preoperatif FEV1 x kalan akciğerin perfüzyon yüzdesi Lobektomi için; Tahmin edilen postoperatif FEV1= preoperatif FEV1 x (rezeksiyon sonrası kalan segment sayısı / her iki akciğerdeki toplam segment sayısı)

Akciğer rezeksiyonu yapılacak hastalarda preoperatif değerlendirme Tahmin edilen postoperatif FEV1 için 800 ml olması rezeksiyon cerrahisi için sınır değer olarak kullanılmaktadır. Bu değerin altındaki hastalarda karbondioksit retansiyonu olduğu gösterilmiştir. Tahmin edilen postoperatif FEV1 beklenenin %40’ından fazla ise hastalara güvenli bir şekilde rezeksiyon cerrahisi yapılabileceği öngörülmektedir.

Akciğer rezeksiyonu yapılacak hastalarda preoperatif değerlendirme Preoperatif hiperkapni postoperatif akciğer komplikasyonu riskini arttırır. Hipoksemi tek başına sonraki postoperatif akciğer komplikasyonunu belirlemede yeterli bir parametre değildir. Ventilasyon / perfüzyon uyumsuzluğu olan alanların çıkartılması sonrasında postoperatif oksijenizasyon düzelebilir.

Akciğer rezeksiyonu yapılacak hastalarda preoperatif değerlendirme Egzersiz testi rezeksiyon öncesi hastaların değerlendirilmesinde kullanılan önemli testlerden biridir. Maksimal oksijen tüketimi (VO2 max) postoperatif morbidite ve mortaliteyi belirlemede değerlidir, eğer 1 L/dk veya 20 ml/kg/dk’nın altındaysa artmış postoperatif akciğer komplikasyon riski vardır.

Amfizemin ön planda olduğu KOAH lı hastalarda postoperatif rezerv hesabında FEV1 yerine beklenen postoperatif DLCO yüzdesi hesaplanmalıdır. Bu parametre için % 40 değeri komplikasyon riski açısından operabilite sınırı olarak kabul edilir. Bazı hastalarda ( örneğin interstisyel hastalıklar ) iyi FEV1 değerlerine karşın çok düşük DLCO değerleri elde edilebilir.

Akciğer rezeksiyonu yapılacak hastalarda preoperatif değerlendirme Preoperatif FEV1’in 2 L veya üzerinde olması, FEV1’in beklenenin %80’inden fazla olması durumunda pnömonektomi yapılabilir. Başka bir test gerekmemektedir.

Akciğer rezeksiyonu yapılacak hastalarda preoperatif değerlendirme Preoperatif FEV1 değerleri bu sınırların altındaysa o zaman postoperatif FEV1’I tahmin etmek için bazı testler gerekir. Tahmin edilen postoperatif FEV1 beklenenin %40’ından fazla ise hastalara pnömonektomi yapılabilir. Eğer bu değer %30-40 arasındaysa hasta sınırdadır. Tahmin edilen postoperatif FEV1 beklenenin %30’un altındaysa pnömonektomi risklidir.

Akciğer rezeksiyonu yapılacak hastalarda preoperatif değerlendirme Sınırda olan hastalarda tahmin edilen postpnömonektomi DLCO belirlenmelidir. Postoperatif tahmin edilen diffüzyon kapasitesi beklenenin %40’ının üstündeyse pnömonektomi yapılabilir.

Akciğer rezeksiyonu yapılacak hastalarda preoperatif değerlendirme Operabilitenin doğrulanması için egzersiz testi kullanılmaktadır. Maksimal oksijen tüketimi (VO2 max) 1 L/dk veya 20 ml/kg/dk’nın üstündeyse ve arteriyel oksijen satürasyonundaki düşme %2’den daha azsa pnömonektomi yapılabilir.

Maksimal oksijen tüketimi ölçümlerine alternatif olarak 6 dakika yürüme, merdiven çıkma ve shuttle walk testleri kullanılabilir. Merdiven çıkma testi standart değildir. Buna karşılık pratikte kolay uygulanabilir bir egzersiz testi olan shuttle walk testi, 6 dakika yürüme testine göre VO2 max ile daha yüksek oranda korelasyon göstermektedir.

Akciğer rezeksiyonu yapılacak hastalarda preoperatif değerlendirme Hasta pnömonektomi için uygun değilse, lobektomi için iyi bir adaysa o zaman lobektomi sonrası tahmin edilen FEV1 ve DLCO belirlenmelidir. Bu parametreler beklenenin %40’ından daha fazlaysa lobektomi yapılabilir.

PNöMONEKTOMI FEV1>2000 ML REZEKSIYON PNöMONEKTOMI FEV1>2000 ML LOBEKTOMI(WEDGE ) FEV1>1500 ML EVET HAYIR HAYIR OPERABL POSTOP FEV1,POSTOP DLCO POSTOP FEV1<%40 POSTOP DLCO<%40 BASIT EGZERSIZ TESTI SHUTTLE WALK POSTOP FEV1 > % 40 POSTOP DLCO > % 40 <25 SHUTTLE VEYA > % 4 DESATURASYON >25 SHUTTLE VEYA < %4 DESATURASYON ORTA RISK YUKSEK RISK KPET YUKSEK RISK!!!! DAHA KUCUK REZEKSIYON RADIKAL RADYOTERAPI VO2MAX>15 VO2MAX <15 ORTA RISK

POSTOPERATİF PULMONER KOMPLİKASYONLAR

Postop komplikasyon gelişme olasılığı: Pulmoner bozukluğu olanlarda: 23 kat Torakal ve abdominal operasyonlarda: 4 kat Sigara içenlerde: 4 kat >60 yaş olanlarda: 3 kat Şişmanlarda: 2 kat fazladır

Postoperatif Pulmoner Komplikasyonlar Atelektazi Solunum yetmezliği Pnömoni Pulmoner emboli Pulmoner ödem ve ARDS Gastrik içerik aspirasyonları Frenik sinir hasarı ve diafragma paralizileri Plevra sıvısı

ATELEKTAZİ En sık görülen komplikasyon Özellikle üst batın ve toraks cerrahisi sonrası gelişir. Genellikle ilk 48 st içinde ortaya çıkar. Nedenleri: Diafragma disfonksiyonu Sekresyon stazı Etkisiz öksürük refleksi Bilinç bozuklukları Azalmış sürfaktan aktivitesi Genelde akciğerlerin bazallerinde ve segmental seviyelerde

Postoperatif Pnömoni Hastane infeksiyonları içinde ikinci sıklıkta, mortalitesi %40-50 Risk Faktörleri: mukosilier aktivitede bozulma,etkisiz öksürük refleksi, aspirasyon, >70 yaş,KOAH öyküsü, sigara kullanımı, DM, malnutrisyon, azotemi, torakoabdominal cerrahi,kafa travması,nazogastrik tüp kullanımı,uzun süren mekanik ventilasyon,yetersiz ağrı kontrolü,önceki antibiotik kullanımları,sık endotrakeal tüp değişimleri, supin pozisyon,antiasit kullanımı, immünsüpresif ilaç kullanımı,atelektazi

Alt batın cerrahisi uygulananlarda risk % 5 iken,üst batın ve toraks cerrahisi uygulananlarda %15-20 Cerrahi yoğun bakımlarda risk medikal yoğun bakımlara oranla 5 kat daha fazla

Cerrahi Sonrası Solunum Yetmezliklerinin En Sık nedenleri: 1-Akciğere Ait Nedenler Atelektaziler Pnömoni Aspirasyon ARDS Aşırı volüm yüklenmesi Pulmoner tromboembolizm KOAH akut atağı Pnömotoraks 2-Akciğer Dışı Nedenler Solunum merkezi depresyonu(ilaçlar ve anestezikler) Frenik sinir ve diafragma hasarı

Pulmoner Emboli Postoperatif ölümlerin % 10’undan çoğunun nedeni PTE Risk özellikle üst batın,beyin cerrahisi,kalp cerrahisi,büyük ürolojik ve alt extremite ortopedik cerrahilerinden sonra artış gösterir. İmmobilite,malignite gibi emboli riskini artıran durumlarda risk daha da artar. % 90’dan fazlasının nedeni iliofemoral venlerdeki derin ven trombozu

Risk Grupları Tanımlanması Düşük Risk: İlave risk faktörü olmayan 40 yaşından genç hastalarda minör cerrahi girişim Orta Risk: İlave risk faktörü olanlarda minör cerrahi girişim,40-60 yaş arası ilave risk faktörü olmayan hastalarda minör cerrahi girişim,ilave risk faktörü olmayan 40 yaşından genç hastalarda major cerrahi girişim Yüksek Risk: İlave risk faktörü olan veya 60 yaşından büyük hastalarda major olmayan cerrahi girişim,ilave risk faktörleri olan veya 40 yaşından büyük hastalarda major cerrahi girişim Çok Yüksek Risk: Multiple risk faktörü varlığında (geçirilmiş DVT,malign hastalık,hiperkoagülabilite,alt extremite ortopedik girişim,kalça kırığı,inme,multiple travma,spinal kord yaralanması)

Gastrik İçerik Aspirasyonları Anestezinin indüksiyon dönemi aspirasyonlara en yatkın olunan dönem Endotrakeal tüpün hastanın bilinci tam yerine gelmeden çekilmesi ve ekstübasyon sonrası gelişen geçici glottik disfonksiyon aspirasyonları artırır. Büyük miktarda aspirasyonların tüm anestezi uygulananlar içinde %0.03 olduğu bilinmesine karşın,bu oranın acil operasyon uygulananlarda dört katı kadar artacağı belirtilmekte

Pulmoner Ödem ve ARDS Pulmoner ödem alveoler boşlukta sıvı toplanması Damar içi hidrostatik basınç artışı(kardiyojenik ödem) veya permeabilite artışı(ARDS) sonucu gelişir. Akut akciğer hasarı: alveolokapiller membranda oluşan yaygın hasar sonucu permeabilite artışına bağlı gelişen akciğer ödemi Toksik gazlar,sepsis,travma,aşırı kan transfüzyonu sonrası akut akciğer hasarı ve ARDS gelişebilir.

ARDS Tanısında Kullanılan Kriterler Akciğer fonksiyonlarının akut bozulması Akciğer grafisinde iki taraflı infiltrasyon Pulmoner kapiler wedge basıncınının 18 mmHg’nın altında olması veya kalp yetmezliği bulgularının olmaması PaO2/FiO2 oranının 200’ün altında olması

Pnömonektomi Sonrası Akciğer Ödemi: ARDS benzeri akciğer ödemi geliştiği rapor edilmiştir. İnsidansı %2.6, tam mekanizması bilinmiyor. Postmortem çalışmalarda ARDS’nin patolojik bulgularının gözlendiği belirtilmiş. Sağ pnömonektomi sonrası daha sık, sıklıkla da fatal Yapılan bir çalışmada cerrahi sırasında taze donmuş plazma kullanımının ve yüksek mekanik ventilasyon basınçlarının postpnömonektomi pulmoner ödem gelişiminde risk faktörleri olduğu belirtilmiş

Perfüzyon Sonrası Akciğerler: 150 dakikayı geçen kardiopulmoner bypas operasyonları sonrası,3. ve 4. günlerde akut nonkardiojenik akciğer ödemi gelişebilir. Nadir bir komplikasyon Nötrofillerin kapiller yatakta birikmesi ve toksik mediatörlerin salınması ile ilişkili olduğu düşünülmekte Beraberinde böbrek yetmezliği,kanama diatezi ve geçici nörolojik bozukluklar görülebilir.

Frenik Sinir Hasarı ve Diafragma Paralizisi Tüm göğüs cerrahileri sonrası gelişebilir. CABG operasyonu sonrası % 10 hastada ve sıklıkla sol frenik sinirde hasar gelişir. Bilateral frenik sinir hasarı %1-3 sıklıkta

Plevra Sıvısı Üst batın ameliyatlarından sonra bilateral az miktarda plevra sıvısı görülebilir. Nedeni batın yıkama suyunun diafragma porlarından plevra boşluğuna geçmesi Subdiafragmatik abse ve batın içerisindeki asit Kardiak cerrahi veya mediasten cerrahisi sonrası duktus torasikus yaralanmasına bağlı olarak şilotoraks İmmünolojik mekanizma ile kardiak cerrahi sonrası plevra sıvısı (Dressler sendromu) Pnömoni veya kalp yetmezliğine bağlı plevra sıvısı

Pulmoner Komplikasyon Riskini Azaltmak İçin Alınabilecek Önlemler Preoperatif Dönem Sigara operasyondan 8 hafta önce bıraktırılmalı Morbid obez hastalarda, kilo verdirilmesi sağlanmalı Hava yolu obstruksiyonu olan hastalar bronkodilatör ilaçlar ile tedavi edilmeli Preoperatif dönemde pürülan renkte balgam çıkaran hastalarda cerrahinin geciktirlmesi ve antibiotik kullanımı sağlanmalı Göğüs fizyoterapi teknikleri hastaya öğretilmeli Hiperkapnik hastalarda preoperatif dönemde solunum merkezini etkileyen aneljezik ve sedatif kullanımından kaçınılmalı

Peroperatuar Dönem KOAH ve bronşial astımlı olgularda bronş aşırı duyarlılığını artırabilecek anestezik ajanlardan kaçınılmalı Anestezi süresi olabildiğince kısa tutulmalı Bronş hiperreaktivitesi olanlarda histamin salgılanmasına neden olduğu için D-tübokürar kullanımından kaçınılmalı KOAH veya bronşial astım nedeni ile uzun süredir kortikosteroid kullanan hastalarda ve stabil dönemde olsa bile daha önce status astmatikus atağı geçiren hastalarda,cerrahinin stresi ile steroid gereksinimi endojen olarak karşılanamayabileceğinden ilave steroid replasmanı sağlanmalı

Postoperatif Dönem Göğüs fizyoterapisi teknikleri aksatılmamalı Hastaların erken dönemde bronkodilatör kullanmaları sağlanmalı Ağrı analjezisi uygun bir yöntemle sağlanmalı Hiperkapnik hastalarda oksijen kullanımında dikkatli olunmalı Arter kan gazları kontrol edilmeli Solunum sistemine ait belirtiler ve fizik muayene bulgusu ortaya çıkan hastalarda mutlaka akciğer grafisi çekilmeli Venöz tromboembolism gelişimini önlemek üzere hastalar mümkün olan en kısa sürede mobilize edilmeli ve gerekli medikal veya mekanik profilaksi uygulanmalı

VAKA TAKDİMİ-1 81 YAS, ♂ SIGARA + KOAH + ABDOMİNAL AORT ANEVRiZMASI-PREOP GENEL ANESTEZİ ALACAK FM: TA 150/90, N:105, SS:20 SOLUNUM SESLERI ESER PTÖ FEV1 0.94 L, BRONKODİLATOR CEVAP – PAAG: HIPERİNFLASYON+ İNFİLTRAT, KİTLE, EFFÜZYON Ø

HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİNDE PROSEDÜR İLİŞKİLi HANGİ FAKTÖRLER GÖZÖNÜNE ALINMALIDIR?

PROSEDÜRLE İLGİLİ DETAYLI BİLGİ ABDOMİNAL CERRAHİ SONRASI POTANSİYEL PROBLEMLER : AĞRIYA VE OPERASYON YERINE BAĞLI DİYAFRAGMA DİSFONKSİYONU VE BUNA BAĞLI ATELEKTAZI SEKRESYONLARIN ATILAMAMASI PNÖMONİ

MOHR VE JETT: ÜST ABDOMİNAL GİRİŞIMLERDE % 17- 76 PULMONER KOMPLİKASYON ORANI STEINER VE ARK: LAPAROSKOPİK KOLESİSTEKTOMi- DÜŞÜK RİSK ( VS İNSİZYONEL) ALT ABDOMİNAL GİRİŞIMLER DAHA AZ KOMPLIKASYON

ANESTEZİ SEÇİMİ: NOROAKSİYAL BLOKAJ (SPİNAL / EPİDURAL ANESTEZİ) DAHA AZ KOMPLİKASYON (VS GENEL ANESTEZi-EN YÜKSEK RiSK)

BU HASTADA POSTOPERATİF PNÖMONİ RİSKİ NEDİR?

HENDERSON VE ARK: 160000 HASTA 2466 PNOMONİ MORTALİTE: PNÖMONİ % 21 VS PNÖMONİ OLMAYANLAR % 2 BUNA GÖRE POSTOP PNÖMONİ RİSK İNDEKSİ GELİŞTİRİLMİŞTİR

POSTOPERATİF PNÖMONİ RİSK İNDEKS KATEGORİ/RİSK FAKTOR PUAN/DEĞER CERRAHİ TİPİ ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMASI 15 TORASİK 14 ÜST ABDOMEN 10 BOYUN/NOROŞİRURJİ 8 VASKULER/ACİL 3 GENEL ANESTEZI 4 TRANSFÜZYON>4 U 3 YAŞ > 80 17 70-79 13 60-69 9 50-59 4 GENEL SAĞLIK BAĞIMLI/KISMİ BAĞIMLI 10-6 KİLO KAYBI> % 10 7 SİGARA/ALKOL (> 2 GUN) 3-2 ÖYKU KOAH 5 İNME 4 MENTAL DURUM DEĞISIKLIĞI 4 UZUN DONEM STEROİD KULLANIMI 3

RİSK SINIFI PNÖMONİ GELIŞME ORANI 1 (0-15) 0.24 2 (15-25) 1.19 3 (26-40) 4.0 4 (41-55) 9.4 5 ( >55) 15.8

TOPLAM PUAN: 44 –RİSK % 9.4 81 YAŞ ERKEK 17 PUAN SİGARA + 3 PUAN KOAH + 5 PUAN ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMA-PREOP 15 PUAN GENEL ANESTEZİ 4 PUAN TOPLAM PUAN: 44 –RİSK % 9.4

VAKA TAKDİMİ-2 63 YAŞ, KADIN CİDDİ DEJENERATİF KALÇA EKLEMİ HASTALIĞI SİGARA+ İMMOBİL FM: TA:130/70, N:90, SS:18 AKCİĞER MUAYENESİ NORMAL PTÖ Ø FEV1: 2.1 LT, FEV1/FVC:% 67, DLCO KORUNMUŞ EGZERSİZLE DESATURASYON YOK

CERRAHİ ÖNCESİ SİGARANIN BIRAKILMASININ YARARLARI NELERDİR?

DEJENERATIF HASTALIĞI OLAN SİGARA İÇİCİLERİNİN FONKSİYONEL KAPASİTESİ SINIRLI ALTTA YATAN OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞININ TANISINDA SPİROMETRİ HASTANIN FEV1/FVC ORANI OBSTRÜKSİYONU GOSTERSE DE FEV1’DE CİDDİ AKCIĞER HASTALIĞINI DÜŞÜNDÜRECEK KADAR CİDDİ DÜŞÜŞ YOK

ESKI ÇALISMALAR: SİGARA EN AZ 3 HAFTA ÖNCE BIRAKILMALI STEIN VE CASSARA : KOMPLIKASYON HIZI 6 AYDAN ÖNCE BIRAKANLAR % 11.1 2-6 AY ÖNCE BIRAKANLAR % 14.5 AKTİF İÇİCİLER % 33 SON 2 AY İÇİNDE BIRAKANLAR %57 MOLLER VE ARK: PREOP SİGARAYI BIRAKMA PROGRAMI İLE POSTOP DAHA AZ YARA İYİLEŞME KOMPLİKASYONU

VAKA TAKDİMİ-3 45 YAŞINDA,KADIN ORTA ŞIDDETTE ASTMA ÖYKÜSÜ -DÜŞÜK DOZ İNHALE STEROİD ( FLUTİKAZON 100 MCG 2X1) + SALMETEROL 50 MG 2X1 SON ATAK 2 AY ONCE – 60 MG ORAL PREDNİSON 2 HAFTA ALMIŞ ŞU ANDA HASTALIĞI KONTROL ALTINDA SAĞ ALT KADRAN AĞRISI + ATEŞ + PEF 425 L/DK, TA: 130/70, N: 105, SS:18 , ATEŞ: 37.8 C FM: REBOUND+ CT: AKUT APANDİSİT PAAG: NORMAL APENDEKTOMİ PLANLANIYOR HAFTASONU SPIROMETRE YOK

BU HASTANIN ASTMASI PERİOPERATİF DÖNEMDE NASIL DEĞERLENDİRİLMELİDİR?

AMAÇLAR AKCİĞER FONKSİYONLARINI İYİLEŞTİRMEK ADRENAL YETERSİZLİĞİ ÖNLEMEK POSTOPERATİF DÖNEMDE ASTMA ALEVLENMESINİ ÖNLEMEK

BU HASTADA HİPOADRENALİZM GELİŞME RİSKİ DÜŞÜK- DÜŞÜK DOZ İNHALE KS KULLANIYOR ANCAK SON 6 AY IÇERİSİNDE PARENTERAL VEYA ORAL SİSTEMİK STEROİD ÖYKÜSÜ VARLIĞINDA PERIİOPERATİF DÖNEMDE I.V KS KULLANIMINI ONERİLMEKTE

BU HASTADA CERRAHİDEN 8 SAAT ÖNCE BAŞLANARAK 8 SAAT ARALIKLARLA I. V BU HASTADA CERRAHİDEN 8 SAAT ÖNCE BAŞLANARAK 8 SAAT ARALIKLARLA I.V. 100 MG HİDROKORTİZON POSTOP DÖNEMDE BRONKODİLATÖR TEDAVİ DEVAM

VAKA TAKDIMI-4 65 YAŞ, ERKEK DM ÖYKÜSÜ KALP KATETERİZASYONU- 3 DAMAR HASTALIĞI + DÜŞÜK EF SİGARA ( 40 PAKET-YIL) KOAH: FEV1 1 LT FM: TA 160/80, N 90, SS: 14 BVD- , ASİT VE ÖDEM YOK RONKUS + AKG: PH 7.38, PCO2 42, PO2 63 PAAG: KTO ARTMIŞ

BU HASTA GÜVENLİ BİR ŞEKILDE CABG OPERASYONU OLABIİLİR Mİ?

ÇOK CİDDİ KOAH DIŞINDA CABG İYİ TOLERE EDİLİR 1980’LER ; 2200 CABG POSTOP KOMPLİKASYON KOAH % 8.2 DİĞER % 4.3 CİDDİ CO2 RETANSİYONU/KOR PULMONALE OLMAYAN KOAH- CABG YAPILABİLİR ANCAK RİSK YÜKSEK BU HASTADA 3 DAMAR HASTALIĞI VE DÜŞÜK EF RİSKİ ILE KIYASLANDIĞINDA OPERASYON FAYDALI