Yenidoğan Canlandırma Programı (NRP) Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü

Dr. Benjamin Pugh (1754) Eğer bebek doğumu izleyerek hemen soluk alamazsa, ki bazen olabilir, ağzını silin, ağzınızı çocuğunkine bastırın, aynı anda da burnunu baş ve işaret parmaklarınızla sıkarak havanın kaçmasını engelleyin; akciğerleri şişirin, ateşin karşısında vücudunu ovalayın. Bu yöntemle ben birçoğunu kurtardım.

1. Ders Canlandırmaya Genel Bakış ve İlkeler

Yenidoğan canlandırmasında en önemli ve etkin girişim bebeğin akciğerlerini ventile etmektir !

Dersin içeriği Bebek doğduğunda gerçekleşen fizyolojik olaylar Canlandırma basamaklarını gösteren akış çizelgeleri Canlandırmaya hazırlık aşamaları Doğum öncesi riskli durumlar ve yapılacak hazırlıklar Yenidoğan canlandırmasında gereken gereç ve sağlık personeli

Yenidoğan ölümleri Yıllık doğum: 130 milyon Yıllık YD ölümü: 4 milyon Yenidoğan ölüm hızı (‰)

Asfiksinin rolü DSÖ: 2005

Canlandırma gereksinimi İleri canlandırma gereksinimi: %1 NORMAL: %90

Canlandırmanın ABCD’si Airway- Solunum yolunu aç (Pozisyon,aspirasyon) Breathing-Solunumu başlat (Solunumun uyarılması) Circulation-Dolaşımı sağla (Kalp atımı ve renk değerlendirilmesi) Drugs-İlaçlar (Adrenalin, volüm genişleticiler)

%100 %10 %1 ‰2 Canlandırma gereksiniminin değerlendirilmesi Başlangıç basamakları Gerekiyorsa oksijen %10 Pozitif basınçlı ventilasyon Endotrakeal entübasyon %1 Göğüs kompresyonu İlaç ‰2

Doğumda su içinde solunumdan, hava solumaya geçiş sözkonusudur Geçiş süreci Doğumda su içinde solunumdan, hava solumaya geçiş sözkonusudur

Doğum öncesi akciğerler Alveoller sıvı dolu Kan damarları kasılmış

Doğum öncesi dolaşım Duktus arteriozus açık Gaz değişimi plasentadan Pulmoner hipertansiyon

Geçiş sürecinde gerçekleşen olaylar Alveollerin temizlenmesi Plasental dolaşımın durması Akciğer kan akımının artması Fetal dolaşımın sona ermesi

Fetal akciğer sıvısının temizlenmesi

Akciğer kan akımı artması Pulmoner direncin düşmesi Kan damarlarında genişleme

Fetal dolaşımın sona ermesi Kan oksijen düzeyi artışı Pulmoner direncin azalması Duktus arteriozusun daralması

Geçiş süreci sorunları Fetal akciğer sıvısının temizlenememesi - Hipoksi Bradikardi - Sistemik hipotansiyon Akciğer kan akımının artmaması - Yenidoğanın persistan pulmoner hipertansiyonu

Oksijensizliğe bağlı sorunlar Kas tonusunda azalma Solunum durması Bradikardi, kan basıncının düşmesi, siyanoz

Birincil apne Hızlı solunum dönemini izler Taktil uyarana yanıt verir

İkincil apne Düzensiz iç çekme dönemini izler Taktil uyarana yanıt vermez Ventilasyon gereklidir

Birincil ve ikincil apnede dolaşım bulguları

! Kısa süreli taktil uyarana yanıt vermeyen tüm apneler ikincil apne kabul edilmelidir.

Değerlendirme

Canlandırma Akış Çizelgesi

Değerlendirme bloğu Blok A Airway (Solunum yolu) Blok B Breathing (Solunumun başlatılması) Blok C Circulation (Dolaşımın sağlanması) Blok D Drug (İlaçlar)

! Bir sonraki basamağa geçmeden önce her basamak doğru ve etkin biçimde yapılmış olmalıdır

Değerlendirme Girişim Karar

Bebeğin değerlendirilmesi Solunum Kalp atım hızı Renk

Apgar Nicel değerlendirme Solunum, kalp atım hızı, renk, kas tonusu, refleksler 1. ve 5. dakikalarda

Apgar’ın kullanımı Canlandırmaya başlama kararı Canlandırmaya bebeğin yanıtı Uzun süren canlandırmada ya da 5. dakikada 7’nin altında ise 5 dakikada bir bakılır

Canlandırmaya hazırlık Gerekli personel desteği Malzeme hazırlığı

Ekip Her doğumda deneyimli 1 personel Gerekirse destek

Yüksek riskli doğumlar Yalnızca bebekle ilgilenecek en az 2 personel Tam bir canlandırma yapabilecek en az 1 personel

Uygun olmayan durumlar İcapçı personel Bebeğin canlandırma için doğum salonu ve ameliyathane dışına nakli

! Her doğumda görevi yalnızca bebekle ilgilenmek olan deneyimli bir personel bulunmalıdır.

Malzeme Tam olmalı Çalışır durumda olmalı Kullanıma hazır olmalı

Değerlendirme

Enfeksiyondan korunma Doğumda kan ve vücut sıvıları risk oluşturur Anne ve bebek için gereken önlemler alınmalıdır Sağlık personeli kendine yönelik önlemleri almalıdır

Anahtar noktalar

Canlandırmanın Başlangıç Basamakları 2. Ders Canlandırmanın Başlangıç Basamakları

Dersin içeriği Yenidoğanın, canlandırma gereksinimini saptama yöntemi Canlandırmanın başlangıç basamakları Başlangıç basamakları uygulanmış bebeği değerlendirme Uygun taktil uyaranlar, zararlı taktil uyaranlar Serbest akış oksijen verilme endikasyonları

Bebeğin durumunun saptanması Canlandırma gereksinimi olasılığı var mı? Olağan bakım Başlangıç basamakları ve değerlendirme

Dört soru Bebek terminde mi? Amniyon sıvısı temiz mi? Bebek ağlıyor mu ya da solunumu var mı? Kas tonusu iyi mi?

Tüm yanıtlar “evet”

Olağan bakım Bebek annesinin göğsüne yatırılarak uygulanabilir Başlangıç basamakları basitleştirilerek uygulanır

En az 1 yanıt “hayır”

Başlangıç basamakları Bebeğin ısıtılması Pozisyon verilmesi Solunum yolunun açılması Kurulanması Solunumun uyarılması

Bebeğin ısıtılması Radyant ısıtıcı (önceden ısıtılmış)

Banyo Doğumda bebekler yıkanmamalıdır Sıcak suyla yıkanıp sıcak havluyla kurulansalar bile ısı kaybederler

Isı kaybeden bebekler Metabolik hızları artar Glukoz tüketirler Oksijen gereksinimleri artar

Solunum yolunun açılması Pozisyon Aspirasyon

Pozisyon Sırtüstü Koklama pozisyonu

Yanlış pozisyonlar

Omuz desteği

Aspirasyon malzemesi Burun ve ağzın bezle silinmesi Puar Aspiratör

Bez ile silme Sekresyonu fazla olmayan, ağlayan, solunumu iyi bebek Steril malzeme kullanılmalı

Aspiratör En yüksek basınç 100 mmHg olmalı Kateter steril olmalı Diğer parçaların sterilliğine/temizliğine dikkat edilmeli Şiddetli ve derin aspirasyon yapılmamalı (travma-vagal uyarım)

Aspirasyon işlemi Önce ağız, sonra burun

Kurulama işlemi Isı kaybını önler Solunumu uyarır

Kurulamada dikkat edilecekler Solunumu uyarmak için 30 saniyenin sonuna kadar uygulanabilir Başı kurulamaya özen gösterilmelidir Kurulama sonrası ıslak havlu uzaklaştırılır

Başlangıç basamakları: 30 saniye Süre Başlangıç basamakları: 30 saniye

Değerlendirme

Bebeğin değerlendirilmesi

Değerlendirme Solunum Var-yok Kalp atım hızı atım/dakika Renk Siyanoz

Solunum Solunum var mı yok mu bakılır Solunumun diğer parametrelerine bakılmaz

! İç çekme ağır bir sorunu göstermektedir ve hiç solunum olmaması (apne) gibi değerlendirilmelidir.

Kalp atım hızı 6 saniye süreyle sayılır Atım/dakika olarak belirlenir Yöntem Umbilikal kordon: Hızlı ve kolay Kalp tepe atımı: Daha güvenilir

Renk Santral siyanoz Periferik siyanoz Gövde ve mukozalarda: Oksijen eksikliği Periferik siyanoz El-ayaklarda: Genellikle üşümeye bağlı

Gözlemleyici bakım

Pozitif basınçlı ventilasyon Solunum yok (apne) Kalp atım hızı 100 atım/dk altında Dirençli siyanoz

! Yenidoğanın canlandırmasında en etkili ve önemli işlem, ventilasyondur.

Yoğun bakım

Taktil Uyaran Bebek apnedeyse Kısa süreli (en fazla iki kez)

Uygun uyaranlar Ayak tabanına şaplak ya da fiske Bebeğin sırtının sıvazlanması

En fazla 2 kere! 2 kez taktil uyarana yanıt yoksa: Ventilasyon

Zararlı taktil uyaranlar Zararlı hareketler Olası sonuçları Sırta vurma Zedelenme Göğüs kafesini sıkıştırma Kırıklar, pnömotoraks, solunum sıkıntısı, ölüm Bacakları karına doğru itme Karaciğer ya da dalak rüptürü Anal sfinkter dilatasyonu Anal sfinkter rüptürü Sıcak ya da soğuk kompres ya da banyo Hipertermi, hipotermi, yanıklar Vücuda alkol dökme Soğuk stresi Sarsma Beyin hasarı

yaralanmalara yol açabilir. ! Aşırı sert uyaranlar işe yaramaz ve ciddi yaralanmalara yol açabilir. BEBEĞİ ASLA SARSMAYIN!

Santral siyanoz Dudaklar, dil ve gövdenin merkezindeki siyanoz Serbest akış oksijen verilmeli

Serbest akış oksijen Santral siyanoz varsa verilir Akış hızı 5 L/dakikaya ayarlanır Maske, T parça, oksijen hortumu kullanılabilir

Maske ile serbest akış oksijen Maske yüze ne kadar yakınsa, konsantrasyon o kadar yüksektir

El ile serbest akış oksijen El, maske gibi kullanılır

Oksijen verme işlemi Bebek pembeleşince azaltılarak kesilir Siyanoz düzelmezse pozitif basınçlı ventilasyon

Değerlendirme

Mekonyumlu bebek Amniyon sıvısında mekonyum Bebeğin mekonyumla boyalı olması

Mekonyumlu bebeğe yaklaşım Bebeğin durumu Bebek canlı aktif: Başlangıç basamakları Bebek deprese: Ağız ve trakea aspirasyonu

Canlı aktif bebek Spontan solunumu var Kas tonusu iyi Kalp atım hızı 100 atım/dakika üzerinde

Anahtar noktalar

3. Ders Ventilasyon

Dersin içeriği Ventilasyon endikasyonları ve gereçleri Kendi şişen balonun çalışma ilkesi Ventilasyon uygulamasında oksijen kullanımı Maskenin yüze doğru olarak yerleştirilmesi Pozitif basınçlı ventilasyon gereçlerinin kontrolü ve sorunların giderilmesi Ventilasyonun etkin uygulanması Ventilasyon uygulamasında olası başarısızlığın nedenleri ve çözümü Ventilasyon sonlandırma endikasyonları Orogastrik sonda endikasyonu ve uygulaması

! Yenidoğan canlandırmasında en önemli ve etkin girişim bebeğin akciğerlerini ventile etmektir.

Ventilasyon endikasyonları Apne ya da iç çekme tarzında solunum Kalp hızının 100 atım/dakika altında olması İnatçı siyanoz

Ventilasyon gereçleri Anestezi balonu T parça canlandırıcı Kendi şişen balon

Anestezi balonu Basınçlı gaz kaynağı ile çalışır Maske yüze tam oturmalıdır PEEP/CPAP uygulanabilir

T parça canlandırıcı Basınçlı gaz kaynağı ile çalışır Verilen basınçlar ayarlanabilir PEEP/CPAP uygulanabilir

Kendi şişen balon

Kendi şişen balonun avantajları Basınçlı gaz kaynağına gereksinimi yoktur Basınç boşaltma kapağı aşırı basınçları önler

Kendi şişen balonun dezavantajları Maske yüze tam oturmasa bile şişer Yüksek oksijen konsantrasyonları sağlamak için rezervuar gerekir Serbest akış oksijen verilemez PEEP/CPAP uygulanamaz

Ventilasyonda oksijen konsantrasyonu NRP %100 konsantrasyon önermektedir Kurum protokolüne göre %21-100 arasındaki değerler kullanılabilir Oda havasıyla başlanmış canlandırmada doğumdan 90 saniye sonra düzelme olmazsa oksijen eklenmelidir

Oksijen konsantrasyonu + + %21 %40 %90-100

Oksijen rezervuarı Bebeğe %90-100 O2 verebilmek için kullanılır Balonun hava girişine bağlanır

Oksijen rezervuarı türleri Kapalı oksijen rezervuarı Açık uçlu oksijen rezervuarı

Güvenlik önlemleri Basınç boşaltma kapağı Basınç ölçer

! Kurumda kullanılan gereçler çok iyi tanınmalıdır. Hazırlanmaları ve sınanmaları öğrenilmelidir.

Balonun hazırlanması Parçaları birleştirin Oksijeni ve oksijen rezervuarını bağlayın Oksijen akış hızını 5 L/dakikaya ayarlayın

Balonun sınanması Avuç içinde basınç hissediliyor mu? Basınç boşaltma kapağı çalıştırılabiliyor mu? Basınç göstergesi (varsa) doğru çalışıyor mu? Balon sıkılıp bırakıldığında hemen şişiyor mu?

Olası sorunlar Balonda çatlak ya da yırtık Basınç ölçer bağlantı yerinin açık kalması Basınç boşaltma kapağının olmaması ya da sıkışması Hasta çıkışının iyi kapatılamaması

Değerlendirme

Maskeler Yastıklı-yastıksız Yuvarlak-anatomik biçimli

Yastıklı maskeler Daha kolay oturur Bebeğin yüzüne daha az basınçla uygulanabilir Yanlış yerleştirildiğinde gözlerde hasar oluşturma riski düşüktür

Maskenin boyutları

! Değişik boyutlarda maskeler hazır bulunmalıdır. Term bebeğe uygun boyutta maske ile preterm bebeğin ventilasyonu olanaksızdır.

Ventilasyon gereçlerinin özellikleri Balonlar Değişik konsantrasyonlarda oksijen verilebilmeli Hacim 200-750 mL arasında olmalı Güvenlik önlemleri bulunmalı Maske Uygun boyutlarda olmalı Uygun biçim ve yapıda olmalı

Ventilasyona hazırlık Uygun boyutta maskeyi seçin Solunum yolunu temizleyin Bebeğin başının pozisyonunu kontrol edin Kendi yerinizi alın

Maskenin yüze yerleştirilmesi Önce çene üzerine yerleştirilir Sonra uygun biçimde yüze yerleştirilir

Maskenin tutulması Başparmak ve işaret ve/veya orta parmak maskeyi “C” biçiminde tutar Yüzük ve küçük parmaklar çeneyi öne doğru kaldırır

Yapılmaması gerekenler Maske yüze aşırı güçle bastırılmamalı (bebeğin yüzü zedelenebilir) El ya da parmaklar, trakea ve gözlere bası yapmamalı (vagal yanıt oluşabilir)

Ventilasyon işlemi Uygun hacimle Uygun basınçta Uygun hızda

Ventilasyon hacmi Bebek derin nefes alıyor gibiyse, hacim azaltılmalıdır

Ventilasyon basınçları 30 cmH2O üzerinde basınç ender olarak gerekir Kalp atım hızı, renk ve kas tonusu düzelmiyorsa daha yüksek basınçlar denenebilir

Basıncı etkileyen etkenler Balonun ne kadar güçlü sıkıldığı Maske ile yüz arasındaki kaçaklar Basınç boşaltma kapağının ayarlandığı basınç

Ventilasyon hızı Hedeflenen hız: 40 - 60 soluk/dakika Sık – iki – üç – sık – iki – üç ...

Düzelme belirtileri Artan kalp atım hızı Düzelen renk Başlayan spontan solunum Düzelen kas tonusu

! Maskenin yüze oturmasının ve akciğerlerin yeterli ventilasyonunun en iyi göstergesi kalp atım hızı, renk ve kas tonusundaki düzelmedir

Kalp hızı kararları 60/dk altında 60-100/dk arasında 100/dk ve üzerinde Kompresyon Ventilasyon Spontan solunum varsa, ventilasyonu durdur

Düzelme olmuyorsa Göğüs hareketlerine bakın Stetoskop ile solunum seslerini dinleyin Oksijeni kontrol edin

Etkisiz ventilasyon Kalp atımı, renk, kas tonusu düzelmiyor ve bebeğin göğsü hareket etmiyorsa; Maske yüze tam oturmamıştır Solunum yolu tıkalıdır Basınç yetersizdir

Maskenin yüze tam oturmaması En sık nedendir Genellikle burun kemerinden kaçak olur Maske yeniden yerleştirilmeli, çene biraz öne doğru kaldırılmalıdır Maske yüze bastırılmamalıdır

Solunum yolununun tıkalı olması Bebeğe yeniden pozisyon verilir Ağız, burundaki sekresyonlar aspire edilir Bebeğin ağzı hafif açık ventilasyon yapılır

Yetersiz basınç Basınç arttırılır Basınç ölçer varsa etkili basınç saptanır Basınç boşaltma kapağı gerekirse kapatılır

Yetersiz genişleme durumunda 1. Maskeyi yüze tekrar oturtun. 2. Başa yeniden pozisyon verin. 3. Sekresyonlar bakımından kontrol edin- eğer varsa aspire edin. 4. Bebeği ağzı hafif açıkken ventile edin. 5. Göğüs rahat bir biçimde hareket etmeye başlayana dek basıncı arttırın.

! Tüm bu girişimlere karşın fizyolojik düzelme ve yeterli göğüs hareketi yine de sağlanamamışsa, endotrakeal entübasyon ve endotrakeal tüp ile ventilasyon gerekir.

Değerlendirme

Orogastrik sonda Maske ile ventilasyon sırasında mideye hava girişi olur

Orogastrik sonda uygulama nedenleri Midenin distansiyonunu engellemek Regürjitasyon ve izleyerek aspirasyonu engellemek

Sondanın ölçümü

İşlem Ağızdan takılır Mide aspire edilir Ucu açık bırakılır Yanağa tespit edilir

! Hemen tüm başarılı yenidoğan canlandırmalarında başarının anahtarı, etkili ventilasyondur.

Anahtar noktalar

4. Ders Göğüs Kompresyonu

Dersin içeriği Göğüs kompresyonuna başlama endikasyonu Göğüs kompresyonu uygulamasında ekip çalışması Göğüs kompresyonu teknikleri Başparmak tekniği ve ikiparmak tekniğinin avantaj ve dezavantajları Pozitif basınçlı ventilasyon ve göğüs kompresyonunun eşgüdümlü olarak uygulanabilmesi Göğüs kompresyonunu sonlandırma endikasyonu

Akış çizelgesi

! 30 saniye etkin pozitif basınçlı ventilasyona karşın kalp hızı 60 atım/dakika altında kalırsa; göğüs kompresyonuna başlanmalıdır.

Hipoksi Bradikardi Oksijenlenmenin azalması Organ hasarı

! Kompresyon kararı verildiğinde yapılacak entübasyon, etkin ventilasyon yapılmasını ve kompresyon-ventilasyon eşgüdümünü sağlar.

Göğüs kompresyonu Kalbin sternumla omurga arasında sıkıştırılması

Göğüs kompresyonuna her zaman ventilasyon eşlik etmelidir ! Göğüs kompresyonuna her zaman ventilasyon eşlik etmelidir

Kompresyon Teknikleri Baş parmak tekniği İki parmak tekniği

Ortak özellikler Bebeğin pozisyonu Kompresyonun özellikleri Boyun hafif ekstansiyonda Sırta sert destek Kompresyonun özellikleri Aynı yere Aynı derinlikte Aynı hızda

Kompresyon bölgesi x Sternum Meme başı çizgisi Kompresyon bölgesi Ksifoid

Başparmak tekniği

İki parmak tekniği

Yanlış Doğru

Başparmak tekniğinin avantajları Daha az yorucu Kompresyon derinliği kontrolü daha kolay Daha etkin

Başparmak tekniğinin dezavantajları Bebek büyükse ya da eller küçükse zor uygulanır Göbek kordonunu kullanmak güçleşir

İki parmak tekniğinin avantajları Büyük bebek ya da küçük ellerde daha uygun Göbekten girişim yapmak daha kolay

İki parmak tekniğinin dezavantajları Baş parmak tekniğine göre daha yorucudur Tırnaklar…

Değerlendirme

Doğru: Parmaklar göğüste Yanlış: Parmaklar göğüsten ayrılmış

Parmaklar göğüsten ayrılırsa Kompresyon alanının yeniden bulunması için zaman yitirilir Kompresyon derinliği üzerindeki kontrol yitirilir Yanlış alana bası uygulanıp göğüs kafesi ya da altındaki organlara hasar verilebilir.

3 kompresyon 1 ventilasyon 90 kompresyon 30 ventilasyon İşlem hızı 2 saniyede 3 kompresyon 1 ventilasyon 1 dakikada 90 kompresyon 30 ventilasyon

Ekip çalışması Başparmak tekniğinde ayak ucunda İki parmak tekniğinde yan tarafta Ventilasyonu yapan her zaman baş ucunda

Grup çalışması

İşlemlerin sonlandırılması KAH 60 atım/dakika ve üzerinde ise: Göğüs kompresyonu sonlandırılır KAH 100 atım/dakika üzerinde ve spontan solunum da var ise: Pozitif basınçlı ventilasyon sonlandırılır

Değerlendirme

Ek işlemler Orogastrik sonda Endotrakeal entübasyon (isteğe bağlı)

Bebeğin durumu düzelmiyorsa Göğüs hareketleri yeterli mi? Oksijen veriliyor mu? Bası derinliği uygun mu? Kompresyon-ventilasyon eşgüdümlü mü?

! 30 saniye süreyle ventilasyon ve eşlik eden kompresyon sonucunda. Kalp hızı 60 atım/dakika altında kalıyorsa umblikal yolla adrenalin verilmelidir.

Anahtar noktalar

Endotrakeal Entübasyon 5. Ders Endotrakeal Entübasyon

Dersin içeriği Endotrakeal entübasyon endikasyonları Entübasyon için gereken malzemeler Tüpün doğru yerleştirilmesi için, gerekli anatomik yapılar Tüpün yerleştirilmesi Entübasyon sonrası sorunların saptanıp çözülmesi Endotrakeal entübasyon işleminde yaşanabilecek komplikasyonlar Entübasyon öncesi, sırası ve sonrası yardımcı/yardımcıların rolü Mekonyumlu bebeğe yaklaşım

Entübasyon endikasyonları Mekonyumlu deprese bebek Göğüs kompresyonu Etkisiz PBV (Yetersiz yanıt, yetersiz göğüs hareketi) Uzun sürecek PBV Adrenalin verme gereksinimi

Entübasyon alternatifi Laringeal maske

Entübasyon malzemesi

Entübasyon tüpleri Vokal kord işareti cm işareti

Vokal kord işareti

Endotrakeal tüp hazırlığı Uygun boyutta tüp seçimi Tüpün kısaltılması Stile yerleştirilmesi

Endotrakeal tüp çapları (mm)(iç çap) Ağırlık (g) Gestasyonel yaş (hafta) 2.5 1000 g altı 28 hafta altı 3.0 1000-2000 28-34 3.5 2000-3000 34-38 3.5-4.0 3000 g üstü 38 hafta üstü

Tüpün 13-15 cm’ye kısaltılması

Stile (isteğe bağlı) Önceki kullanımlardan kalan eğrilikler düzeltilmeli Stile tüpün ucundan çıkmamalı Arka uç tespit edilmeli

Laringoskopun hazırlanması Bıçağın seçimi ve laringoskopun hazırlanması Preterm bebekler için 0 numara Term bebekler için 1 numara Işığın kontrol edilmesi

Diğer malzemeler Aspirasyon malzemesi Pozitif basınç gereçleri Oksijen malzemesi Stetoskop Tespit malzemesi

Aspirasyon malzemesi hazırlığı Basınç 100 mm/Hg’ye ayarlanır Geniş bir kateter (10 Fr) takılır ET tüp aspirasyonu için kateter (5-8 Fr) hazırlanır

Değerlendirme

Anatomi

Sagital kesit

Glottis

Bebeğin pozisyonu

Yanlış pozisyonlar

Laringoskopun tutulması Her zaman sol el ile!

Süre 20 saniye

İşlem – 1. adım Bebeğin başı sağ el ile sabitlenir.

İşlem – 2. adım Bıçak dilin sağ tarafından, ucu vallekulaya gelene kadar ilerletilir.

İşlem – 3. adım Bıçak hafifçe kaldırılır.

Bıçağın kaldırılması

İşlem – 4. adım Nirengi noktaları aranır

Bıçağın yanlış yerleştirilmesi Çok geride Çok ileride Yana kaymış

Çok geride Laringoskop yeterince ilerletilmemiş Bıçağı çevreleyen dil görülüyor Bıçak biraz ilerletilir

Çok ileride Laringoskop çok fazla ilerletilmiş Özefagus duvarı görülüyor Epiglot ve glottis görülene dek bıçak geri çekilir

Yana kaymış Laringoskop yana yerleştirilmiş Bıçağın yanında glottisin parçası Bıçak orta hatta getirilir. İlerletilir ya da geri çekilir

Krikoide bası

Gerektikçe aspirasyon

İşlem – 5. adım Tüp yerleştirilir

Tüpün yerleştirilmesi Sağ elde, görüntüyü engellemeyecek biçimde tutulur Kordlar kapalı ise beklenir Vokal kord işaretine dikkat

Tüpün tutulması Tüpün çıkmasını engelleyecek kadar sıkı Stilenin çıkmasına izin verecek kadar gevşek

Değerlendirme

Entübasyon mekonyum aspirasyonu için ise Laringoskop eşliğinde ağız ve posterior farinks apirasyonu 12-14 Fr kateter Endotrakeal tüple trakeal aspirasyon

Mekonyumun aspirasyonu Tüp, aspiratöre bağlı bir mekonyum aspiratörüne bağlanır Aspire edilerek geri çekilir

Mekonyumun temizlenmesi Aspirasyon en çok 3-5 saniye uygulanır Mekonyum gelmezse aspirasyon durdurulur KAH 100 atım/dakika altında değil ise aspirasyon yinelenebilir

Entübasyon ventilasyon için ise Canlandırma gerecine bağlanır Doğrulanır %100 oksijen ile ventilasyona başlanır

! Tüpün trakeada olduğunu doğrulamak çok önemlidir. Yanlış yerleştirilmiş bir tüp, hiç yerleştirilmemiş bir tüpten çok daha kötüdür.

Tüp yerleşiminin doğrulanması Kalp atım hızı ve renkte düzelme olması Eşit solunum sesleri, simetrik göğüs hareketleri olması Midede hava girişi duyulmaması, batında distansiyon olmaması Tüpte buğu olması Verilen solukta karbondioksit saptanması

CO2 saptayıcı Kolorimetrik gereçler Kapnograflar Endotrakeal tüpe bağlanır CO2 varlığında renk değiştirir Kapnograflar Özel bir elektrodla çalışır CO2 düzeyi %2-3 üzerinde olmalıdır

! Kalp debisi çok düşük ise, CO2 saptayıcılar tarafından saptanmaya yetmeyecek miktarda CO2 çıkar.

Tüp özefagusta ise Bebeğin rengi ve kalp atım hızında düzelme olmaz Solunum sesleri duyulmaz Midede hava girişi duyulur ve batında distansiyon olur Tüpte buğu oluşmaz Göğüs hareketleri yetersizdir CO2 saptayıcı CO2 göstermez

Ana bronşlardan birinde Bebeğin rengi ve kalp atım hızında düzelme olmaz Solunum sesleri tek taraflıdır

Tüp trakeada değil ise Ana bronşlardan birinde ise Özefagusta ise Akciğerler dinlenirken tüp biraz geri çekilir Özefagusta ise Tüp çıkarılır, ventile edilir, yeniden entübe edilir Yeniden doğrulama yapılır

Yerleşim doğrulandıktan sonra Dudak hizasında cm işareti okunur Flasterle tespit edilir Önceden yapılmamışsa kısaltılır

Yerleştirme derinliği Dudak hizasında cm işareti = ağırlık (kg) + 6 Ağırlık (kg) Yerleştirilme derinliği (dudak hizasından cm olarak) 1* 7 2 8 3 9 4 10 * Ağırlığı 750 g altında olan bebekler için 6 cm yeterlidir

Kesin doğrulama Doğru Yanlış

Komplikasyonlar Oksijenlenmeye ilişkin Travmatik Diğer Hipoksi, bradikardi, apne Travmatik Pnömotoraks, çevre dokularda hasar, trakea-özefagus perforasyonu Diğer Tüpün tıkanması, enfeksiyon

Hipoksiyi azaltmak için Entübasyon öncesi oksijenlendirme Entübasyon sırasında serbest akış oksijen Girişim süresinin 20 saniye ile sınırlanması

Değerlendirme

Yardımcının rolü Trakeaya bas Başı stabilize et Tüpün yerini kontrol et Kalp atımını izle Oksijen ver Balon ver Kateter, vs.vs.vs Aspire et

Entübasyon Öncesi Malzemenin hazırlanması: ET tüp, laringoskop Canlandırma gereci, oksijen malzemesi Aspirasyon malzemesi ET tüpü sabitleyecek malzeme

Entübasyon Sırasında Baş ve gövdenin stabilizasyonu Doğru malzemenin gerektikçe verilmesi Serbest akış oksijen verilmesi, aspirasyon yapılması Krikoide bası Bebeğin izlenmesi, sürenin ayarlanması Ventilasyon

Entübasyon Sonrası Tüp yerleşiminin kontrolü Tüpün kısaltılması Pozitif basınçlı ventilasyon

Anahtar noktalar

6. Ders İlaçlar

Dersin içeriği Yenidoğan canlandırmasında kullanılan ilaçlar Yenidoğan canlandırmasında ilaç endikasyonları İlaç veriliş yolları ve alternatif yollar Umblikal venöz kateter yerleştirme Adrenalin kullanımı Şok belirtileri ve volüm genişletici kullanımı Sodyum bikarbonat ve nalokson endikasyonları ve kullanımı Canlandırmanın durdurulması

! Ventilasyon ve göğüs kompresyonu uygulanmasına karşın kalp hızı 60 atım/dakikanın altında kalırsa, ilk gereken %100 oksijen kullanarak etkin ventilasyon ve kompresyon yapılmasını sağlamaktır.

%100 %10 %1 ‰2 Canlandırma gereksiniminin değerlendirilmesi Başlangıç basamakları Gerekiyorsa oksijen %10 Pozitif basınçlı ventilasyon Endotrakeal entübasyon %1 Göğüs kompresyonu İlaç ‰2

Yenidoğanda ilaç verme yolları Umblikal yol Endotrakeal tüp Kemik içi Periferik venler

Umblikal yol açılması İyot çözeltisiyle temizlenir Kordona, 1-2 cm kalacak biçimde düz bir kesi yapılır Kateterin ucu hemen derinin altına gelecek şekilde umblikal vene yerleştirilir 0.5 ml SF ile kontrol edilir

Endotrakeal tüp En hızlı uygulama yoludur Ancak emilim güvenilir değildir IV yolla verilenden daha yüksek doz verilmelidir

Kemik içi Yenidoğanlarda kullanımına ilişkin veri kısıtlıdır Alternatif olabilir

Periferik ven Dolaşımı bozuk bebekte damar bulmak güçtür Zorunlu kalmadıkça pek önerilmez

Adrenalin endikasyonu 30 saniye etkin pozitif basınçlı ventilasyon + 30 saniye %100 O2 ile ventilasyon + kompresyon Kalp hızı 60 atım/dakika altında

Adrenalin Kalp kasılmalarının gücünü ve hızını arttırır Periferik vazokonstriksiyona yol açar Beyin ve koroner arterlere kan akımını arttırabilir

Adrenalin kullanım zamanı Yeterli ventilasyon sağlanmadan verilmez Adrenalin erken verilir ise Ventilasyon için kullanılacak zaman uygulamaya harcanır Oksijen gereksinimini artırarak miyokard hasarı yapabilir

Adrenalin kullanımı Önerilen konsantrasyon = 1/10 000 Önerilen yol = Damar yolu (endotrakeal yol, damar yolu açılıncaya kadar düşünülmelidir) Önerilen doz = 1/10 000’lik çözeltiden, 0.1 – 0.3 mL/kg (endotrakeal yol kullanılıyorsa 0,3-1 ml/kg düşünülmelidir) Önerilen hazırlık = 1/10 000’lik çözeltiden, 1 mL’lik enjektöre (endotrakeal verilecekse daha büyük enjektör) Önerilen veriliş hızı = Hızlı – olabildiğince

Adrenalinin sulandırılması 1 mg=1 mL (1/1 000) 1mL Adrenalin + 9 mL Distile su= 1/10 000 0,5 mg=1 ml (1/2 000) 1mL Adrenalin + 4 mL Distile su= 1/10 000 0,25 mg=1 mL (1/4 000) 1mL Adrenalin + 1,5 mL Distile su= 1/10 000

Adrenalinin beklenen etkisi 30 saniye sonra KAH 60 atım/dakika üzerine çıkmalıdır

Düzelme olmazsa Ventilasyonun etkinliği kontrol edilir Kompresyonun doğru yapılıp yapılmadığı kontrol edilir Doz her 3 – 5 dakikada bir yinelenebilir Yineleme dozları olanak varsa damar yolundan verilmelidir

Değerlendirme

! Eğer bebek şokta görünüyor ve canlandırmaya yanıt vermiyorsa, volüm genişletici vermek gerekebilir.

Şok bulguları Solukluk Kapiller dolma zamanında uzama Zayıf nabız Düşük ya da “0” kan basıncı

Volüm Genişleticiler %0,9 NaCl (Serum fizyolojik) Ringer laktat O Rh (-) eritrosit süspansiyonu (ağır fetal anemi durumunda)

Volüm Genişletici Önerilen çözelti = Serum fizyolojik Önerilen doz = 10 mL/kg Önerilen yol = Umblikal ven Önerilen veriliş hızı = 5 – 10 dakikada

Metabolik asidoz Dokularda oksijen yokluğunda oluşan laktik asitten kaynaklanır Miyokard kasılmasında azalmaya, pulmoner damarlarda kasılmaya yol açar

Sodyum bikarbonat Canlandırmanın erken döneminde zararlı olabilir Verilmeden önce bebek iyi ventile edilmelidir

Bikarbonat kullanımı Önerilen konsantrasyon = %4.2 (0.5 mEq/mL) Önerilen yol = Yalnızca damar yolu Önerilen doz = 2 mEq/kg/doz Önerilen veriliş hızı = 1 mEq/kg/dakika

! Sodyum bikarbonat çok kostiktir ve canlandırma sırasında ASLA endotrakeal tüpten verilmemelidir.

Narkotik Analjezikler Anneye doğum sancısını azaltmak için verilir Bebeğin solunumunu baskılayabilir Narkotik antagonisti olarak nalokson kullanmak gerekebilir

! Solunumu olmayan bir bebeğe ilk tedavi girişimi olarak narkotik antagonisti vermek doğru değildir. Böyle bir bebeğe ilk önce pozitif basınçlı ventilasyon uygulanmalıdır.

Nalokson endikasyonu Pozitif basınçlı ventilasyonla normal kalp atım hızı ve renk sağlanmış olmasına karşın ağır solunum depresyonu ve Anneye son 4 saat içinde narkotik ajan verilme öyküsü

Nalokson kullanımı Önerilen konsantrasyon = 1 mg/ml Önerilen yol = Endotrakeal yol ya da damar yolu yeğlenir. Kas içi ya da deri altı yollar da kabul edilebilirse de etki süresi gecikecektir. Önerilen doz = 0.1 mg/kg

! Narkotik bağımlısı olduğundan kuşkulanılan ya da metodon kullanan anne bebeklerine nalokson verilmemelidir. Bu, bebeğin ağır nöbetler geçirmesine yol açabilir.

Değerlendirme

Canlandırma işlemleri Değerlendirme ve başlangıç basamakları (30 sn) Pozitif basınçlı ventilasyon (30 sn) Pozitif basınçlı ventilasyon ve göğüs kompresyonu (30 sn) Pozitif basınçlı ventilasyon ve göğüs kompresyonu ve adrenalin (30 sn)

Yanıt yoksa Solunum yolu malformasyonları Pnömotoraks Diafragma hernisi Konjenital kalp hastalığı

Canlandırmanın durdurulması (AAP önerisi) 10 dakika etkin canlandırmaya karşın Kalp atımı yoksa Belirli durumlar söz konusu ise (İleri immatürite, ölümcül konjenital malformasyonlar)

Anahtar noktalar

7. Ders Özel Durumlar

Dersin içeriği Canlandırmayı güçleştiren ve süregiden sorunlara yol açan özel durumlar Canlandırma uygulanan bebeklere, canlandırma sonrası yaklaşım Canlandırma sırasında oluşabilecek diğer komplikasyonlara yaklaşım Doğum/canlandırma sonrası bakım düzeyleri

Canlandırma sonrası düzelmeyen bebekler Ventilasyon yetersiz mi kalıyor? İyi ventilasyona karşın bebek siyanotik ya da bradikardik mi kalıyor? Bebek spontan solunuma başlayamıyor mu?

Ventilasyonun yetersiz kalması Solunum yollarının mekanik tıkanıklığı Koanal atresi, faringeal malformasyonlar, diğer durumlar Bozulmuş akciğer işlevi Pnömotoraks, konjenital plevral effüzyon, konjenital diyafragma hernisi, pulmoner hipoplazi, ileri prematürite, konjenital pnömoni

Koanal atrezi Burun deliklerinin birinin ya da her ikisinin birden tıkalı olmasıdır Bebekler ağlamadıkları sürece ağızdan rahat nefes alamazlar Kuşkulu durumlarda kateterle bakılmalıdır

Koanal atrezide orofaringeal kanül Orofaringeal kanül yerleştirilebilir Ağızdan posterior farinkse uzanan, trakeaya girmeyen endotrakeal tüp kullanılabilir

Pierre-Robin sendromu Çene ileri derecede küçük Doğumda solunum sıkıntısı olabilir Dil geriye düşerek solunum yolunu tıkayabilir

Pierre- Robin sendromunda yapılacaklar Bebek yüzüstü çevrilir Burundan 12 F kateter ya da 2,5 mm endotrakeal tüp arka farinkse yerleştirilir Bu bebeklerin entübe edilmesi güçtür

Mekanik tıkanıklığa yol açan diğer durumlar Konjenital malformasyonlar Laringeal web, kistik higroma, konjenital guatr vb Entübasyon başarılı olmazsa acil trakeostomi gerekebilir

Konjenital diyafragma hernisi Diyafragmanın tam olarak kapanmaması sonucu batın organlarının göğüs boşluğuna geçmesidir Solunum sıkıntısı ve kayık batın bulunur

Sorunlar Tam gelişememiş akciğerler iyi ventile edilemez Maskeyle ventilasyonda bir miktar hava mideye geçerek solunumu güçleştirir Pozitif basınç pnömotoraksa yol açabilir

Diyafragma hernisinde ventilasyon Ventilasyon için endotrakeal tüp kullanılmalıdır Mideye geniş bir kateter (10 F) yerleştirilmelidir

Pnömotoraks Alveollerin yırtılması sonucu plevral boşlukta hava toplanmasıdır Genellikle kendiliğinden rezorbe olur Solunum sıkıntısı varsa plevral boşluktaki hava boşaltılmalıdır

Diğer bozulmuş akciğer işlevi durumları Plevral effüzyon Pulmoner hipoplazi İleri derecede immatürite Konjenital pnömoni

Değerlendirme

İnatçı siyanoz ve bradikardi Konjenital kalp hastalığı olabilir İleri inceleme gerekir

! Canlandırmaya ilişkin sorunların nedeni hemen her zaman yetersiz ventilasyona bağlıdır.

Doğum sonrası Olağan bakım Gözlemleyici bakım Yoğun bakım

Olağan bakım Bebeğin herhangi bir sorunu yoktur Canlandırma gereksinimi yoktur Doğar doğmaz annesinin göğsüne yatırılıp, başlangıç basamakları burada yapılabilir Erken emzirmeyi sağlamak için önemlidir

Olağan bakımda başlangıç basamakları Isıtılır Anne göğsünde ya da radyant ısıtıcı ile Solunum yolu temizlenir Puarla ya da temiz bezle silinerek Kurulanır Rengi değerlendirilir Santral siyanoz varsa oksijen verilir

Gözlemleyici bakım Canlandırma gereksinimi olabilecek bebekler Ara bakım ya da yenidoğan servisinde Durum stabilleşince annenin yanına gönderilir

! Başarıyla canlandırılmış olan bir bebeğin sağlıklı kabul edilmesi ve rutin bir yenidoğan gibi yaklaşılması doğru değildir.

Yoğun bakım Canlandırma gereksinimi olan bebekler Yenidoğan yoğun bakımında

İzlem Yoğun bakım gerekir Isı denetimi, vital bulgu izlemi, komplikasyon yönünden izlem Komplikasyon olasılığı canlandırma süre ve yoğunluğu ile artar

Sık görülen komplikasyonlar Pulmoner hipertansiyon Pnömoni ve akciğer komplikasyonları Metabolik asidoz

Değerlendirme

Doğum sonrası

Anahtar noktalar

8. Ders Preterm Bebek

Dersin içeriği Preterm doğmanın getirdiği risk etmenleri Preterm doğuma hazırlık için gereken ek hazırlıklar Preterm bebeğin vücut sıcaklığını korumak için gereken ek stratejiler Preterm bebekte oksijen kullanımında dikkate alınacak noktalar Ventilasyon desteğinde kullanılan malzemelerin tanınması ve özelliklerinin bilinmesi Beyin hasarının azaltılması için alınacak özel önlemler Preterm bebeğin canlandırması sonrası alınacak özel önlemler

Prematür bebek Solunumsal sorunlar Isıtılma güçlükleri Güç ventilasyon, yetersiz solunum uyarımı, kas güçsüzlüğüne bağlı solunum yetersizliği Isıtılma güçlükleri Aşırı kayıp, yetersiz üretim Enfeksiyon riski Doğum öncesi enfeksiyonlar, yetersiz bağışıklık Dolaşımsal sorunlar Hipovolemiye ve oksijensizliğe duyarlılık, beyin kanaması riski

Gereken ek önlemler Personel Sıcaklığın korunması Oksijen kullanımı

Ek personel Preterm bebeklerin canlandırma gereksinimi olasılığı daha yüksektir Gözlem ve solunum desteği için ek personel gerekebilir Endotrakeal entübasyon gereksinimi olasılığı yüksektir

Sıcaklığın korunması Ortam sıcaklığı arttırılır Radyant ısıtıcı daha erken açılır Bebeğe başlık takılır Bebek servise götürülürken, önceden ısıtılmış taşıma küvözünün kullanılması iyi olur

! Preterm bebekte hipotermi de, hipertermi de engellenmelidir. Hedef aksiller vücut sıcaklığını 36.5º C dolayında tutmaktır.

Oksijen kullanımı Hipoksi düzeltilmelidir Aşırı oksijenlendirmeden kaçınılmalıdır

Doğum sonrası oksijen düzeyi Inutero oksijen satürasyonu: %60 Hava soluyan çocuk ve erişkinde: %95-100 Term bebek: 10. dakikada %90 Preterm bebekler: ?

Hiperoksik reperfüzyon hasarı Hipoksi etkisindeki dokulara aşırı oksijen gelmesiyle olur Pretermler özellikle duyarlıdır Dokuları fetal dönemde düşük oksijenli ortamda yaşamaya alışıktır Oksidan hasarından koruyucu düzenekleri henüz gelişmemiştir

Değerlendirme

Oksijen miktarının ayarlanması Klinik değerlendirme Nabız oksimetresinde okunan değer Kullanılan oksijen konsantrasyonu

Preterm bebek ve oksijen Uzun süre %95 üzerinde satürasyon tehlikeli olabilir Koşullar yetersizse, canlandırma için geçecek kısa süre boyunca %100 oksijen kullanılabilir

Konsantrasyonun ayarlanması Amaç: Satürasyonu kademeli olarak %90 dolayına çıkarmak

Konsantrasyon değişiklikleri Satürasyon artıyor, bebek ventile edilebiliyor, kalp atım hızı artıyor: Konsantrasyonu değiştirmeyin Satürasyon %90 altında ve artmıyor: Konsantrasyonu arttırın Satürasyon %95’in üzerinde: Konsantrasyonu azaltın

Yetersiz ventilasyon Kalp hızı 30 saniyede 100 atım/dakika altında ise Ventilasyon sorunları giderilir %100 oksijen kullanılır

Preterm bebeğin ventilasyonu Preterm akciğerlerin ventilasyonu güçtür Preterm akciğerlerin pozitif basınçtan zarar görme olasılığı yüksektir

Ventilasyon basıncı Başlangıç basıncı: 20 – 25 cmH2O Basıncın arttırılması Kalp atım hızının yükselmemesi Göğüs hareketi olmaması

CPAP yararlı olabilir Solunum spontan, kalp atım hızı 100 atım/dakika üzerinde Zorlu solunum ya da siyanoz ya da düşük oksijen satürasyonu

CPAP uygulaması T parça canlandırıcı Anestezi balonu PEEP kapağı ayarlanır Anestezi balonu Akış kontrol kapağı ayarlanır Kullanılan basınç: 4 – 6 cmH2O

Değerlendirme

Beyin hasarı riski Germinal matriks çok kırılgandır Sarsılma, kan CO2 ve kan basıncında hızlı değişimlerle zedelenebilir Sonuç: İntraventriküler kanama Uzun dönem: Yaşam boyu sürecek sekeller

Önlemler Bebeğe nazik davranılması Bebeğin düz zeminde yatırılması Dikkatli ventilasyon Aşırı şişme basıncı, pnömotoraksın önlenmesi CO2 düzeyinin iyi ayarlanması Damar yolundan sıvıların yavaş verilmesi

Canlandırma sonrası Preterm bebeğin dikkatle izlenmesi gerekmektedir

Anahtar noktalar