Prof. Dr. Alpay Çeliker Acıbadem Üniversitesi Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi Prof. Dr. Alpay Çeliker Acıbadem Üniversitesi

Doğumsal/Pediatrik Kalp Hastalıklarında Kalp Yetmezliği Çocuklarda kalp yetmezliği önemli bir sağlık sorunudur. Sıklığı %2-3 civarındadır. Kardiyak resenkronizasyon tedavisi (KRT) ilaçlarla kontrol altına alınamayan bozuk sol ventrikül fonksiyonlu ve geniş QRS kompleksli hastalarda klinik gidişte olumlu değişikliklere yol açabilir. KRT daha senkron bir kasılma oluşturarak sol ventrikül fonksiyonlarını olumlu olarak etkiler.

Verheugt CL, Uiterwaal CS, Grobbee DE, et al Verheugt CL, Uiterwaal CS, Grobbee DE, et al. Long-term prognosis of congenital heart defects: a systematic review. Int J Cardiol 2008;131:25

Kalp Yetmezliğinde Cihaz Tedavisi Kalp cerrahisinde artan iyileşme ile birlikte hastaların yaşam süreleri uzamıştır Bu nedenle bu tür hastaların prevalansında bir artma olmuştur. İlerleyici kalp yetmezliği bu hastaların izleminde önemli bir sorun oluşturmaktadır. Erişkinlerde KRT tedavisinin umut veren sonuçları bu tedavinin doğumsal/pediatrik kalp hastalıklarında uygulanmasına yol açmıştır.

Tanı ve İzlem Tedavi Hafif semptomlar Ciddi kalp yetmezliği Büyüme & Gelişme EKO & MRI Egzersiz Testi EKG & Holter Tanı ve İzlem Kalp katerizasyonu ± Vazodilatör test Transplant değerlendrimesi Elektrolitler B Natriüretik peptit Hafif semptomlar Ciddi kalp yetmezliği İnotrope İnfüzyonu Diüretikler ACE İnhibitörleri Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi (KRT) İmplante defibrilatör Mekanik Destek Tedavi B Blokörler Kalp transplantasyonu Aldoteron antagonistleri Digoksin

KRT İndikasyonları Optimal tedaviye karşın kontrol altına alınamayan NYHA sınıf III ve IV kalp yetmezliği Sol ventrikül EF <%35 QRS süresi > 120 msn

KRT Etkileri

Sol Dal Bloğu

KARDİYAK RESENKRONİZASYON TEDAVİSİ

SOL DAL BLOĞU

Resenkronizasyon Tedavisi Sistemik sol ventrikül yetmezliği Kardiyomiyopati AV blok Sistemik sağ ventrikül yetmezliği Atrial düzeltme uygulanmış D-TGA L-TGA Tek ventrikül patolojilerinde yetmezlik

Ekokardiyografik Değerlendirme Sol ve sağ ventrikül preejeksiyon intervali İnterventriküler mekanik gecikme Sol ventrikül dolum zamanı Renkli doku Doppler görüntüleme İntraventriküler mekanik gecikme

Atrioventriküler Dissenkroni AV dissenkroni AV ardışık kasılmadaki aşırı gecikmedir. PR intervalinde uzama ve QRS genişlemesi veya ikisinin birlikte olmasndan kaynaklanır. AV dissenkroni pulse- Doppler ekokardiyografi ile değerlendirilir mitral E+mitral A RR intervali Sol ventrikül dolum zamanı:

İnterventriküler Mekanik Gecikme: Aortik ve pulmonik preejekiyon aralıklarının arasındaki fark bulunarak hesaplanır. QRS süresinin başından akımın başladığı yere kadar olan süre ölçülür. Bu ölçüm pulmoner için pulmoner arterden; aortik için sol ventrikül çıkış yolundan yapılmalıdır. >40ms ise interventriküler disenkroni vardır.

Ventriküler Disenkroni M-mode ekokardiyografi ile ölçüm yapılır. Sol ventrikül parasternal kısa aks görüntülemesinde septum ve arka duvarın içeri doğru hareketi sırasında oluşan zaman farklılığı bulunarak hesaplanır. Septal-arka duvar kasılma gecikmesi olarak adlandırılır ≥130ms ise KRT tedavisi için iyi bir ölçüttür.

Doku Doppler/Strain Renk kodlu TDI İki Boyutlu Speckle Tracking TDI-derived radial ve longitudinal strain

Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi Transvenöz Epikardiyal Hibrid

Transvenöz Uygulama

Epikardiyal Uygulama

Hibrid Uygulama

Pediatrik ve KKH Uygulama Sonuçları

KKH: LVOT Obstrüksiyonu: 15; L-TGA: 12; TOF veya benzeri: 11; Resynchronization Therapy in Pediatric and Congenital Heart Disease Patients : An International MultiCenter Study. Anne M. Dubin et al. JACC, 46, 2005 KKH: LVOT Obstrüksiyonu: 15; L-TGA: 12; TOF veya benzeri: 11; AVSD: 10; D-TGA: 12; diğer: 13. Tek ventrikül: 7 hasta Kalıcı Kalp Pili: 27 hastada cerrahi AV blok nedeni ile pace implantasyonu var. Median süre 8.6 yıl , VVI 11 hasta, DDD 14 hasta Konjenital AV Blok: Ortalama 12,5 yaşında 5,3 yıldır PM tedavisi alan 14 hasta var. 10 hastada DDD, 3 hastada VVIR PM var. Hastalığın Tipi N Yaş EF’de Düzelme (%) QRS’de düzelme (msn) KKH 73 12,2 11,9 39,1 Kardiyomiyopati 16 15,8 12,3 31,9 AV Blok 14 12,5 16,1 36,8

Type of CRT System and Adverse Events by Type of Heart DiseaseType of Heart Disease Kalp Hastalığı Tipi Akut Yan Etki (%) Geç Yan Etki(%) Transvenöz Sistem (%) Epikardial/Miks Sistem (%/ ICD Özelliği (%) KKH 13 (18) 8 (11%) 26 (36%) 37/10 (51%/14%) 14 (19%) Kardiyomiyopati 5 (31%) 1 (6%) 12 (75%) 4/0 (25%) 6 (37%) AV Blok 2 (14%) 1 (7%) 7 (50%) 7/0 (50%) 0 (0%) p NS

Characteristics of CRT Responders Versus Non-Responders Responders (n = 78) Non-Responders (n = 11) p Yaş (yıl) 11.9 (0.4–55.4) 14.8 (3.1–18.4) NS Basal EF (%) 24.3 ± 11.0 32.0 ± 14.2 0.04 Basal QRS (ms) 166.5 ± 33.2 172.9 ± 21.3 QRS’de değişim (ms) 36.8 ± 24.7 33.4 ± 18.3 KKH’lı % 71% 73% Morbidite oranı % 29; mortalite oranı ise 5% idi. Komplikasyonların % 23’ü koroner sinüs elektrodları ile ilgili idi. Bu sorun transvenöz sistemlerin % 18’inde görülen tek ve önemli komplikasyon olarak göze çarptı.

GİRİŞİM ? GİRİŞİM VAR GİRİŞİM YOK GİRİŞİM YOK İYİ KLİNİK SEYİR/İYİ KLİNİK CEVAP KÖTÜ KLİNİK SEYİR/İYİ KLİNİK CEVAP İYİ KLİNİK GİDİŞ/KÖTÜ KLİNİK CEVAP KÖTÜ KLİNİK GİDİŞ/KÖTÜ KLİNİK CEVAP GİRİŞİM YOK GİRİŞİM YOK

KRT Tedavisinin Sonuçları Kalp yetmezliği semptomlarında düzelme Efor kapasitesinde artma Hayat kaliteinde düzelme Mortalitede azalma

Özet I KKH hastalarda ileri dönemlerde kalp yetmezliği sıktır. Anatomik yapıdaki farklılıklar nedeniyle EKG kriterinin yerine farklı görüntüleme yöntemleriyle oluşturulan sonuçlara göre hasta seçemek gerekir Erişkinlerde uygulanan kriterler bu hasta gurubunda uygulanamaz Hastalar çok heterojen yapıda olduğu için sonuçları değerlendirmek oldukça güçtür

Özet II Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi KKH ve pediatrik hastalarda kalp yetmezliğinin tedavisinde gelecek vadeden bir tedavi olarak öne çıkmaktadır. Değişik anatomik yapıdaki hastaların seçimi için daha uygun kriterler oluşturulmalıdır. Uygulama hastada hastaya değişen bir şekilde yapılmalıdr.