ÜST SOLUNUM YOLLARI TANISAL VE GİRİŞİMSEL ENDOSKOPİSİ DR. ÖZGÜR ŞEKERCAN OP.DR. SERDAR CEYLAN 31.10.2012

TANIM Endo / Scope Endo içeriye; scope ise görme gösterme demektir. Yani ışık yardımıyla insan vücudunun içini görmekte kullanılan yöntemler Endoskopinin alanına girer.

TARİHÇE 1806 Philip Bozzini mum ışığı ile aydınlatılan cihaz dizayn etmiştir. ( "Lichtleiter" -ışık iletkeni) 1853 Desormeaux geliştirdiği gaz alevi ile aydınlatılan cihaza Cruise ve Andrews ayna ilave etmişlerdir.

TARİHÇE 1867 Desormeaux genitoüriner sistem incelemek için açık bir tüp kullanmıştır.

TARİHÇE Lang Ebert's uretheroscope 1868 Wales endoscope 1868 Bruntons otoscope Bruntons otoskop Wales endoscope

TARİHÇE Maximilian Nitze Edison'un ampulününü modifiye ederek ürolojik prosedürler için kullanmıştır. 1903 yılında Hirschman orta meatus ve maksiller antrum incelemek için 4.0 mm çaplı endoskop kullanmıştır. Ancak 1903-1950 yılları arasında nazal endoskopi açısında kaydadeğer ilerleme izlenmemiştir

TARİHÇE 1945- Karl Storz kendi şirketini kurmuştur. 1950 Von Riccabona ve Nehls, Hopkins tarafından geliştirilen soğuk ısık kaynağı ile iyi çözünürlük, görüntü ve renk sağlayan endoskoplar kullanmıştır.

ENDOSKOPİ Rijid oral ve nazal endoskopi Fleksibl nazofarengoskopi Direkt ve indirekt larengoskopi

NAZAL ENDOSKOPi Üstün görüntü netliği sağlar 2,7-4 mm çapında 0,15,30,45,70 derece ölçülerinde tipleri vardır. Bir çalışmada, rijit nazal endoskopi anterior rinoskopi normal muayene olan hastaların yaklaşık% 40'ında nazal patoloji tespit edildi(Levine HL. The office diagnosis of nasal and sinus disorders using rigid nasal endoscopy. Otolaryngol Head Neck Surg. Apr 1990;102(4):370-3). Açılı teleskoplar direk görüş ile değerlendirilemeyen alanları değerlendirmek için kullanılır.

NAZAL ENDOSKOPİ Ekipmanlar: Işık kaynağı Kablo Endoskoplar(0-30 derece açılı, 2.7/4 mm) Kamera VCR Monitör Aspiratörler Forseps

NAZAL ENDOSKOPİ

NAZAL ENDOSKOPi 4 mm 30 ° endoskop en fazla kullanışlı teleskop olabilir gösterilmiştir Video sistem kullanımı nazal endoskopide giderek daha popüler hale gelmiştir. Video yeteneklerinden ek prosedür çok daha masraflı hale getirse de, sonradan tedaviye yanıtı belirlemek için hasta ile gözden geçirilmiş ve önceki videoları ile mukayese edilebilir. Temel nazal endoskopi için minimum gereklilikler bir endoskop, yüksek kaliteli bir ışık kaynağı ve ışık kablosudur.

NAZAL ENDOSKOPi Nazal endoskopi öncesinde, burun boşlukları genellikle oxymetazoline gibi bir nazal dekonjestan ile püskürtülür. (özellikle konka hipertrofisi olan hastalarda) Yaygın olarak kullanılan topikal anestezik % 4'lük lidokaindir. Anestetik tipik olarak bir sprey püskürtücü ile birlikte direkt olarak ya da bir ya da pamuk üzerinde uygulanır. Uygulamadan önce, hastaların ilaç alerjileri hakkında sorgulanmalıdır. Topikal anestezik, orta konkanın inferolateral yüzeyine, alt konka yüzeyine ve temas edilebilecek diğer alanlara uygulanmalıdır. Hasta muayene sandalyesine dik olarak oturur.

NAZAL ENDOSKOPi Nazal endoskopi üç aşamada gerçekleştirilir: Her geçiş ile, nazal mukozanın(soluk/hiperemik, iltihaplı, hipertrfik,sekresyon) ve nazal kavite yapıların(septal deviasyon , spur, konka bülloza ,aksesuar ostiumunun) görünümü incelenir.

NAZAL ENDOSKOPİ İlk geçişte burun boşluğu zemini boyunca ve nazofarenks içinden geçirilir.( Nazolakrimal kanal, alt konka, alt meatusa, nazofarenks, östaki tüpü orifis ve Rosenmüller fossa)

NAZAL ENDOSKOPİ İkinci geçiş için, endoskop orta ve alt konkalar arasından ilerletilir ve orta mea değerlendirilir.(aksesuar maksiler ostiumu, unsinat, ethmoid bulla) Daha sonra, orta konka medialinden posteriora doğru girilir ve orta ve üst konka arasından sphenoethmoid reses (koananın 1,5 cm üstünde) incelenir.

NAZAL ENDOSKOPİ Üçüncü bir geçiş için 30 ° endoskop gerekmektedir. Olfaktor bölge değerlendirilir.

NAZAL ENDOSKOPi ENDİKASYONLARI: Sinonazal semptomlar (mukopürülan akıntı, yüzde ağrı ve basınç, burun tıkanıklığı ve koku alamama duyusu azalmış) Medikal tedavi ile hastaların yanıtını değerlendirme Sinüzit komplikasyonları Nazal kaviteden kültür alınması FESS sonrası nazal kavite temizliği FESS sonrası rekürrenslerin değerlendirilmesi Nazal kitle ve lezyondan biyopsi Adenoid vejetasyon, östaki tüpü ve nazal obstriksiyon muayenesi BOS rinoresi değerlendirilmesi Epistaksis tedavisi Burunda yabancı cisim muayenesi

NAZAL ENDOSKOPi KONTRENDİKASYONLARI: Kesin bir kontrendikasyon yoktur. Ancak bazı hasta popülasyonları komplikasyon açısından yüksek risk altındadır. Kanama bozukluğu öyküsü Antikoagülanlar alan hastalar, Endişeli bir hasta veya kardiyovasküler hastalığı olan bir hastada, vazovagal atak riski vardır.

NAZAL ENDOSKOPi Komplikasyonları Genel olarak, rijit nazal endoskopi güvenli ve düşük riskli bir işlemdir. Ağrı , irritasyon, epistaksis ve vasovagal tepkiler İlaçlar uygulandığında önce, hastanın alerji kontrol edilmelidir. Kanama riski (kanama bozukluğu ve antikoagülan tedavisi alan) bulunan hastalarda dikkatli olunmalıdır. Mukozal travmaya sekonder burun kanaması meydana gelebilir. Ayrıca, bu hastalardan yapılan biyopsilere bağlı burun kanaması olabilmektedir.

NAZAL ENDOSKOPi Video 1 Video 2 Video 3 Video 4

RİJİD ORAL ENDOSKOPİ 70 ve 90 derece endoskoplar kullanılır. Nonfleksibl rijid endoskopla yapıların büyütülmüş, derinlik hissi sağlayarak görüntülenmesidir. Kapalı devre monitöre bağlanabilir. Video kaydı yapılabilir. Larenks, hipofarenks, dil kökü, tonsil alt kutbu, nazofarenks ve damağın nazal yüzeyi izlenebilir. Ağız boşluğu yerleştirildiğinde konuşmanın dinamik incelenmesi ortadan kaldırır Düz ışık veya stroboskopik ışık kullanılır.

RİJİD ORAL ENDOSKOPİ Endikasyonları: Hipofarenks ve larenksin selim ve malign hastalıklarının tanısı. Hipofarenks ve larenks yabancı cisimlerinin tanı ve tedavisi. Postoperatif hasta takibi

FLEKSİBL NAZOFARENGOSKOPİ Temel enstrümanlar: Işık kaynağı zorunludur kamera * VCR * Monitör* * Zorunlu değildir.

FLEKSİBL NAZOFARENGOSKOPİ Pediatrik rinoskop 2,4-3 mm çapa sahip iken, yetişkin rinoskop 3.4-4,8 mm arasında olabilir. Uzunluğu değişkendir, ama genelde 300 mm'dir Fleksibl rinoskopi güvenli bir şekilde herhangi bir anestezi olmadan gerçekleştirilebilir. Ancak gerektiğinde topikal% 2 lidokain (Xylocaine) yaygın olarak kullanılan bir anesteziktir. Oxymetazoline yaygın dekonjesyon için intranazal uygulanır.

FLEKSİBL NAZOFARENGOSKOPİ Nazal kavite, nazofarenks, yumuşak damağın nazal yüzü, orofarenksin posterior ve lateral duvarları, dil kökü, hipofarenks ve larenks gözlenmesi kolaylaştırır. Skopi sırasında hipofarenks ve larenksin az büyütülmüş görüntülenmesi en önemli dez avantajıdır. Özellikler troidektomi sonrası postop vokal kordların değerlendirilmesi için idealdir. Genelde nazal kaviteden, nadir olarak oral kaviteden uygulanabilir. Alt kısımlarda trakea, bronşları görmek amacıylada yapılabilir.

FLEKSİBL NAZOFARENGOSKOPİ Hastalar tarafından iyi tolere edilir. Kısa sürede uygulanır. Pediatrik hastalarda burun tıkanıklığı bazı konjenital nedenlere sekonder yaşamı tehdit eden solunum sıkıntısı ortaya çıkabilir, bu nedenle, hızlı değerlendirme ve tedavi bu hastalarda çok önemlidir.

FLEKSİBL NAZOFARENGOSKOPİ

FLEKSİBL NAZOFARENGOSKOPİ Endikasyonları Buurn tıkanıklığı olan hastalar Postoperatif hasta takibi Baş boyun kanserinde takip için kullanılır. Velofaringeal fonksiyonu Östaki tüp disfonksiyonu Adenoid vejetasyon Malignite Ses kısıklığı, kulak ağrısı, öksürük, reflü, kanlı balgam…. OSAS da müller manevrası yapılarak kollapsın seviyesi belirlenir.(hastanın muayene sırasında ağzı ve burnu kapatılarak nefes almaya çalışması söylenir. Böylece kollabe bölge tespit edilir)

FLEKSİBL NAZOFARENGOSKOPİ Antifog uygulanır. Hastanın solunda durulur ve sol elle endoskopin ucu nazal vestibül içine yönlendirilir. Burun tabanı boyunca ilerletilir. Septum ve konka ilk olarak değerlendirilir

FLEKSİBL NAZOFARENGOSKOPİ Ön incelemesinin ardından, yavaşça nazofarenks doğru posteriora ilerletilir. Nazofarenks mukozası, östaki tüpü orifis ve Rosenmüller fossa incelenir.

FLEKSİBL NAZOFARENGOSKOPİ Nazofarenks geçilir ve yumuşak damağın nazal yüzü, orofarenksin posterior ve lateral duvarları, dil kökü ve vallekula değerlendirilir. Priform sinüsler, ariepiglotik foldlar, bant, ventrikül, vokal kordlar, anterior ve posterior komüssür, arytenoidler değerlendirilir.

FLEKSİBL NAZOFARENGOSKOPİ KOMPLİKASYONLARI: Rahatsızlık Burun kanaması Topikal anestezi veya burun spreyi alerjik reaksiyon / hipersensitivite Laringospazm Vazovagal tepki

FLEKSİBL NAZOFARENGOSKOPİ KOMPLİKASYONLAR Burun kanaması mukozal yaralanmalara bağlı olur. Endoskop temizliği tam olarak yapılmaz ise nazal enfeksiyonlar gelişebilir. Faringeal mukoza yırtığı, faringeal perforasyonu, mediastinit Orofaringeal sekresyonların aspirasyonuna bağlı aspirasyon pnömonisi Larengeal mukoza yaralanmalarına bağlı larenjit gelişebilir.

FLEKSİBL NAZOFARENGOSKOPİ LARENGOSPAZM Mekanik olarak larenks yapılarının uyarılmasına bağlı olabilir. Muayene sırasında aritenoid, bant ve kordlara temas edilmemelidir.

FLEKSİBL NAZOFARENGOSKOPİ VAZOVAGAL UYARI: Üst solunum yollarının mekanik stimülasyonu (özellikle nazal pasajın) ile oluşur. Duygusal uyaranlar (korku, endişe) Sempatik reaksiyona neden olur ve kalp hızı, kan basıncı artar. Eğer sempatik reaksiyonlar olmaz ise bradikardi ve senkop oluşur.

FLEKSİBL NAZOFARENGOSKOPİ VAZOVAGAL UYARININ ÖNLENMESİ Hasta rahatlatılır. Akut kardiyak bir bozukluk varsa kan basıncı ve kardiyak ritim monitorize edilir. Nazal pasaj topikal anestezi yapılır.

FLEKSİBL NAZOFARENGOSKOPİ Video 5 Video 6 Video 7 Video 8 Video 9

DİREKT RİJİD LARENGOSKOPİ ve HİPOFARENGOSKOPİ ENDİKASYONLARI: Biyopsi(eksizyonel, insizyonel) Veblerin açılması Vokal kordların strippingi Lezyonların intralarengeal insizyonu veya eksizyonu Kriyocerrahi Transoral aritenoidektomi Adduktor kord paralizi ve suspansiyonu için vokal kordların teflon gelfoam enjeksiyonu Lazer uygulamaları

DİREKT RİJİD LARENGOSKOPİ ve HİPOFARENGOSKOPİ Topikal ve genel anestezi altında yapılabilir. Topikal anestezi pamuk üzerinde % 4 lidokain, %10 kokain veya % 2 tetrakain ile uygulanır. Topikal anestezi hasta yatar pozisyondayken başlanır. Dudaklar oral kavite ve supraglottik bölgede anestezi oluştuktan sonra hasta oturur pozisyona getirilir. Ajanın vokal kordlara uygulanması ilk olarak pamuğun güvenceye almak için dişli larengeal ayna kullanılarak yapılır. Ajan daha sonra larengeal enjektör ile damlalar halinde vokal kordlar arasına uygulanır. Genel anestezi altında kaflı küçük bir endotrakeal tüp kullanılır.

DİREKT RİJİD LARENGOSKOPİ ve HİPOFARENGOSKOPİ İlk basamaklarda baş ekstansiyona getirilir. Baş ve boyun orta hatta olmalıdır.

DİREKT RİJİD LARENGOSKOPİ ve HİPOFARENGOSKOPİ Dişler öncesinde kontrol edilmelidir. Alet kesici dişleri üzerine yerleştirilmemelidir. Premolar bölgede lateral yaklaşım idealdir. Bilinen bir lezyon varsa kontrolateral yaklaşım önerilir. Dişler asla destek noktası olarak kullanılmamalı ve üzerine plastik koruyucu takılmalıdır.

DİREKT RİJİD LARENGOSKOPİ ve HİPOFARENGOSKOPİ Larengoskop entübasyon tüpünün üzerinden ilerletilir ve vokal kordlar gözlendikten sonra larenks suspanse edilir. Herhangibir alet verilirken hemşire aletin ucunu endoskop lümenine yerleştirir.

MİKROSKOPİK ENDOLARENGOSKOPİ Larenksin mikroskop veya rijid teleskop ile büyütülerek gösterilmesidir. Fleksibl skopiler biyopsi amaçlı olarak bronkoskopide faydalı olmalarına rağmen bu yöntem larenks için rutin değildir. Teşhis ve cerrahi için yapılabilir. Endotrakeal tüpü uygulanamadığı durumda nöroleptanaljezi(narkotik analjezikler ile trankilizanların kombinasyonudur), lokal anestezi ile birlikte uygulanır.

DİREKT RİJİD LARENGOSKOPİ ve HİPOFARENGOSKOPİ KOMPLİKASYONLARI: Dişlerin kırılması vaya çıkması Oral mukoza, hipofarenks mukozasında yaralanma. Servikal vertebra yaralanmalası

DİREKT RİJİD LARENGOSKOPİ ve HİPOFARENGOSKOPİ Video 1 Video 2 Video 3 Video 4 Video 5 Video 6 Video 7