GATA Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı TRANSFORAMİNAL ANTERİOR STEROİD ENJEKSİYONU VE EPİDURAL NÖROPLASTİ Yrd. Doç. Dr. Atilla ERGİN

Anatomi 33 Vertebra 7 Cervikal 12 Torakal 5 Lumbal 5 Sakral 4 Koksigeal

İntervertebral foramen Anatomi Vertebral foramen L 2 L 1- 5 Vertebral korpus Pedikül Lamina Spinöz çıkıntı L 3 - 4 Transvers çıkıntı İntervertebral disk İntervertebral foramen İnterlaminal foramen

Tarihçe 1885 ; Torasik epidural (T11/T12) kokain - James Corning 1901 ; Kaudal girişimi tarif etmişler - Sicard ve Cathelin 1921 ; Epidurografi - Sicard ve Forestier 1930 ; Kaudal prokain ve salin - Evans 1939 ; İlk lomber epidural - Dogliotti 1950 ; Hiyaluronidaz – Payne ve Rupp, 1951 1952 ; Epidural steroid - Robechi 1967 ; Hipertonik salin - Hitchcock 1982 ; Kronik ağrı kullanımında yeni kateter - Racz ve arkadaşları 1989 ; İlk epidural nöroplasti uygulaması - Racz ve arkadaşları

Bel ağrılı hastaya yaklaşım-1 ! ! ! Beli ağrıyan hastanın, yüzeyel bir muayeneden sonra kan tetkikleri, direk grafileri ve MR’ı hemen istenir. Hasta ilk olarak ağrı polikliniğine gelmişse, ağrılarının bir iğne yapılarak geçirileceği söylenir ve hemen epidural steroid enjeksiyonu yapılır.

Bel ağrılı hastaya yaklaşım-2 ! ! ! Muayene sırasında hastanın gelmesine bile gerek yoktur. Şikayetleri bilen ve elinde filmleri olan bir hasta yakını yeterlidir. MR raporu dikkatli bir şekilde okunduktan sonra buna göre ne yapılacağına karar verilir. Hastanın güveni sağlanarak fizik tedavi ve beyin cerrahi polikliniklerinin önünden geçmesi önlenir.

Bel ağrılı hastaya yaklaşım-3 ! ! ! Multidisipliner yaklaşım Algoritm Diagnostik ve prognostik blok Hasta sayısını azaltmak için kullanılan tuzaklardır.

Epidural steroid enjeksiyonları Neden ? Ne zaman ?

Anti-inflamatuar etki Ağrı jeneratörü STEROİD Makrofaj,lokosit, trombosit Fosfolipaz A2 Araşidonik asit kaskatı Prostaglandin Lökotrienler Diğer inflamasyon mediatörleri

Neden ? Anti - inflamatuar etki Anti - ödem etki ; Direkt nöral membranın stabilizasyonu Analjezik etki ; Periferal nosiseptör girişinin düzenlenmesi

Lokal anestezik Adale spazmını çözer. * Sensoryal blok sağlar ve olası CRPS için önleyici olabilir. ** * Warr ve arkadaşları, 1972 ** Benzon, 1992

Algoritmalar -1* ( Ne zaman ? ) Semptomları gidermek için hasta yardım istiyor mu? 4 haftadan uzun süre belirgin siyatik bulguları ile kısıtlanmış erişkin; görüntüleme yöntemleri ve fizyolojik kanıtlarla ortaya konmuş spesifik problem. EVET Risk, yarar ve hasta tercihine dayalı konfor seçeneklerini öner. Reçete yaz. Aile hekimi / cerrah, hasta ile test sonuçlarını gözden geçirir ve cerrahi girişim yerine, diğer tedavi yöntemlerini tartışır. Kısa ve uzun dönem sonuçlarını göz önüne al. * M. İ. Yegül, Ağrı Dergisi, 2004

Algoritmalar -2 ( Ne zaman ? ) Anamnez Fizik muayene Lumbosakral grafi Kırmızı bayraklara dikkat AKUT KRONİK Travmatik Herniye nükleus pulpozus Pseudokistik sendrom Stenoz BT / MRI BT / MRI / EMG Spondilolistezis Herpes zoster Cerrahi İstirahat + Medikal tedavi Diyabetik nöropati Malignite Primer Progresyon Peridural steroid + Egzersiz Sekonder

Endikasyonlar Disk dejenerasyonu veya herniasyonu Spinal sinir kökü kompresyonu Spinal sinir kökü inflamasyonu (travmatik) Spinal stenoz

Kontrendikasyonlar Hastanın prosedürün uygulanması için istekli olmaması Lokal anesteziklere, steroidlere veya kontrast ajanlara alerji Enjeksiyon bölgesinde enfeksiyon Koagülopati ( INR > 1,5 veya platelet < 100,000 / mm3) Gebelik ( radyasyonun teratojenik etkisi nedeniyle)

Hasta Aydınlatılmış Onamı Fluroskopik Rehberlik Olmazsa olmazlar ! Hasta Aydınlatılmış Onamı Fluroskopik Rehberlik

Floroskopik rehberlik

Neden anterior epidural ? İnterlaminar yolun tersine, transforaminal yolun kullanılmasının temeli ; enjekte edilen materyalin, direkt hedef sinir üzerine verilmesidir. Bu, medikasyonun şüpheli patoloji alanına maksimum konsantrasyonda ulaşmasını sağlar.

Epidural steroid – Lokal anestetik 52 yıldır uygulanmaktadır. Lomber bölgede uygun aralıktan, kaudalden veya uygun nöroforaminal yaklaşımla enjeksiyon yapılır. 2 ml - 50 ml arası solüsyonlar kullanılmıştır. Metilprednizolon, triamsinolon, hidrokortizon, deksametazon ile lidokain, bupivakain kombinasyonları enjekte edilmiştir.

Anterior Epidural Steroid Dozları 80 mg metilprednisolon asetat * 50 - 75 mg triamsinolon ** * Parkhust, 1971 ** Delanay, 1980

Tereddütler… Epidural steroid injeksiyonu, medikal tedaviden daha etkilidir. * Epidural steroid injeksiyonu ve medikal tedavi arasında anlamlı bir fark yoktur. ** * Dilke, 1973 ** White, 1980

Tavsiyeler-1 İlk uygulama sonrasında cevap alınamazsa epidural steroid uygulaması tekrar edilmemelidir. * * Harley, 1967 * Dilke, 1973 * Swerdlow, 1970

Tavsiyeler-2 Triamsinolon glukokortikoid reseptöre metil prednizolon’dan daha spesifiktir ve minerralokortikoid aktivitesi çok düşüktür. * Triamsinolon, metil prednizolon’un aksine SF ve LA flokule olmaz, etkisi azalmaz. ** * Schimmer BP ve arkadaşları, 1996 ** Lewandowski, 1997

21 gün arayla, en fazla 3 kez yapılması önerilir. * Tavsiyeler-3 21 gün arayla, en fazla 3 kez yapılması önerilir. * * Bogduk ve arkadaşları, 1994

Transforaminal ESİ TEKNİK

Transforaminal ESİ TEKNİK

Yayınların Yetersizliği Örnek miktarının az olması Kabul kriterlerindeki farklılıklar Tanısal test standardının olmaması Kontrol grubunun yokluğu Enjeksiyon tekniklerindeki farklılıklar Takip sürelerinin değişik olması

Değerlendirme Ağrıda Azalma İlaç kullanımında azalma Fonksiyonlarda düzelme Uyku düzeni İşe Dönüş Hastaneye geliş zamanı İstirahat

iyi sonuç veren araştırmalar var. * Yayınlar-1 % 18 ile % 90 arası iyi sonuç veren araştırmalar var. * * Gilly, 1970 * Jurmand, 1972 * D’Hoogue, 1976 * Ito, 1971 * Winnie ve arkadaşları, 1971

12 ayın altında, ağrı yakınması olanlarda daha etkili * Yayınlar-2 12 ayın altında, ağrı yakınması olanlarda daha etkili * * Warr ve arkadaşları, 1977 * Burn ve arkadaşları, 1970

3 ayın altında, etkinin daha artığı ileri sürülmüştür. * Yayınlar-3 3 ayın altında, etkinin daha artığı ileri sürülmüştür. * * Ridley ve arkadaşları, 1988 * Berman ve arkadaşları, 1984 * Green ve arkadaşları, 1980

Transforaminal steroid Trigger point steroid enjeksiyonu Yayınlar-4 Transforaminal steroid Trigger point steroid enjeksiyonu 16 ay sonra ; Vad ve Ark 2002 Transforaminal grupta iyileşme % 84 Kontrol grubunda iyileşme % 48

Epidural metilprednizolon Yayınlar-5 260 hasta Epidural metilprednizolon 80 mg Epidural indometazin 2 mg/kg Epidural indometazin 1 mg/kg Sonuçlar VAS Fiziksel aktivite Emosyonel stres İlaç alımı Tüm gruplarda ; 80 mg Metilprednizolon 2 mg/kg indometazin 1 mg/kg indometazin ~ > * Aldret, 2003

Lokal anestetiğe bağlı Komplikasyonlar İğneye bağlı Enjeksiyon yerinde ağrı Sinir yaralanması Spinal kord yaralanması Epidural hematom Epidural abse Menenjit Osteomiyelit Postural dura hasarına bağlı baş ağrısı Steroide bağlı Sıvı retansiyonu Tansiyon artışı Hiperglisemi Jeneralize eritem, fasiyal flashing Cushing sendromu Steroid miyelopatisi Alerjik reaksiyonlar Hipotalamopitüiter adrenal aksta supresyon Lokal anestetiğe bağlı Motor bloğa bağlı güçsüzlük Hipotansiyon Ritm bozuklukları Epileptik atak Alerjik reaksiyonlar Opak maddeye bağlı Araknoidit Alerjik reaksiyonlar

Servikal Transforaminal ESİ Avustralya 3 Avrupa 1 ABD 11 spinal kord veya beyin sapı infarktüsü Bu vakalar literatürde yayınlanmamıştır çünkü halen adli inceleme altındadırlar veya avukat ve hastalar vaka kayıtlarının tıbbi literatürlerde yer almasına izin vermemektedirler* Prezervatif Maddeler *Interventional Pain Management

PERKÜTAN EPİDURAL NÖROPLASTİ

Algoritma Konservatif tedavi NÖROPLASTİ Peridural steroid Denervasyon Anamnez Fizik muayene Konservatif tedavi NSAID Trigger Point Enjeksiyonu TENS Psikolojik yöntemler Antidepresan BT / MRI Herniye n. pulpozus Araknoidit Dejeneratif eklem hastalığı Faset sendrom Stenoz Fibrozis İnstabilite Peridural steroid Denervasyon NÖROPLASTİ

Kronik bel ağrısı / Radikülopatide patoloji Enflamasyon Ödem Fibrozis Venöz konjesyon Mekanik bası Spinal sinir veya kökte beslenme bozukluğu Santral sensitizasyon

NÖROPLASTİ Epidurografi Antienflamatuar etki ; Depo steroid Antiödem etki ; % 10 salin + depo steroid Aksonal blok ; Lokal anestezik + % 10 salin (Nosiseptif ileti önlenir) Skar içinde sıvı dağılımı ; Hyaluronidaz

Endikasyonlar FBS Disk distrupsiyonu Travmatik vertebra fraktürü Kompresyon fraktürü (metastaz, osteoporotik, patolojik) Çok seviyede dejeneratif artrit Faset sendrom Enfeksiyon, menenjite bağlı epidural skar

Kullanılan malzemeler Anestezi cihazı C-kollu skopi Racz kateter RK iğnesi

Hasta hazırlığı ve pozisyon Epidural nöroplasti Hasta hazırlığı ve pozisyon Pron pozisyon (baş parmaklar içe dönük) Noninvaziv anestetik monitörizasyon (TA, satürasyon, EKG) Girişim alanının steril hazırlığı Damaryolu Sedasyon

Epidural nöroplasti Sakral hiatusun saptanması - I Koksiks ucu palpe edilir. Sakral kornu saptanır. Posterior ilyak çıkıntılar (eşkenar üçgen) Ciltten sakroiliyak ligamana LA enjeksiyonu

Epidural nöroplasti Sakral hiyatusun saptanması - II Floroskopi (Sakrumun lateral görünümü) Sakral hiatus RK iğnesi Kontrast madde

Epidurografi Çam ağacı görüntüsü

Perkütan epidural nöroplasti

Uygulamada kullanılan ilaçlar Opak madde Lokal anestezik Depo steroid Hipertonik serum sale Hyaluronidaz

Epidural nöroplasti Girişim sonrası ilaç uygulaması - II ZAMAN SOLÜSYON VOLÜM Girişim günü Opak madde 10 ml Hyaluronidaz BUP % 0,025 / Triamsinolon 4 mg/ml NaCl % 10 SF 2 ml Girişimden sonra birinci ve ikinci gün BUP % 0,025

Epidural nöroplasti ( Çift kateter tekniği )

Epidural nöroplasti Çift kateter tekniği Transforaminal kateter, anterior epidural alanda nosisepsiyon iletisine ve patolojinin bulunduğu bölgeye yakın olarak yerleşir. Bazı olgularda kateter patolojinin karşı tarafından yerleştirilir.

Bakteriyel kolonizasyonu önlemek için ; Epidural nöroplasti Bakteriyel kolonizasyonu önlemek için ; Hastanede ; Seftriakson (IV) 2 x 1 gr/gün Evde ; Oral sefalosporin (5 gün süre ile)

Lokal anestezik Amid grubu bir LA olan Bupivakain kullanılır. Kardiotoksik etkisine dikkat !.. Kümülatif etkilidir. Ayrıca santral aritmojenik etkiye sahiptir. * Afferent liflerin bloğu Analjezi Efferent liflerin bloğu Paralizi Paraspinal kasların spazmı çözülür. ** Sensorimotor “Ağrı Siklusu” kırılır Ek olarak CRPS oluşumu önlenir. *** * Thomas RD ve arkadaşları, 1986 ** Warr ve ark, 1972 *** Benzon, 1992

Triamsinolon toksisitesi Depo steroid Triamsinolon toksisitesi Kullanılan doz Tedavi süresi Epidural aralıktan absorbe olma hızı Sistemik toksik etki nadirdir. * Yara iyileşmesinde gecikme Peptik ulkus Kas yıkımı İmmün fonksiyonların baskılanması Alerjik reaksiyon çok nadirdir. ** İntratekal uygulanması araknoidite yol açabilir . *** Aseptik menenjit ve epidural abse oluşumunu kolaylaştırabilir . **** * Abram SE ve arkadaşları, 1996 ** Simon DL ve arkadaşları, 1989 *** Nelson DA ve arkadaşları, 1973 **** Dougherty ve arkadaşları, 1978 / Shealy CN, 1966

Hipertonik serum sale Etki mekanizması ; Kronik bel ağrısında kullanımı ile ilgili ilk yayın, 1967 yılında yapılmış. * Etki mekanizması ; C liflerine seçici etkilidir. ** Santral yolaklar, hipertonik saline, periferden daha duyarlı. İntratekal enjeksiyonu ile GABA salınımı veya hücre içi K+ üzerine etki ile spinal kord değişimine yol açar. *** Hipertonik salin (% 10) enjeksiyonunu takiben, 20. dakikada, BOS Na+ konsantrasyonu, ancak 2 katına çıkar. **** * Hitchcock, 1967 ** King JS ve arkadaşları, 1972 *** Lake DA ve arkadaşları, 1980 **** Racz GB ve arkadaşları, 1989

Epidural enjeksiyonu takiben ; Hipertonik serum sale Epidural enjeksiyonu takiben ; Ödem indirgenir ve epidural yapışıklılarda mikrodiseksiyon etkisi oluşur. Lokal anestezik etkisi vardır. * % 10 altındaki konsantrasyonların belirgin etkisi olmamaktadır. ** Epidural uygulanımına ilişkin belirgin komplikasyon bildirilmemiş. İntratekal enjeksiyonu ile, % 10 hastada kardiak, nörolojik, solunumsal komplikasyonlar bildirilmiştir. *** Osmotik etki ile BOS basıncı artar ; hipertansiyon, pulmoner ödem, taşipne, serebral hemoraji oluşabilir. **** * Jewett DL ve arkadaşları, 1971 ** Ventrafridda ve arkadaşları, 1974 *** Lucas JT ve arkadaşları, 1975 **** Ventrafridda ve arkadaşları, 1974

Hyaluronidaz Periferik* ve santral** lokal anestetik uygulamalarında, ilacın yayılmasını sağlayarak, etkisini artırmak için kullanılmıştır. Araknoidit tedavisi amacıyla intratekal uygulanılmıştır. *** Epidural fibroz oluşumunu önler. **** Epidural nöroplasti uygulamasında hiyaluronidazın dekompresif etkisi vardır. ***** Memeli ve insektlerden elde edilen hyaluronidaz, anafilaktik reaksiyona yol açabilir. ****** * Kirby ve arkadaşları, 1949 ** Payne ve arkadaşları, 1950 *** Goure-Devi M ve arkadaşları, 1984 **** Songer MM ve arkadaşları, 1990 ***** Stolker ve ark, 1994 ****** King TP ve arkadaşları, 1996

Erken dönem komplikasyonları Epidural aralıkta kanama İğnede hasar Dura hasarı İğne ve kateterin hatalı yerleşimi Kateter yırtılması Kateterin çıkması İnjeksiyonda şiddetli ağrı Kateterin tıkanması Hipotansiyon Kullanılan ajana ait komplikasyonlar

Erken dönem komplikasyonları

Erken dönem komplikasyonları Kateterin hatalı yerleşimi Damar içi yerleşim Subdural aralığa yerleşim İntratekal yerleşim Paravertebral yerleşim

Erken dönem komplikasyonları Kullanılan ajana bağlı komplikasyonlar Opak madde Baş ağrısı Lokal anestezik İntratekal yerleşim sonucu; total spinal blok Hipertonik salin Mesane ve barsak disfonksiyonu Seksüel disfonksiyon Kardiyak aritmi, pleji, sfinkter kaybı (intratekal) Pulmoner ödem Serebral infarkt Hyaluronidaz Anaflaktik reaksiyon

Geç dönem komplikasyonları Dura hasarı Dermatomal his kaybı (geçici veya kalıcı) Barsak ve mesane disfonksiyonu Seksüel disfonksiyon Başağrısı Giriş yerinde abse Enfeksiyona eğilim Depo steroid Epidural abse Menenjit Araknoidit

Başlangıçta ağrı azalması : İlgili yayınlar OTÖR IOX HYO LİD BUP MET TRİAM HYP SAL NUM Pts SONUÇLAR Racz ve ark 89 X 72 Ağrı sağaltımı :% 72.2 İşe dönüş : % 30.6 Stolker ve ark 94 ? 28 12. ay; Ağrıda % 50 azalma: Arthur ve ark 93 + / - 50 Başlangıçta ağrı azalması : H(+); % 81.6 H(-); % 68 Devulder ve ark 95 34 Ağrı (1. ay) : % 33.3 Ağrı (3. ay) : % 13.3 Ağrı (12. ay): % 0 Özyalçın ve ark 96 90 Ağrı (2. ay) : % 51 Ağrı (4. ay) : % 46 Ağrı (6. ay) : % 44

İlgili yayınlar Ağrı Dergisi (8) 3 : 1996 Komplikasyonlar VAS 5 10 Komplikasyonlar 5,74 Dura hasarı 3 hasta (% 3.2) VAS 2,94 2,93 2,88 Enfeksiyon 1 hasta (% 0.8) 2. ay 4. ay 6. ay Geçici parestezi 9 hasta (% 9.8) Tedavi öncesi Özyalçın ve ark 96

İlgili yayınlar Epidural nörolizi takiben araknoidit bildirilmiştir. * Serum fizyolojik Hipertonik salin Hyaluronidaz Serum fizyolojik Hipertonik salin Hyaluronidaz Hyaluronidaz eklemenin belirgin bir üstünlüğü izlenmemiştir. ** * Aldrete JA ve arkadaşları, 1996 ** Heavner JE ve arkadaşları, 1999

Epidural nöroplastinin geleceği Daha az toksik opak madde Daha az toksik lokal anestezik Ropivakain BUP’dan daha az toksik ve motor blok oluşturur. * Epidural vasküler yapılarda konstrüksiyona yolaçar, sistemik emilim azalır. ** Deposteroid konusunda yenilikler İnhaler olarak kullanılan Budesonide gibi etkin ilaçların uygun formları geliştirilebilir. Triamsinolon propionat ve fosfat formları geliştirilmiştir ve diasetat formundan yavaş emilir ve üstündür. Hipertonik salenin en uygun konsantrasyonu ve volümü ile ilgili daha fazla araştırma gerekir. * Kerkkemp HEM ve arkadaşları, 1991 ** Lida H ve arkadaşları, 1997

Özet Bel ağrılarında özellikle tekrarlanan operasyon uygulamalarından kaçınılmalıdır. * Bir alternatif sağlayan uygulamanın temelini ; Ağrı spazm ağrı kısır döngüsünün kırılması, Epidural hijyeni bozan yapışıklıkların önlenmesi oluşturur. Bazı ciddi riskler taşıyan nöroplasti uygulamaları, dikkatli endikasyonlar ile etkin bir sonuç sağlamaktadır. * Nachemson, 2000

Sonuç Yöntemin etkinliğine yönelik yeterli araştırma bulunmamaktadır. Uygulamaya ilişkin teknolojik ve farmakolojik gelişmeler ile daha uzun süreli, belki de kalıcı sağaltım sağlanabilecektir. Deneyimli ellerde ve donanımlı kliniklerde oldukça güvenle uygulanabilir.

Kolay teslim olmayacağız

Çok çalışacağız

Meraklı olacağız

Kendi sınırlarımızı belirleyeceğiz

Yapamayacağımız işlere girişmeyeceğiz

Asla pes etmeyeceğiz

Ağrısız günler diliyorum !