HS Evre I, Evre II Endometriozis Tedavi edilmelimidir ? Prof. Dr. Hasan Serdaroğlu

HS ETYOPATOGENEZ ?

HS SEMPTOMLAR ?

HS Hafif ve orta derecede endometriozis gerçek bir hastalık mıdır ? Tedaviye ihtiyacı var mı? Bunlar bir çok araştırmacı tarafından merak edilmiştir.

HS ENDOMETRİAL İMPLANTASYON-I l En sık l over l vakaların %60-75 l yaklaşık %50 oranında bilateral l Sık posterior cul de sac peritonu posterior cul de sac peritonu lig. sakrouterina, Lig. rotundum, tubalar lig. sakrouterina, Lig. rotundum, tubalar mezosalpenks,uterus peritonu, mezosalpenks,uterus peritonu, anterior cul de sac peritonu, rektosigmoid anterior cul de sac peritonu, rektosigmoid

HS l Daha nadir cekum, apendiks, mesane, vagina, cekum, apendiks, mesane, vagina, ince barsak, lenf nodları,omentum ince barsak, lenf nodları,omentum l Alışılmadık umblikus, laparatomi ve epizyotomi skarları, umblikus, laparatomi ve epizyotomi skarları, inguinal kanal,vulva, Gartner kanalı, üreter inguinal kanal,vulva, Gartner kanalı, üreter l Nadir spinal kanal, böbrek, meme dokusu, plevra, spinal kanal, böbrek, meme dokusu, plevra, bronşlar,kollar ve eller, uyluk, dalak, kalp, bronşlar,kollar ve eller, uyluk, dalak, kalp, mesane mesane ENDOMETRİAL İMPLANTASYON-II

HS Endometriozis oranları Endometriozis insidensinde değişik oranlar verilmektedir. Reprodüktif dönemdeki kadınlarda yaklaşık % 10 oranında rastlanmaktadır. İnfertil hastalarda yaklaşık % 25 –50 oranında görülürken, fertil kadınlarda bu oran % 1.5 – 6 dır.

HS Endometriozis’in en sık görülen semptomları Semptom Görülme sıklığı % Dismenore Pelvik ağrı İnferilite Disparoni 25 – 40 Menstrüel düzensizlik Siklik dizüri – hematüri Siklik rectal kanama 1

HS Evreleme "Revised American Society for Reproductive Medicine Classification of Endometriosis, 1996 Evre I ve II: erken evre endometriozis Evre III ve IV: ileri evre endometriozis

HS Evre I – Minimal Az veya süperfisiyel implantlar Evre II – Hafif Fazla implantlar veya derin tutulum Evre III – Orta Fazla implantlar, Over tutulumu, adhezyon Evre IV - Ağır Evre lll gibi ancak mültipl implantlar ve derin, sıkı tutulum

HS Endometriozisde Evreleme

HS Ağrı ve Endometriosis Endometriosis semptomlarından biri olan ağrı çoğunlukla hastalığın evresi ile ilişkili değildir. Hafif ve orta derece endometriosisde şiddetli ağrı görülebildiği gibi, ağır endometriosis olgularından bazılarında hiç ağrı görülmeyebilir.

HS

Hafif endometriozis ile infertilite arasındaki ilişkiyi destekleyen birçok hipotez mevcuttur.

HS 2) Normal pelvisi olanlara göre hafif endometriozisi saptanan habeş maymunlarda aylık fekondite oranında azalma saptanmıştır. (3) Açıklanamayan infertilite tanısı konan kadınlara göre hafif endometriozisi olanlarda aylık fekondite oranında azalma saptanmıştır. (1) İnfertil kadınlarda endometriozisin prevalansında artış saptanmıştır.

HS (5) Donör sperm ile IUI vakalarında, normal pelvisi olan kadınlara göre hafif endometriozisi olanlarda aylık fekondite oranı ve kümülatif gebelik oranında azalma saptanmıştır. (6) Hafif endometriozis vakalarında cerrahi ablasyon sonrası aylık fekondite ve kümülatif gebelik oranlarında artış saptanmıştır. (4) IUI sonrası normal pelvisi olan kadınlara göre hafif endometriozisi olanlarda aylık fekondite oranı ve kümülatif gebelik oranında azalma saptanmıştır.

HS Peritoneal fonksiyondaki değişiklikler Endometriozisi olan kadınlarda peritoneal sıvı artışı, makrofaj konsantrasyonunda artış, periton sıvısında prostaglandin, interleukin-1, tümör nekroz faktörü ve proteazlarda artış saptanmıştır. Suginami H, Yano K. An ovum capture inhibitor (OCI) in endometri-osis peritoneal fluid: an OCI-related membrane responsible for fimbrial failure of ovum capture. Fertil Steril. 1988;50: Endometriozisi olan kadınlarda periton sıvısında ovum- fimbria ilişkisini bozan inhibitör faktörün fazla salgılanması sonucu oosit, sperm, embriyo ve tubal fonksiyon üzerine negatif etki yaparak infertiliteye neden olur. Lebovic DI, Mueller MD, Taylor RN. Immunobiology of endometrio-sis. Fertil Steril. 2001;75:1-10

HS Prostoglandinler ve Endometriyozis Hafif orta derecede endometrioziste implantların PGF  2 salgılama kapasiteleri şiddetli endometrioziste olduğundan daha fazladır. Prostaglandinlerin ovulasyon, tuba motilitesi, embriyo implantasyonu ve sperm motilitesi üzerine etkili olduğu gösterilmiştir.

HS Periton sıvısının hacminin ve içerisinde bulundurduğu makrofajların hastalığın özellikle orta şiddetteki formunda önemli ölçüde arttığı gösterilmiştir.

HS Hormonal ve hücre fonksiyon değişiklikleri Endometriozisi olan kadınlarda IgG ve IgA antikorları ve lenfositlerde artış saptanmıştır. Bu değişikliklerin endometrial reseptivite ve embriyo implantasyonu üzerine negatif etkileri söz konusu olabilir. Endometriozisi olan kadınlarda endometrial antijenlere karşı otoantikorların fazla salgılandığı da saptanmıştır. Lebovic DI, Mueller MD, Taylor RN. Immunobiology of endometriozis. Fertil Steril. 2001;75:1-10

HS Endokrin ve ovülatuvar bozukluklar Luteinize rüptüre olmayan follikül sendromu,luteal faz disfonksiyonu, anormal folliküler büyüme ve prematüre ve mültipl LH piki gibi endokrin ve ovülatuvar değişiklikler endometriozisi olan kadınlarda görülebilir. Schenken RS, Asch RH, Williams RF, Hodgen GD. Etiology of infer-tility in monkeys with endometriosis: luteinized unruptured follicles, luteal phase defects, pelvic adhesions and spontaneous abortions. Fertil Steril. 1984;41:

HS İnfertilite Endometriozis İlişkisi -İleri evre endometrioziste pelvik anatomi bozulması ile tubal motilite ve pasaj bozulduğundan dolayı infertilite meydana gelmektedir. -Ancak erken evre endometrioziste fiziyopatogenez net bilinmemekle birlikte salgılanan sitotoksik maddelerin ve immünolojik faktörlerin sonucunda infertilite meydana gelmektedir. Lebovic DI, 2001.

HS Kanıt? Hafif endometriozisi olan 579 kadın alınan bir prospekif kohort analizinde infertilitede cerrahi ablasyonun effektivitesi araştırılmıştır. Adamson GD, Pasta DJ, 1994

HS Vakalar 3 gruba ayrılmıştır. 1-Tedavisiz, 2-Medikal tedavi, 3-Cerrahi ablasyon (laparaskopik ve laparatomik). Gebelik oranları karşılaştırılmıştır.

HS 3 yıl takip sonrası hafif endometriozis vakalarında tedavisiz, laparaskopi ve laparatomi sonrası kümülatif gebelik oranları (%67 +/- 12, %68 +/- 4, ve %74% +/- 8, sırasıyla) medikal tedaviden anlamlı bir şekilde iyi olduğu saptanmıştır(p = 0.003).

HS Bu sonuçları konfirme etmek için randomize çalışmalara ihtiyaç vardır.

HS Randomize kontrollü çalışma Hafif endometriozis vakalarında cerrahi ablasyon etkisi araştırılmıştır. 341 infertil kadın 20 ile 39 yaş arası Marcaux et al, 1997

HS Laparoskopik ablasyonun Evre I and II endometriosisde fertiliteye etkisi. Marcoux ve ark. bu konu için dizayn edilmiş çok merkezli bir çalışmanın sonuçlarını yayınladılar. Bu araştırmada,cerrahi ablasyon uygulanan hastalarda sadece diagnostik laparoskopi yapılan hastalara oranla gebelik oranları daha yüksek ve gebeliklerin daha erken elde edildiği tesbit edilmiştir.. N Engl J Med Jul 24;337(4): Marcoux S, Maheux R, Berube S.

HS Minimal ve mild endometriosisi olan infertil hastalarda laparoskopik ablasyon gebelik oranını arttırmaktadır. Am. J. Obstet Gynecol 1995 Jun; 172 (6) 1937

HS Minimal-Hafif Endometriosis’li İnfertil Kadınlarda Lezyonların Ablasyonu ile Tedavi Yapılmayanların Karşılaştırılması: randomize bir çalışma Gruppo Italiano per lo Studio dell’Endometriosi Parazzini F Hum Reprod 1999 Mayıs, 14(5): Rezeksiyon/Ablasyon grubunda doğum oranı 51’de 10 (%19.6) Tedavi yapılmayanlarda aynı oran 45’te 10 (%22.2) Oranlar arası fark anlamlı değil ! Bu çalışmanın sonuçları ablasyonun fertilite oranlarını arttırdığı tezini desteklemiyor!

HS Ayrıca Kanadalı grup tarafından başka prospektif bir kohort çalışma yürütülmüştür(1998). Amaç, hafif endometriozisi olan kadınların fekondite oranını saptamak ve açıklanamayan infertilitesi olan başka bir grupla karşılaştırmakdır.

HS Hafif endometriozis vakaları (168 vaka) ; açıklanamyan infertilite vakaları (263 vaka) ile karşılaştırılmıştır. Her 2 grup laparaskopi sonrası 36 haftalık süre ile tedavisiz takip edilmiştir. Gebe kalanlar ise gebeliğin 20’inci haftasına kadar takip edilmişler.

HS Hafif endometriozis vakalarında fekondite oranı %18.2 iken, açıklanamayan infertilitesi olanlarda ise bu oran %23.7 saptanmıştır. Endometriozisli vakalarda aylık fekondite oranı 2.52/ 100 iken açıklanamayan infertilite grubunda bu oran 3.48/ 100 kadın P>0.05

HS Evre I/II endometriosiste endometrial implantların laparoskopik ablasyonu canlı doğum oranında küçük ama anlamlı bir artış ile ilişkilidir. Laparoskopik cerrahinin infertilite ile ilişkili Evre I veya II endometrioziste etkinliğini araştıran iki randomize kontrollü çalışma yayınlandı. Her iki çalışmada da “eksizyon veya ablasyon kararı cerrahın tecrübesine bırakılabilir” sonucuna varıldı. Marcoux S Marcoux S, Maheux R, Bérubé S N Engl J Med 1997; 337: Maheux R Bérubé S Parazzini FParazzini F Hum Reprod 1999; 14:1332-4

HS Antoine JM. Contracept Fertil Sex (Paris) Feb;23(2):93-6 Değişik tedavilerin etkinliği 25 çalışmanın meta-analizinde değerlendirildi. Laparoskopi sırasında lezyonların sistematik destürüksiyonun en iyi sonuçları verdiği anlaşıldı.

HS Başka bir çalışmada Collins ve ark’ları, tedavi edilmeyen erken evre endometriozisi olan vakalar, açıklanamayan infertilitesi olan vakalarla karşılaştırıldığında aylık fekondite oranı ve kümülatif gebelik oranı/doğum oranı erken evre endometriozisi olan vakalarda daha az olduğu saptanmıştır, aradaki fark anlamlı değil). Collins et al. 1995

HS Cerrahi Ablasyon Başka bir çalışmada Nowroozi ve ark’ları, erken evre endometriozisi olan 123 vakada Laparoskopik cerrahi ablasyonla anlamlı bir şekilde gebelik oranının daha iyi olduğu saptanmıştır. Nowroozi K. 1987

HS Cerrahi Ablasyon Erken evre endometriozisi olan vakalarda cerrahi ablasyon, diagnostik laparaskopiye göre fertiliteyi düzelttiği saptanmıştır. (Jacobson et al., 2002)

HS Endometriozis ve IUI Bir meta-analizde endometriozisin olması IUI tedavi sonuçları yarı yarıya daha düşük olduğu saptanmıştır. Hughes, 1997 Erken evre endometriozis vakalarında IUI ile aylık fekondite oranı ve kümülatif gebelik oranında düşüş saptanmıştır. Omland et al., 1998; Nuoiua-Huttunen et al., 1999

HS SONUÇ Erken evre endometriosiz bir hastalık mı ?

HS Hafif ve orta derece endometriosisde şiddetli ağrı görülebildiği gibi, ağır endometriosis olgularından bazılarında hiç ağrı görülmeyebilir. Hafif orta derecede endometrioziste implantların PGF  2 salgılama kapasiteleri şiddetli endometrioziste olduğundan daha fazladır.

HS Periton sıvısının hacminin ve içerisinde bulundurduğu makrofajların hastalığın özellikle orta şiddetteki formunda önemli ölçüde arttığı gösterilmiştir. Hafif endometriozis implantlarında Estrojen reseptörleri tesbit edilmiştir. Serum estojen seviyesi ile endometriozis aktivitesi arasında direkt bir korelesyon tesbit edilmiştir.

HS Erken evre endometriozis tedavi edilmeli mi ?

HS