Bilişsel Model Bağlamında PTSD ve KDT Prof. Dr. Mehmet Z. Sungur Marmara Üniversitesi Tıp Fak. Psikiyatri Anabilim Dalı

Tarihçe Amerikan iç savaşı – Asker kaybı 1. Dünya savaşı – Shell Shock (Savaş gücü) 2. Dünya savaşı – Concentration Camp Syndrome (sivilleri de tutması) - Combat Fatique DSM I - Gros stress reaction DSM II – Transient situational disturbance Akut olguları tanımlayan geçici bozukluk Kronikleşme bireyin daha önceki yaşantılarıyla ilgili

DSM III ve DSM IV Posttravmatik Stres Bozukluğu (Stresöre karşı uzamış yanıtı belirleyen travmanın kendisi. Travma hem akut hem de kronik yanıtları belirliyor)

Özetle DSM I ve II akut olguları tanımlıyor DSM III,III R ve IV stresor ile kronikleşme arasında bağ kuruyor

YAYGINLIK ? Olağan dışı travmayla karşılaşan kişi sayısını bilmiyoruz Hepsi tedavi için başvurmuyor Tedavi için başvuranların önemli bir kısmı semptomların çeşitliliği nedeniyle psikiyatri dışı disiplinlere gidiyor Psikiyatriye gitmek isteyenlerin bir kısmı ulaşamıyor Danışan kişilerin bir kısmı ise travmadan söz etmiyor Erişkin populasyondaki prevalans %1-2

DSM IV Tanı kriterleri Travma 1. Ölüm ya da ölüm tehdidi, fizik bütünlüğüne yönelik tehdit veya buna şahit olmak 2. Travma sırasında korku, çaresizlik ya da dehşete düşme var B. Yeniden yaşama (tekrarlama - 1) 1. Olayı sık sık düşünme (istemeden) 2. Sık sık rüyada görme 3. Olay yeniden oluyormuş gibi hissetme 4. Olayı hatırlatan iç ya da dış olaylarla karşılaşınca sıkıntı 5. Olayı hatırlatan iç ya da dış olaylara fizyolojik tepki verme

DSM IV Tanı kriterleri C. Olayı hatırlatan uyaranlardan sürekli kaçınma (3) 1. Travmaya eşlik etmiş düşünce duygu ya da konuşmalardan kaçma 2. Travmayı hatırlatan yerlerden ya da kişilerden uzak durma 3. Travmanın önemli bir yönünü hatırlayamama 4. Önemli etkinliklere ilgi azalması 5. Insanlardan uzaklaşma, yabancılaşma 6. Duygulanımda kısıtlılık 7. Bir geleceği kalmadığı düşüncesi

DSM IV Tanı kriterleri D. Artmış uyarılmışlık belirtileri (2) 1. Uykuya dalmakta ve sürdürmekte güçlük 2. İrritabilite ve öfke patlamaları 3. Konsantrasyonda zorluk 4. Hipervijilans 5. Aşırı irkilme tepkisi E. Belirtilerin 1 aydan uzun sürmesi F. İşlevselliği bozması

Tanı Kriterleri A- Stresör B- Tekrarlama (1) C- Kaçınma ve uyuşma (3) D- Aşırı uyarılmışlık (2) E- 1 ay F- İşlevsellik

Tanım: Stresör Doğal felaket-insan eliyle ‘Post’ nereden başlıyor Olağan dışı Trafik kazası (+) Tanık olma (+) İş veya eş kaybı (-) Eşin şiddet sonucu ölümüne tanık olma (+)

Sorgulama Travmadan söz etmezse ne ad vereceğiz A Belirleyici mi? Anomali mi? (etiyoloji – klasifikasyon) Travmadan söz etmezse ne ad vereceğiz İş-eş kaybı sonucu PTSB’nin tüm belirtileri çıkarsa ne ad vereceğiz (travmanın türü)

Sorgulama... B Yeniden yaşantılama yalnızca PTSD ‘ye özgü mü? “Tekrarlama Zorlantısı” Amaç: Anlaşılamayan yaşantıya anlam kazandırma (yerleşik kognitif şemalara oturtma) Pasif deneyimleri aktif hale getirerek anlama ve başa çıkma becerileri kazandırmak Yalnızca PTSD değil her türlü travmatik yaşantıda görülen bir fenomen

Sorgulama C Horowitz’e göre bu duyarsızlaşma zorlayıcı anı ve düşüncelere bilinçdışı bir savunma------Eğer bu doğru ise travma ile küntleşme arasında bağ kurma ortadan kalkıyor. Ölçeklerin güvenilirliği şüpheli hale geliyor B ve C homeostazisi sağlamaya yönelik “non patolojik” süreçler

Alt tipler Akut, kronik, geç başlangıçlı Uzunlamasına çalışmalarda farklı klinik tablolar-Sivas çalışması (Sungur ve Kaya 2001) Geç başlangıçlı (3. ayda başlayıp 5. ayda bitene ne demeli?)

Alt tipler Sivas olayları Bozukluk Türü 1 ay 6 ay 12 ay 18 ay % sıklık N Bozukluk yok - 50,5 40 Akut Akut (A) Akut Tekrarlayıcı (AT) + +/- -/+ 20,13 11,4 8,9 16 9 7 Kronik Kronik iyileşmiş (K) Kronik tekrarlayıcı (KT) Kronik inatçı (KI) 12,7 1,3 10 1 Gecikmiş Geçikmiş inatçı Yalnızca 6. ay Yalnızca 12. ay Yalnızca 18. ay 16,5 5,0 13 4 Sungur , Kaya 2001 International Journal of Pychiatry in Clinical Practice

Alt tipler – Eşik altı PTSD (EA) Sivas olayları Vaka no. 1 ay 6 ay 12 ay 18 ay Eşik altı kalmasaydı alacağı tanı 4 EA + KI mi GI mi? 17, 26, 64 K mi EA mı? 18 AT mi KI mı? 21 G18 mi KI mi? 39 A mı KI mı? Sungur MZ, Kaya B (2001) International Journal of Pychiatry in Clinical Practice

Etyopatogenez Psikolojik Kuramlar Temel varsayımların çiğnenmesi Bilgi işleme modeli Travma – bağların kopması hipotezi Agresörle özdeşim Kontrol kaybı ve beklenmedik stresin rolü (öğrenilmiş çaresizlik) . Motivasyonel defisit . Çağrışım defisiti . Emosyonel defisit - Öğrenilmiş umutsuzluk

Ayırıcı Tanı TSSB Belirtisi Semptom çakışması (olağan dışı Fobi, depresyon, kısa RP travma) B. (tekrarlama) Tüm travmalar C. (kaçınma) Depresyon, anksiyete D. (aşırı uyarılmış GAD lık) Uyku bozukluğu GAD, depresyon, uyum boz. Bellek ve kons. Kafa travması, depresyon, bozukluğu GAD

Ayırıcı Tanı Temaruz Uyum bozukluğu Depresyon GAD Madde bağımlılığı Kafa travması Şizofreni Kısa reaktif psikoz Mizaç bozuklukları Akut stres bozukluğu Kişilk bozuklukları

Ayırıcı Tanı SONUÇ: TSSB PEK ÇOK BOZUKLUKLA KARIŞABİLİR

Komorbidite Depresyon İlaç madde bağımlılığı GAD Anksiyete bozuklukları Kişilik patolojileri Sizofreni

Komorbidite Gerek PTSD belirtilerinin aynı zamanda başka bozuklukların da belirtileri olması, gerekse PTSD tanısı alan kişilerde ek eksen I ve II bozukluklarının görülmesi yine PTSD tanısının geçerliliğini gündeme getiriyor

Sekonder Travmatizasyondan Korunma Felaket sonrası müdahale ekibi Sosyal destek varlığı ve bu desteğin kolay ulaşılabilir olması, açık ve yalın olması

İyileşme Ölçütü Semptomların tanı ölçütlerini karşılamaması İşlevsellik düzeyi Yaşam kalitesi

Model ETKİLER NEDEN OLUR DEĞİŞİME ENGEL OLUR TRAVMA VEYA SEKELİNİN ÖZELLİKLERİ (Geçmiş deneyimler, inançlar, başa çıkma yöntemleri ve bireyin durumu) TRAVMA SIRASINDAKİ BİLGİ İŞLEME BİÇİMİ TRAVMA ANILARI TRAVMA VE / VEYA SEKELİNİN ALGILANMA BİÇİMİ Tetikleyiciler Kaçınma davranışları, düşünce bastırma, emosyonel olmayan biçimde hatırlama, ruminasyonlar TEHDİT ALGISI (ptsd belirtileri ve güçlü duygular) Güvenlik sağlamaya yönelik davranışlar TEHDİT ALGISINI KONTROL ETMEYE YÖNELİK OLARAK KULLANILAN UYGUNSUZ STRATEJİLER

Tedavide Güçlükler En temel güçlük, hastayı tedaviye angaje edebilmektir. Travma hastaları, çoğu kez tedavi için başvurmamakta, başvuranların önemli bir kısmı ise tedaviyi yarım bırakmaktadır.

PTSD için Kanıta dayalı tedaviler Bilişsel işlemleme terapisi (CPT) Yeniden yaşama aracılığıyla bilişsel yapılandırma (CRR) Alıştırma (E) (hayallerde, gerçek yaşamda, sınırlı ve uzatılmış) İmajları yeniden senaryolandırma ve yeniden işlemleme terapisi (IRRT) Stres Inokulasyon eğitimi (SIT) EMDR*

PTSD Tedavi Algoritma Modeli Hiçbir KDT yaklaşımı tüm PTSD spektrumunda aynı düzeyde etkili değidir. Kanıta dayalı en etkili KDT yaklaşımlarında bile %40 başarısızlıkoranları belirtilmektedir. Belirsizlik Hangi travma tipinde hangi müdahalenin en etkili olduğuna dair; Kanıta dayalı tedaviler amacına ulaşmadığında tedaviye nasıl devam edileceğine dair; Tedavi engellerini aşmada ne tür bir stratejinin uygulanacağın dair temel ilkeler henüz belirlenmemiştir. Tedavi başarısızlığını açıklayan net bir model yoktur.

Hipotez KDT ile yeterince tatmin edici sonuçlar alamama (tedavi başarısızlığı) çoğu kez uygulanan müdahale tekniği ile travmaya uğrayan bireyin travma yaşantısının özellikleri arasındaki UYUMSUZLUK sonucu oluşmaktadır. Çözüm KDT müdahaleleri TSSB nin kendine özgü özelliklerine göre uyarlanmalıdır. E ve bilişsel yeniden yapılandırma içermesi gerekir