Cerrahi Sütür Üretiminde Toplam Kalite Yönetimi ve GMP Uygulamalarının Önemi ISO 13485:2003 ISO 9001:2000 EN 550 Steril Sağlık Malzemeleri San. ve Tic. A.Ş.

“Class” lı Üretim Sahası ve Class 100,000 Ne demektir? Class 100,000 = 1 Ft3 hava hacminde büyüklüğü 0.5 mikron olan ve patojen bakteri içermeyen toz partiküllerinden en fazla 100 bin tane olmasının sağlandığı özel üretim alanı... Steril Sağlık Malzemeleri San. ve Tic. A.Ş.

Class’lı sahalarda üretim neden gereklidir? Sterilizasyon sadece mikropları öldürür; ancak ölü mikropları ortadan kaldırmaz. “Beyaz bölge” veya “Steril Saha” (Clean Room) olarak adlandırılan Class’lı sahalarda üretimin yapılmaması ürün üzerinde ölü mikropların kalması sonucunu doğurur... Steril Sağlık Malzemeleri San. ve Tic. A.Ş.

Avrupa Topluluğu Tıbbi Malzeme Üretim Yönetmeliğinin 8/5.Maddesi: “Üzerinde ”STERİL” ibaresi bulunan bütün tıbbi malzemeler İSTİSNASIZ olarak havadaki partikül sayısı kontrol altına alınmış beyaz bölge (steril saha) koşullarında üretilmek zorundadır...” Steril Sağlık Malzemeleri San. ve Tic. A.Ş.

GMP Nedir? Good Manufacturing Practises (İyi Üretim Kuralları); İlk defa A.B.D.’inde geliştirilmiş ve daha sonra AT’dan başlayarak bütün dünyada kabul görmüştür... İlaç ve tıbbi malzeme üretiminde TKY çerçevesinde tesadüfiyet faktörlerinin minimize edilmesini amaçlayan bir üretim yönetimi ve kontrol sistemidir.

GMP Uygulamalarının temel ilkeleri nelerdir? Hammadde Kaynağı (GMP’ye uygun/sertifikalı) Geriye doğru izlenebilirlik Girişte , süreç boyunca ve bitmiş ürün bazında nihai kontroller “Ultra Clean“ BEYAZ BÖLGE şartlarında üretim... Steril olan ve olmayan ürünlerin birbirlerine karışmalarına engel olucu nitelikte mimari yapı Üretime katılanların kişisel hijyen uygulamalarının ve steril saha içi davranışların standardizasyonu ve kontrol yöntemlerinin validasyonu Ölçüm ve kontrol aygıtlarının kalibrasyonu (akredite laboratuvarlar tarafından) Kritik proseslerin periyodik validasyonu (bağımsız kurumlar tarafından)

Validasyon Nedir? Bir proses sonucunda ulaşılması gereken performans hedeflerine gerçekten ulaşılıp ulaşılmadığının bağımsız dış enstrümanlarla doğrulanıp, test edilmesi sürecidir.

Kalibrasyon Nedir ? Ölçüm gereçlerinin önceden deklare edilmiş hata aralıkları içinde ölçüm yapıp yapmadıklarının periyodik olarak değişmez (veya doğrulanmış) referanslara karşı test edilmesi sürecidir.

ISO 9001:2000 ve ISO 13485:2003 İlişkisi ISO 9001:2000’nin 1994 versiyonundan en önemli farkı PROSES YAKLAŞIMINI esas almasıdır. ISO 13485 tıbbi malzeme üreticilerine özel olarak geliştirilmiş bir genel yönetim ve sistem standardıdır. ISO 13485:2003>ISO 9001:2000 + GMP Kuralları ISO 13485:2003 belgesi olanların ayrıca ISO 9001 almalarına gerek yoktur çünkü bu belge kapsamında zaten ISO 9001’in tüm maddeleri kapsanmaktadır.

Türkiye’de Tıbbi Malzeme Sektöründeki AB Normlarına %100 uygun gerçek anlamdaki iLK ve TEK BEYAZ BÖLGE*: *Şirketimizin steril sahalarının AT normlarına uygunluğu Uluslararası bir kuruluş olan ICCE tarafından valide edilmiş ve onaylanmıştır.

Beyaz Bölge Koşullarında Üretim-1 Her sabah üretim başlamadan önce; Partikül ölçümü Nem ve sıcaklık değerlerinin ölçümü Bunların kaydedilmesi ve periyodik olarak istatistik analizi yapılmalıdır. Partikül sayımı cihazlarının KALİBRASYONU AB organlarınca akredite edilmiş kurumlarca periyodik şarttır. Partikül sayımı cihazlarının VALİDASYONU Yetkilendirilmiş tarafsız DIŞ BAĞIMSIZ kuruluşlarca yapılmalıdır.

Beyaz Bölge Koşullarında Üretim-2 Beyaz Bölge kıyafetlerinin KLAS seviyesine uygunluğu konusunda onaylanmış SERTİFİKASI olması gerekir. Çalışanların ellerinden düzenli aralıklarla swap numunesi alınıp istatistik güvenlik aralıklarının belirlenmesi gerekir. Sadece partikül sayıları değil, birim hava hacmindeki canlı mikro organizma sayılarının kalibreli cihazlarla sayılıp, yine istatistik güvenlik sınırlarının belirlenmesi gerekir. (Class 100 Bin için Max. 200 Adet SSM Standardı ise max.20) Ayrıca içerideki havanın değişim sayısının da ölçümlenmesi gerekir. Class 100,000 için 5 defa/saat (minimum) (SSM Standardı ise7.6 Minimum)

Bio-Burden Testi Nedir? (Biyo-Yük) Sterilize edilmemiş bir tıbbi gerecin birim ağırlığı ya da uzunluğunda (örneğin 1 m steril olmayan cerrahi sütürde) bulunan CANLI MİKROORGANİZMA SAYISININ belirlenmesi için yapılan bir testtir. Bu test sterilizasyonun kritik değişkenlerinin belirlenmesinde hayati derecede önemlidir. Avrupa Topluluğunun Yetkili organlarınca akredite edilmemiş laboratuarlarca yapılan testler geçersizdir. Bio-burden test sonuçları yüksek çıkan ürünler BEYAZ BÖLGE koşullarında üretilmiyor demektir ve sterilizasyon parametrelerinin daha yoğun ve yıpratıcı düzeyde uygulanmasını gerektirir; bu da ürün güvenliğini olumsuz yönde etkiler...

Biyo-Uyumluluk Testleri (Bio-compatibility) ISO 10993 10993-1… Bir materyalin biyo-uyumluluğunun test edilmesi için gerekli testlerin tümünü içerir. (Toksisite, Hemoliz, sitotoksisite, sistemik toksisite,....vs.) Hammaddelerin biyo uyumluluk testleri tek başına yeterli değildir, bu testlerin bazılarının (özellikle toksisite, EO kalıntı testi..vs.) bitmiş ürünlerde de tekrarlanması gerekir. Bu testlerin mutlaka AB organlarınca akredite edilmiş kuruluşlarda yapılması gerekir.

Paketleme Validasyonu Nedir? Medikal ambalajlamada paketin yapıştırılmış kenarlarının teste tabi tutularak soyulma hızının belirli bir düzeyden fazla olmadığından emin olunması ve bunun belgelenmesidir. Ayrıca ısıl işlem yolu ile yapıştırılan medikal ambalajlarda yapıştırma gereçlerinin ya da makinalarının hedeflenen yapıştırma sıcaklığına gerçekten ulaşıp ulaşmadıklarının bağımsız DIŞ cihazlarla doğrulaması yapılmalıdır. Not: AB Yasalarına göre aynı kontrol işlemlerinin hastanelerde kullanılan paketleme cihazları için de yapılması gereklidir!..

Hastane Açısından Durum Avrupa Birliği “Sterilizasyon Sorumluluk Yasaları” açısından ister hastane ortamındaki paket hazırlama ve sterilizasyon aktiviteleri olsun, isterse gelişmiş bir fabrika ortamındaki üretim aktiviteleri olsun, sorumluluk değişmemekte, tüm validasyon ve kalibrasyon mekanizmaları önemini korumaktadır... Bu yüzden AB içinde bir çok hastane son derece ağır yasal yükümlülükleri olan sterilizasyon yasasının yüklerinden kurtulabilmek için hastane içindeki paket hazırlama ve sterilizasyon işlemlerini giderek artan oranlarda onaylı dış kaynaklardan karşılama yoluna gitmektedir.

Temel Cerrahi Sütürlerimiz... ABSORBEX®-CE /Class III Sterisilk® -CE/Class IIa Sterilen ® - CE/Class IIa Sterigut®- CE İşaretlemesi Kapsamı Dışında Steril Sağlık Malzemeleri San. ve Tic. A.Ş.

Türkiye’nin ilk ve tek Silikonize ipek sütürü Sterisilk® Türkiye’nin ilk ve tek Silikonize ipek sütürü Neden SİLİKONİZE ipek? Etkin SIVI YALITIMI sayesinde vücut sıvılarından daha geç etkilenme... Þ İlk düğüm gerilim direncinin daha uzun süre korunması... 2. Minimize olan SÜRTÜNME KATSAYISI Dokulardan daha az kuvvetle ve daha az trauma ile yumuşak geçiş...

Sterigut® Dünya Sağlık Teşkilatı (WHO) yayınladığı yönergelerde katgüt üretiminde kullanılacak barsakların ; A) Kesinlikle KOYUN kaynaklı olmamasını; B) Tarihinde sığır vebası bulunmayan bölgelerden ve kontrollü meralarda otlatılan sığırlardan elde edilmesini şart koşmaktadır. İşte bütün bu hususları dikkate alarak sadece yurtdışında bu konudaki sertifikalı kaynaklardan hammadde temin eden SSM A.Ş. Katgüt konusunda Türkiye'ye gelişmiş ülkelerdeki kalite ve özeni getirmiştir... Steril Sağlık Malzemeleri San. ve Tic. A.Ş.

beyaz bölgelerde üretilmiştir ! Sterigut® Chromic Normal üDST istemleri gereği koyun barsağı içermez ! üClass 100,000 seviyesindeki beyaz bölgelerde üretilmiştir ! üSertifikalı belirli kaynaklardan temin edilen kontrollü hammaddelerden üretilmiştir... Steril Sağlık Malzemeleri San. ve Tic. A.Ş.

KATGÜT’ler konusunda SSM A. Ş KATGÜT’ler konusunda SSM A.Ş. ve Avrupa Parlamentosu Araştırma Komisyonlarının resmi görüşleri... SSM A.Ş. olarak resmi görüşümüz, artık hayvansal kaynaklı absorbable materyallerin tamamen terk edilerek sadece ve sadece absorbable materyal olarak biyopolimerlerin kullanılmasından yanadır. Bu konuda Avrupa Topluluğunun araştırma komisyonları da benzer bir karar almışlardır. Alman Sağlık Bakanlığı ise resmi yasaklama kararı almış; İspanya, Portekiz ve İtalya Hükümetleri ise mevcut stoklar bitirilene kadar kullanıma izin vermiş, stok bitim tarihlerinden itibaren yasaklamanın devreye girmesini kararlaştırmışlardır. TC Hükümeti ise hala bu konuda net bir karara varamamıştır. Steril Sağlık Malzemeleri San. ve Tic. A.Ş.

ABSORBEX® %100 Poliglikolik Asit’ten mamül sentetik absorbable örgülü sütür materyali Türkiye’de üretilen İLK ve TEK sentetik absorbable sütür materyali... İçi DEXON® Dışı Vicryl® muadili İçi: %100 SAF Poliglikolik Asit Dış Kaplaması: Calcium Stereate Davis+Geck tarafından icat edildiği 1970 yılından beri dünyada hakkında en çok makale yayınlanmış moleküllerden biri PGA’dir... Steril Sağlık Malzemeleri San. ve Tic. A.Ş.

%100 Saf PGA’in Üstünlükleri... İlk düğüm gerilim direncinin daha UZUN süre korunması... Polyglactin türevi sütürler ilk düğüm gerilim direncinin 21.Gün sonunda %20’sini korurken; %100 Saf PGA bazlı sütürler 21. gün sonunda %45 ila 50’sini rahatlıkla koruyabilmektedir... %100 Saf PGA’in anti-bakteriyel etkileri vardır... %100 Saf PGA sütürler daha yumuşak ve paketten çok daha KIVRIMSIZ ve dökümlü çıkabilmektedirler.... Steril Sağlık Malzemeleri San. ve Tic. A.Ş.

PGA Üretiminde Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar PGA neme karşı aşırı derecede duyarlı bir materyaldir ve paketleme sonrası paket içindeki nemin sıfıra çok yakın değerlere indirilememesi halinde bu ürünün raf ömrünün sonlarına doğru ilk günkü fiziko-kimyasal performansını gösteremez. (SSM’nin ortalama nem yükü test sonuçları hem dünyanın en önemli iki büyük çokuluslu üreticisinin ürünlerinden %27 ila %32 daha iyi sonuç vermektedir.) Hammaddeler mutlaka nem düzeyi %15’in altında ve kapalı aliminyum ambalajlarda saklanmalıdır. Üretim prosesinde çok yavaş ve dikkatli valide edilmiş kurutma prosesleri uygulanmalıdır.

PGA Üretiminde Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar Kullanılan “inert” gazların saflık derecesi %99.98 veya daha yüksek olmalıdır. (%99.5’luk gaz ile %99.98 olan arasında tam 6 kat fiyat farkı vardır!...) Montajın yapıldığı alan mutlaka steril saha koşullarında olmalıdır. Ürünlerin stabilite gelişimleri özel test kabinlerinde devamlı gözlem altında tutulmalı ve incelenmelidir.

Stabilite... Ürünün raf ömrü boyunca fiziko-kimyasal performansının zorlayıcı iklim koşullarında nasıl değiştiğinin incelendiği çalışmalardır. (Kopma gerilim direnci, iğnenin ipten ayrılması...vs.) SSM A.Ş. dünyanın en gelişmiş stabilite kabinleri ile 1 sn. aralıkla bağıl nem verileri alabilmekte ve bunlar devamlı bilgisayarlar tarafından istatistik analize tabi tutulmaktadır. SSM ve TÜMTES tarafından ortaklaşa tasarımı yapılan bu stabilite test cihazları şimdi yurtdışına ihraç edilmekte ve Türkiye’deki çokuluslu ilaç firmalarınca da kullanılmaktadır.

Stabilite Testleri...

Elektronik Sterilizasyon Yönetimi ISO 13485’in 2003 Temmuz Versiyonu üretimde bilgisayar kullanılması halinde yazılımlarında valide edilmesini şart koşmaktadır. Türkiye’de Avrupa Topluluğu Organlarınca tanınmış bağımsız organlarca YAZILIM VALİDASYONU da tamamlanmış İLK ve TEK tıbbi malzeme üretim kuruluşu SSM’dir...

Elektronik Sterilizasyon Yönetimi

Elektronik Sterilizasyon Yönetimi Sterilizasyonun kritik değişkenlerinin elektronik olarak yönlendirilip, yönetilmesi ve bu değişkenlerin GERÇEK ZAMANLI (0.5 sn aralıkla) olarak izlenebilmesi ve dokümante edilebilmesini sağlayan özel elektronik alt yapı ve buna uygun otoklavları içerir... ETO Sterilizasyonun Kritik Değişkenleri: ETO konsantrasyonu(ağırlık/hacim) Bağıl Nem % Zaman Sıcaklık Isıtılmış basınçlı hava ile ürünlerin yıkanması (“air rationing”)

SSM’de Sterilizasyon Kontrolü Sterilizasyon Öncesi: Herşeyden önce prosesin kendisi uluslararası BAĞIMSIZ dış kaynaklarca VALİDE edilmiş durumdadır. Fiziksel Validasyon Biyolojik Validasyon Yazılım (Software) Validasyonu Sterilizasyon Boyunca: Gerçek zamanlı parametrik kayıt Sonrası: (Her yükleme için) Biyolojik İndikatörlerin testleri (Tümü FDA Onaylı) USP 24’e göre B.Subtillis ile açık ekim yöntemi Self-contained hazır vasatlı biyolojik vialler

Sterilite Testleri Class 100 seviyesindeki 2 aşamadan geçilerek ve 2 defa kıyafet değiştirilerek girilen pozitif basınçlı özel odada gerçekleştirilir. SSM’de “Serbest Bırakma” ancak tüm test sonuçlarının tümü birden negatif çıkarsa gerçekleşir.

SONUÇLAR I “Hızlandırılmış” CE İşareti Uygulamalarına “apar-topar” geçen Türkiye, Avrupa Topluluğu Tıbbi Gereçler Yönetmeliğini Türkçe’ye aynen çevirerek yasa olarak da kabul etmiştir ancak gerek Bakanlık, gerekse sağlık kurumları bu konuda yeterince bilgili durumda değillerdir...

SONUÇLAR II Bu eksik bilgi ve uygulama deneyimsizliğinden yararlanan bazı kötü niyetli üreticiler ise, hiç bir alt yapıları olmamasına rağmen “uydurma” yöntem ve şekillerle denetim mekanizmalarının açıklarından yararlanarak bu işareti almayı başarmış durumdadırlar. Bu itibarla sağlık kurumlarımızın bu konularda son derece dikkatli, temkinli ve bilgili olmaları zorunluluğu vardır. Hatta devletin giderek daha çok ihmal ettiği teftiş ve gözetim görevini sağlık kurumlarının kendileri mutlaka yapmalı, üretim yerleri mutlaka uzman heyetlerce yakından denetlenmelidir.

SONUÇLAR III ISO 9001, ISO 13485, gibi sistem sertifikalarının mutlaka KAPSAM (Scope) bölümleri iyice kontrol edilerek, üreticinin hastaneye satmaya çalıştığı ürün ya da hizmetlerin belge kapsamında olup olmadığı ciddi biçimde sorgulanmalıdır. Sentetik Absorbe olabilen ürünler CLASS III grubu en zor belgelendirme sınıfına mensup ürünlerdir. Yukarıdaki belgelere ilaveten mutlaka EC Design Certificate (Annex II Article 4) istenmelidir. ISO 9001, ISO 13485 belgesi olsa bile bir üretici bu TASARIM DOSYASI belgesi olmadan Class III grubu bir ürünü üretemez ve satamaz.

Ürünlerin sonradan sterilize edilmiş olması, SONUÇLAR IV Ürünlerin sonradan sterilize edilmiş olması, üzerlerinde ölüm mikrop bulunmadığının garantisi olamaz; bunun tek garantisi STERİL SAHALARDA (beyaz bölge koşullarında) üretimdir... Sağlık ürünlerinin fiziki kaliteleri kadar NERELERDE ve NASIL üretildikleri de ciddi biçimde sorgulanmalı; ve hatta hastane yöneticilerince denetlenmelidir... Steril Sağlık Malzemeleri San. ve Tic. A.Ş.

SONUÇLAR V Bugün KATGÜT ile başarılabilecek; ancak sentetik absorbable materyallerle başarılamayacak hiç bir cerrahi endikasyon yoktur; potansiyel sakıncaları nedeni ile KATGÜT mümkün mertebe terkedilerek enfektif potansiyeli çok daha düşük, doku geçimliliği çok daha yüksek sentetik absorbable materyallere yönelinmelidir... Steril Sağlık Malzemeleri San. ve Tic. A.Ş.

SONUÇLAR VI Sütür materyalleri üzerindeki testler mutlaka bilimsel yöntemlerle ve farmakopilerde belirtilen metodlara uygun olarak test edilmelidir. Farmakopilerde her USP ölçüsü aralığı için belirli kopma gerilim dirençleri belirtilmektedir. Kopma-gerilim direnci testleri mutlaka kalibre edilmiş araçlarla yapılmalı ve bunun dışındaki metodlara itibar edilmemelidir... Elle koparmaya çalışmak, çakmakla yakmak...vb. gibi yöntemler bilimsel test metodları değildir...

Class 100,000 Beyaz Bölge...

İğne Montajı...

Yapışma (sealing) Testleri ve Makroskopik Kontrol...

Kopma-Gerilim Direnci Testleri...