Perioperatif Süreçte Anesteziyolog Prof. Dr. Ahmet COŞAR

Perioperatif Dönem Preoperatif dönem İntraoperatif dönem Postoperatif dönem preop intraop postop

ANESTEZİ PLANI Preoperatif Dönem Premedikasyon İntraoperatif Dönem Preoperatif değerlendirme Preanestezik vizit Premedikasyon İntraoperatif Dönem Monitorizasyon Pozisyon Sıvı yönetimi Anestezinin tipi Postoperatif Dönem Uyanma Ağrı kontrolu ve Yoğun bakım ANESTEZİ POLİKLİNİĞİ

Anesteziyolog Konsültan ve ilk gözlemci Perioperatif Care Medicine Fizyopatolog Perioperatif dönemde cerrahı “Geminin kaptanı” olarak kabul eden doktrin artık geçerli değildir G. Edward MORGAN, Çeviri: Lüleci N, Klinik Anesteziyoloji, Los Angeles, 2002

ASA standardı * Hasta, anestezi öncesi bir anesteziyolog tarafından değerlendirilmeli ve muayene edilmelidir. Bu işlem doktor olmayan biri tarafından yapılıyorsa, anesteziyolog elde edilen bilgileri gözden geçirmeli, gerekiyorsa tekrarlamalı ve ana hatlarıyla değerlendirme formuna kaydetmelidir. Tıbben gerekli olan preoperatif testler ve konsültasyonlar tamamlanmalıdır. Hasta ile görüşülerek bir anestezi planı oluşturulmalı ve bu, hasta tarafından kabul edilmiş olmalıdır. * ASA by House of Delegates on October14,1987

Anestezi Polikliniği Tıbbı hikaye Fizik muayene Laboratuar testleri Konsültasyonlar Anestezi tekniğinin kararlaştırılması Alınan ilaçlar ve planlanması Anestezinin riskleri Hasta onamı Dökümantasyon

Hasta Onamı Hasta onay veremeyecek durumda ise Yazılı olmalıdır Güvenilir kişi Akrabaları Çocuklarda ise ebeveyn Yazılı olmalıdır Hukuksal bir zorunluluktur

Onam Belgesi Planlanan tedavinin niteliği Riskler, komplikasyonlar ve yararlar Alternatif yaklaşımlar Spesifik proplemler ve istekler

Dökümantasyon Medikolegal Sigorta Kayıtların yeterli olması, gerektiğinde hekimin kendini savunmasını sağlar Yazılmayan şey yapılmamış kabul edilir Kayıtlar sonradan asla değiştirilemez

Vaka Takdimi 35 Yaşında Erkek İnguinal herni ameliyatı Kardiyak arrest CPR Başarılı Kalıcı mental defekt Eski mesleğine dönememe

Anestezist, Cerrah ve Hastane Aleyhine Dava Görev Hekim standart tetkikleri uygulamış mıdır? Görevi İhmal Nedeni Hastanın uğradığı zarar

Niçin Preoperatif Değerlendirme ? Perioperatif morbiditeyi azaltmak Hasta optimal sağlık durumunda mı? Fiziksel ve mental durumu preop. İyileştirilebilir mi? Hasta periop.süreci etkiliyecek bir patoloji yada ilaç alımı var mı? Anestezi uygulamasında modifikasyon gerektirecek durum var mı?

Ne zaman ? İdeali 2 hafta önceden Preop.klinik bazında Planlamayı engellememek Gerekli tanı-tedavi için zaman sağlama Preop.klinik bazında Koordinasyon Konsültasyon

Psikolojik Değerlendirme ve Hazırlık Hastanın ameliyatı konusundaki endişeleri Evinden ve yakınlarından uzaklaşması Günlük işlerinin kesintiye uğraması Ameliyat sonrası dönemde beklenen ağrı

Medikal Öykü Alışkanlıklar Eksersiz toleransı Günlük aktiviteleri Kullandığı ilaçlar Allerji

Perioperatif Kullanılan İlaçlar ile Anesteziklerin Etkileşimi Alkol bağımlılığı Anestezik ilaçlara tolerans Benzodiazepinler Anestezik ilaçlara tolerans Antihipertansifler Bozulmuş SSS yanıtı Aspirin Kanamaya meyil Beta blokerler Bradikardi, Bronkospazm Dijital Kardiak aritmiler

Seçeneklerimiz İlaç kesilebilir İlaç devam ettirilebilir İlacın formu değiştirilebilir

Elektif Cerrahi Öncesinde Kesilmesi Önerilen İlaçlar Trisiklik antidepresanlar 1 hafta önce Levadopa 1 hafta önce Lityum 1 hafta önce MAO inhibitörleri 2 hafta önce Antikolinesterazlar 6 hafta önce

Solunum KOAH Astım Sigara Tbc İmmunopatoloji Akut solunum enfeksiyonu Steroid alımı

Akciğer Grafisi Akut respiratuar infeksiyon Olası metestazı olanlar Son 12 ay içinde kalp-Akciğer patolojileri olmasına karşın grafisi olmayanlar Son 12 ay içinde Tbc’li bir ülkeden gelmesine karşın karşın grafisi olmayanlar Royal College Of Radiologists

Solunum Fonksiyon Testleri KOAH’lılar İnatçı öksürüğü olan tiryakiler Göğüs deformitesi olanlar Morbid obezler >70 yaş Toraks veya üstbatın cerrahisi

Havayolu Güvenliği Kısa boyun, diş protezleri Receding mandibula Protruze maxiller kesici ön dişler Kötü mandibuler mobilite Mallampati klasifikasyonu

Preop. Resp. İyileştirmeler Sigaranın kesilmesi Fizyoterapi Bronkodilatatörler Ekspektoranlar Sıvı alımı Derin solunum ekzersizleri

Pulmoner Komplikasyonlar İçin Risk Göstergeleri Öksürük Dispne Pulmoner hastalık Sigara Obesite Abdominal veya torasik cerrahi Diafragma cerrahisi FEV1 <2 L Pco2 >=45 mm Hg Po2 <=50 mm Hg

Kardiyovasküler Sistem Kalp yetmezliği Miyopati İskemik kalp hastalığı Kapak hastalıkları Hipertansiyon Aritmi

Endokrin Diyabet tipi, End-organ tutulumu, Otonomik nöropati, süresi, seyri, glisemik denetim Tiroid Paratiroid Adrenal yetmezlik

GIS Postanestetik sarılık öyküsü Ülser (gastroparezis) GIS kanaması Hiatal herni Medikasyonlar

Diğer Sistemler Kanama anemi, lökemi, transfüzyon öyküsü Renal elektolit imbalansı, renal patoloji Nörolojik konvülsiyon, başağrısı, tremor Kas-iskelet artrit (TME), disk problemleri

Fizik Muayene Kan basıncı Periferik nabazanlar Göz (solukluk, ikter, konjuktinitis) Ağız (intübasyon, oral lezyonlar) Bacaklar (ödem, nörolojik değerlendirme) Boyun (mobilite) sırt (spinal-epidural)

Sistemik İnceleme KVS: Kapaklar, İKH Akciğerler: Anfizem, infeksiyon, deformite Batın: Asit, skar, organomegali Nörolojik: Deformite

Fonksiyonel Kapasite MET: Oksijen tüketimi 1MET Yeme /içme/ tuvalet/ yürüyebilme 4MET jogging / merdiven çıkma

Laboratuar Testleri Hasta için yararlı, efektif, optimalizasyon sağlayan laboratuar incelemeleri; iyi bir öykü ve FM bazında yapılan selektif değerlendirmelerdir. (Alan F Ross, John H Tinker. Anaesthesia Ronald D Miller ) Öykü ve FM bulgularını tamamlayan laboratuar incelemeleri yapılmalıdır.

Asemptomatik Hastalarda O yaş grubu için o testle ilgili anormalliklerin insidansı Anormal test sonuçlarının periop sonuçlar üzerindeki önemi Testin maliyeti Anormal bir test sonucu elde edildiğinde bunun periop koşullar üzerinde ne derece anlamlı olduğunun  belirlenmesi Medikolegal durumlar(kanuni yönü)

Laboratuar Testlerinin Değeri Peroperatif morbidite riski taşıyan ancak preoperatif tedavi ile minimize edilebilecek klinik patolojiler Öykü+FM incelemelerinin laboratuar desteğine gerek göstermesi Genel populasyonda yaygın olan patolojileri saptayan incelemeler Semptomatik olanların durum tespiti

Sık Yapılan Testler Hb, Hct,Tam kan Glisemi, BUN, Kreatinin KCFT, Hepatit PTT, PT, INR EKG Akciğer grafisi İdrar tahlili Gebelik HIV

Bir çok hastane ve anestezi bölümü elektif cerrahi öncesi hastalara hangi testlerin uygulanacağına ait bir politikaya sahiptir Preoperatif olarak hastanın yaşı, planlanan operasyonun büyüklüğü hangi laboratuar testlerin yapılacağında bize yol gösterici olur İdeal olanı; fizik muayene ve özgeçmişte temel pozitif bulguları olan olgulara laboratuar testi istemektir

KVS Hastalığı Varlığında EKG Akc. grafisi Hb BUN, Kreatinin Elektrolitler Glisemi INR

Hct Hb EKG İdrar analizi Toraks filmi Serum elektrolit ABD’ de ameliyatlardan önce rutin olarak aşağıdaki testlere bakılmaktadır ve zorunludur Hct Hb EKG İdrar analizi Toraks filmi Serum elektrolit Koagülasyon testleri G. Edward MORGAN, Çeviri: Lüleci N, Klinik Anesteziyoloji, Los Angeles, 2002 Rutin AİDS testi tartışmalıdır

Koagülasyon Testleri Kanama Zamanı Pıhtılaşma Zamanı Protrombin Zamanı

Laboratuar Testleri Hb / Hct Kanama Olasılıklı Major Cerrahi Anemi Varlığı Lökosit İnfeksiyon İmmunosupressif ya da Steroid Tedavi PT/PTT Koagulasyon Anormalliği Olanlar Antikoagülan Tedavi Alanlar Trombosit Trombosit Bozukluğu Olanlar Hemoraji veya Pürpüra EKG 40 yaş ve Üzeri Rutin Kan Biyokimyası 60 yaş ve Üzeri Sistemik Kronik Hastalıklar

Laboratuar Testleri Yaş Erkek Kadın < 40 Ø Hb ± Hct Gebelik testi ? 40 - 50 EKG EKG Hb ± Hct Hb ± Hct Gebelik testi ? 50 - 64 Hb ± Hct Hb ± Hct EKG EKG Gebelik testi?

Laboratuvar Testleri Yaş Erkek Kadın 65-74 Hb ± Hct, EKG Hb ± Hc, EKG Kreatinin / BUN Kreatinin / BUN Glukoz Glukoz > 74 Hb ± Hct Hb + Hct EKG EKG Kreatinin / BUN Kreatinin / BUN Akciğer grafisi ? Akciğer grafisi ?

Anestezi Riskinin Belirlenmesi En önemli konu olup, sadece anestezist tarafından üstlenilmelidir Hayati bir cerrahi endikasyon varsa sorun hastanın anestezi alıp almayacağı değil, en iyi şekilde nasıl anestetize edileceği olmalıdır

Anestezi Riskinin Belirlenmesi Amerikan Anesteziyolojistler Derneği (American Society of Anesthesiologist- ASA) ASA I: Cerrahi patolojisi dışında bir hastalığı olmayan kişi ASA II: Aktiviteyi sınırlamayan yandaş hastalığı olan kişi Anemi Diyabetes Mellitus Kronik bronşit Hipertansiyon

Anestezi Riskinin Belirlenmesi ASA III: Aktiviteyi sınırlayan yandaş hastalığı olan kişi Geçirilmiş myokard infarktüsü KOAH ASA IV: Hayatı sürekli tehdit eden yandaş hastalığı olan kişi Konjestif kalp yetmezliği Karaciğer yetmezliği

Anestezi Riskinin Belirlenmesi ASA V: Ameliyat olsa da olmasa da 24 saatten fazla yaşaması beklenmeyen, son ümit olarak cerrahi girişim yapılan kişi Hepatorenal sendrom ASA VI: Beyin ölümü gelişmiş hastalar

ASA Sınıflamasına göre Mortalite Oranları ASA Sınıfı Mortalite Oranı 1 % 0.06-0.08 2 % 0.27-0.4 3 % 1.8-4.3 4 % 7.8-23 5 % 9.4-51

Anestezi Riski (Canadian Anesthesiologist Society) Anestezi sırasında mortalite 1/ 200 000 1/ 400 000 Motorlu taşıtla kaza sonucu mortalite 1/ 10 000

Mortalite Oranları - GATA 1996 YILI 5/10.455 %00 4.78 1997 YILI 3/10.860 %00 2.76 1998 YILI 4/11.563 %00 3.45 1999 YILI 3/11.032 %00 2.71 2000 YILI 3/11.204 %00 2.64 2001 YILI 2/ 9511 %00 2.10 2002 YILI 2/ 6869 %00 2.91

Goldmann'ın Kardiak Risk İndeksi Aritmi 7 0 - 5 puan 1. Grup Gallop ritmi 11 6 - 12 puan 2. Grup 3 ncü ses 11 13- 25 puan 3. Grup Yaş> 70 5 25- 35 puan 4. Grup Son 6 ayda MI 10 Acil cerrahi 4 Aort darlığı 3 Düşük genel durum 3

Çok Değişkenli Risk İndeksi Yaş > 70 Erkek Anemi Sigara hikayesi Yakın zamanda geçirilmiş travma hikayesi

Çok Değişkenli Risk İndeksi Şişmanlık Tekrarlanan cerrahi girişim Kardiak, renal, hepatik, respiratuar, endokrin sorunlar Dekübitüs ülserler Tekrarlayan enfeksiyon anestezi için risk faktörleridir

Kardiyoloji konsültasyonu Geçirilmiş MI Unstabil anjina Kalp yetmezliği Aritmi Kapak hastalığı Cerrahi İncelemeler sonucu risk saptananlar Stres testi/ ECHO / Konsültasyon

Rutin Protokolu Öykü+FM+Cerrahinin yeri+anestezinin tipi Bazal preoperatif profil Hb+Glisemi+kreatinin+idrar >40yaş +EKG Dr. Nalini.M.R.  M.D. Consultant Physician Bangalore

Asemptomatik ve Sağlıklı Görünen Hastalarda Hct veya Hb konsantrasyonu : Menstrüasyon gören bütün kadınlar 60 yaşın üzerindeki bütün hastalar Belirgin kan kaybı olan ve kan tranfüzyonu gerektiren tüm hastalar Serum Glukoz ve Kreatinini(veya BUN) konsantrasyonu: 40 yaşın üzerindeki tüm hastalarda Elektrokardiyogram: Göğüs radyografisi: 60 yaşın üzerindeki tüm hastalarda MILLER

Biz ? Hb INR Glisemi Hepatit markerları Gebelik testi (M) KCFT BUN Kreatinin EKG Akciğer grafisi

Anestezi Yönteminin Belirlenmesinde Etkili Faktörler Hastanın yaşı Yandaş hastalıklar Cerrahi girişimin yeri, tipi, süresi Verilecek pozisyon Özel cerrahi tipleri

Anestezi Yönteminin Belirlenmesinde Etkili Faktörler Obstetrik anestezi Anestezistin beceri, alışkanlık ve tercihi Cerrahın beceri ve tercihi Hastanın isteği Teknik ve personel olanakları

Anestezi tipinin seçimi Sedo-analjezi (MAC) Genel anestezi Rejyonal anestezi

Genel Anestezi Endikasyonları Hastanın yaşı Cerrahi girişimin kapsamı ve yeri Mental bozukluğu olanlar Bölgesel anestezi süresini aşan girişimler Lokal anestezik alerjisi olanlar Israrla genel anestezi isteyen hastalar

Rejyonal veya Lokal Anestezi Bilincin devamlılığı uygunsa tercih edilir Hastanın mutlaka bilgilendirilmesi gerekir Hasta kabul etmelidir Alt abdomen ve ekstremite cerrahisinde tercih edilir Monitorizasyon ve Takip Genel Anestezideki Gibidir

Sıvı ve Gıda Alımının Sınırlanması Anestezi uygulamasında en önemli komplikasyonlardan biri mide içeriğinin akciğerlere aspirasyonudur

Sıvı ve Gıda Alımının Sınırlanması Kesin bir kural olmamakla birlikte; 1 yaşa kadar çocuklarda süt de dahil katı gıdalar 6 saat öncesinden 1-4 yaş arası çocuklarda katı gıdalara en az 8 saat öncesinden kısıtlanmalı Kıvamlı olmayan, alkol ve şeker içermeyen berrak sıvılar ise 2-3 saat öncesine kadar verilebilir

Regürjitasyon Nedenleri Hiatus hernisi Gastroparezi ve diabet Obezite Hamilelik Üst gastrointestinal kanama Gastrik çıkış veya ince barsak obstrüksiyonu Acil vakalar

Preanestezik Vizit Preanestezik vizit, operasyona hazırlanan olgunun anestezist tarafından değerlendirilmesi ve hazırlıkların tekrar gözden geçirilmesi işlemidir

Premedikasyon Operasyona hazırlanan olgunun sakin olmasını sağlamak, metabolizmasını azaltmak, kullanılacak anestezik maddelerin etkilerini potansiyalize etmek amacıyla ilaç uygulanmasıdır

Premedikasyonun Amaçları Korku ve heyecanın giderilmesi, hafif uyku hali sağlanması Ağız içi, trakeo-bronşiyal sekresyonların azaltılması Arzu edilmeyen parasempatik aktivitenin ve reflekslerin ortadan kaldırılması Anestezi indüksiyonunun kolaylaştırılması Amnezi meydana getirilmesi Bulantı ve kusmanın en aza indirilmesi

Premedikasyonun Amaçları Anestezik ilaçların daha az dozda kullanılmaları ile yan etkilerinin azaltılması ve tasarruf sağlanması Sakin bir uyanma Mide sıvı miktarının azaltılması pH’ sının yükseltilmesi Allerjik reaksiyonların önlenmesi

Periop Nütrisyonel Destek Preoperatif destek Ciddi malnütrisyonlu* hastalar Preoperatif 3 günden fazla aç kalacaklar Postoperatif destek Postoperatif 5 günden fazla aç kalacaklar Ciddi malnütrisyonlular için en az 15 günlük destek * Kilo kaybı, Albumin< 3.2 mg /dL , Lenfosit<3000

İntraoperatif Dönem Monitorizasyon Pozisyon Sıvı yönetimi Özel teknikler Anestezinin tipi

İntraoperatif Dönem Monitorizasyon Pozisyon Sıvı yönetimi Özel teknikler Anestezinin tipi

İntraoperatif Dönem Tüm dünyada genel ya da rejyonel anestezi alacak olgularda ASA standartlarında monitorizasyon uygulanmaktadır Bu standartlar Noninvaziv tansiyon arteriyel Pulseoksimetre EKG Vücut ısısı FiO2

İntraoperatif Dönem Monitorizasyon Kapnografi İdrar takibi İntraarteriyel kanül CO CVP PAWP

β-bloker Kullanımı Koroner arter hastası yada riskini taşıyor ve kontrendikasyon yoksa * KAH:50-60/dk. ulaşılacak şekilde preoperatif dönemde başlanmalı ** * American College of Physicians – 1997 ** American College of Cardiology – 2002

β-bloker Randomize Çalışmaları 1988 Stone. Anesthesiology 1988;68:495-500 128 HTN hasta elektif cerrahi Miyokardial iskemi: % 2 vs % 28 1996 Mangano 1999 Raby. Anesth Analg 1999; 88:477-482. 26 hasta preoperatif iskemili (Holter monitorizasyon) Postoperatif iskemi: % 33 vs. % 73 1999 Poldermans 2000 Urban. Anesth Analg 2000;90:1257-1261. 120 hasta elektif total diz artroplasti Postoperatif iskemi: % 6 vs. % 15 Postoperatif MI; % 2 vs. % 6

β-bloker Kontrendikasyonlar Konjestif kalp yetmezliği Aort stenozu Düşük ejeksiyon fraksiyonu

Ağrı kontrolü ve mobilizasyon Yoğun bakım Postoperatif Dönem Uyanma Ağrı kontrolü ve mobilizasyon Yoğun bakım Solunum desteği Hemodinamik monitorizasyon

Derlenme Odasının İşlevi Hasta hemşire oranı 1/1 olacak şekilde hemşire bakımı Cerrahi kanamanın takibi ve erken tanısı Devamlı veya sık aralarla vital bulguların takibi (EKG, kan basıncı, nabız sayısı ve ritmi, idrar çıkışı, oksijen satürasyonu) Ağrı tedavisi Gerekirse röntgen çekimi (akciğer veya kateterler)

Postoperatif Komplikasyonlar Hipertansiyon Hipotansiyon Bulantı ve kusma Aspirasyon Kanama Delirium

Postoperatif Komplikasyonlar Uzamış ayılma Atelektazi Hipoksemi Oligüri İdrar retansiyonu

Postoperatif Komplikasyonlar Korneal abrasyon Sinir hasarı Dental hasar Deri yanığı veya abrasyonları Kısık ses

Sonuç Preoperatif değerlendirme ile organ işlevlerinin optimizasyonu. İntraoperatif dönemde fizyolojik parametrelerin monitörizasyonu ve optimal cerrahi koşulların sağlanması Postoperatif dönemde ise; yeterli postoperatif analjezi ve döneme özgül sorunların yönetimi Başarılı bir perioperatif sürecin temel unsurlarıdır.

There May Be Mınor Surgery But There Are No Mınor Anesthetıcs Deutschman, C.S. Anesthesiology 85:1, 1996 Teşekkürler

AMELİYAT EKİP İŞİDİR!!!