BÖBREK FONKSİYONLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Ferhan Candan Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları A.D.

Böbreğin temel fonksiyonları: Vücut sıvı elektrolit dengesinin sağlanması ( Na, K, H, bikarbonat, Ca, fosfor, Mg ) Yabancı kimyasal maddelerin ve metabolik yıkım ürünlerinin atılması ( Üre, Kreatinin, ürik asit, ilaçlar, katkı maddeleri ) Extrasellüler sıvı hacmi ve arter basıncının düzenlenmesi Asit-baz dengesinin düzenlenmesi Eritrosit yapımının düzenlenmesi. 1,25 dihidroksi D3 yapımı Glukoz regülasyonu

Böbreklerin fonksiyonel anatomisi Böbrekler dışta kortex ve içte medulla olmak üzere iki ana bölümden oluşur. Medullada böbrek pyramidleri denen koni biçimli çok sayıda doku kitleleri bulunur. Pyramidlerin tabanı kortex ile medulla arasındaki sınırdan başlar ve üreterin huni biçimli üst ucunun devamından oluşan, böbrek pelvisine doğru uzanan papillada son bulur. İdrar, her papillada tüplerden toplanarak minör kalikslere ve buradan sırasıyla majör kalikslere, pelvis, üreter ve mesaneye gelir.

Böbrek kan dolaşımı iki ayrı kapiller yatağı olan özel bir dolaşımdır. Glomerüler ve tübül çevresi ( peritübüler ) kapillerler seri şeklinde düzenlenmişlerdir. Birbirlerinden her iki kapiller yataktada hidrostatik basıncın düzenlenmesine yardımcı olan efferent arteriol ile ayrılırlar.

Glomerüler kapillerlerdeki yüksek hidrostatik basınç ( 60 mm Hg ) sıvının çabuk filtrasyonuna neden olur. Oysa peritübüler kapillerde çok daha düşük olan ( 13 mm Hg ) hidrostatik basınç sıvının çabuk geri emilimini sağlar. Peritübüler kapillerler, arterioler damarlara paralel seyreden venöz sistemin damarlarına boşalırlar ve en son böbrek venini oluştururlar.

Her böbrek, idrar oluşturma yeteneğine sahip yaklaşık bir milyon kadar nefrondan oluşur. Böbrekler nefronları yenileyemezler. Bu nedenle böbrek hasarı, hastalık veya normal yaşlanmayla nefron sayısı giderek azalır. Her nefronun iki ana kısmı vardır : 1-Kandan büyük miktarda sıvının filtre olduğu, GLOMERÜL (glomerüler kapiller) 2-Böbrek pelvisi içindeki yolu boyunca filtre edilen sıvının idrara dönüştüğü uzun bir TUBUL

Glomerüler kapiller, diğer kapiller ağlara göre daha yüksek hidrostatik basınca (60 mm Hg ) sahiptir ve tüm glomerül, bowman kapsülü ile sarılıdır. Glomerüler kapillerden filtre olan sıvı, bowman kapsülü içine ve sonra böbrek korteksinde yer alan proksimal tübül içine akar. Proksimal tübülden sonra medullanın derinliklerine inen henle kulpunun çıkan kolu sonunda, nefron fonksiyonunun kontrolünde önemli rol oynayan MAKÜLA DENSA bulunur. Sıvı burayı geçtikten sonra sırasıyla distal tübül, birleştirici tübül, kortikal toplayıcı tübül, medüller toplayıcı tübül, toplayıcı kanallar, böbrek pelvisi, üreter ve mesaneye gelir.

İDRAR ANALİZİ İdrar analizi; - Renal veya sistemik bir hastalık olup olmadığını, - Bu hastalığın türünü, - Nasıl bir gidiş gösterdiğini tahmin etmek için kullanılan basit ancak çok önemli bir testtir.

Analiz için idrar toplama: - İyi bir idrar örneği mümkün olduğunca konsantre olmalıdır. Kişi bir gün önce az sıvı içmelidir. -Sabah alınan ilk idrar atılarak, bundan kısa zaman sonra alınan idrar muayene için uygundur. - Kültür için orta akım idrar uygundur. Orta akım idrar buzdolabında 6 saat korunabilir, fakat ilk 1-2 saatte muayene etmekte yarar vardır. - İdrar kabına 1-2 gr borik asit konulursa, idrar mikroskopik ve bakteriyolojik test için dört gün saklanabilir.

24 saatlik idrar toplama : - Sabah saat 7’de ilk idrar atıldıktan sonra toplamaya başlanır, ertesi sabah saat 7’ye kadar yedideki son idrar dahil edilmek üzere toplanır. - Toplama kapları önce deterjanlı sonra distile su ile yıkanmalıdır. - Protein ölçümü için toplanan 24 saatlik idrara koruyucu madde( borik asit ) konulmasına gerek yoktur.

İdrar görünüşü ve rengi: - Normal taze idrar berraktır. - Ürat ve fosfatların presipitasyonu, hematüri, bakteriüri, pyüri gibi durumlarda idrar bulanıklaşır. - Düşük dansiteli idrar açık renklidir. Yalnız diyabette idrar yüksek dansiteli olmasına rağmen açık renklidir . - Normal bir insan günde ortalama 1-1,5 lt ( 500-2500 ml ) idrar çıkarır.

Dansite: Sağlam bir böbrek dansiteyi 1008-1030 arasında değiştirebilir. İdrarda bulunan erimiş maddelerin (partiküllerin) miktarı, ağırlığı ve kıvamı ile doğru orantılıdır. Dansitometre ile ölçülür. Sebat eden düşük dansiteye (<=1010) kronik renal yetmezlikte, daha düşük dansitelere (1001) diyabetes insipitusta rastlanır.

Taze idrar alkali ise: -İdrar pH’sı genellikle asittir.(pH 5-6)(4-8) Üreyi parçalayan ve amonyak açığa çıkaran mikroorganizmalar (Proteus mirabilis) Üriner enfeksiyon Respiratuar ve metabolik alkaloz Thiazid diüretikleri ve asetazolamid Hiperaldosteronizm Renal tubuler asidoz düşünülebilir.

Osmolarite (osmolalite): İdrardaki erimiş partiküllerin sayısıyla orantılıdır. Osmometre ile ölçülür. Osmolarite böbreklerin konsantrasyon kabiliyetini dansiteden daha iyi gösteren bir yöntemdir. Dansite, idrardaki partiküllerin hem sayısına hem ağırlığına; osmolarite ise yalnızca sayısına bağlıdır. Normalde idrar osmolaritesi 300-1000 mOsm/kg arasındadır. (40 ile 1400 mOsm/kg arasında değişebilir.)

Proteinüri: -Normalde idrarda standart labr. yöntemleri ile protein saptanamaz. - Ancak duyarlı yöntemler kullanıldığında 150 mg/gün’ü geçmeyen proteinüri olabilir. -Sağlıklı adelosanlarda ve hamilelerde bu oran 300 mg/gün’e çıkabilir. - Bu sınırlardan fazla proteinüri varsa; 3,5 gr/gün/1,73 m2 üzerinde Nefrotik sendrom, altında Nefritik sendrom kabul edilir.

İdrarda protein aranması: - Pratikte en çok kaynatma, sülfosalisilik asit ve kağıt(dipstick) metodları kullanılır. - İdrar bir santrifüj tüpüne konularak 3000 devirde beş dakika çevirilir. - Dipteki çökeltiden sediment bulguları, üstteki süpernatanttan protein araştırılır.

Sülfosalisilik asit yöntemi: Çok duyarlı bir yöntemdir. Santrifüje edilmiş idrar süpernatantından 2ml alınır ve 7-8 damla %20’lik sülfosalisilik asit ilave edilir. Sigara dumanı gibi beyaz bir bulanıklık halinde pozitiflikten bahsedilir ve bulanıklığın koyuluğuna göre bir pozitiften dört pozitife kadar derecelendirilir. Yüksek doz penisilin, tolbutamid ve kontrast maddeler yanlış pozitiflik yapabilir.

Dipstick (Albustix)( kağıt yöntemi): İdrardaki proteinlerin indikatörlü (bromphenol) bir kağıtta yeşilin tonları halinde renkleşmeye sebep olması prensibine dayanır. Yüksek doz penisilin, tolbutamid ve kotrast maddelerden etkilenmez. Bir pozitif olan idrar tekrar dağerlendirilmelidir. %5-25 mg’lık proteinler eser olarak görüntü verirler. Bu metodla Bence-Jones proteinürisi aranamaz.

Kağıt yöntemiyle: +………………… 200 mg ++……..………….500 mg ++++………………> 1000 mg/lt proteinüriye tekabül eder.

Protein miktarının 24 saatlik idrarda kantitatif olarak tayini için: -Kağıt, dipstck -Esbach -Kreatinüri yöntemleri vardır.

24 saatlik idrarda dipstick yöntemiyle protein miktarı tayini hızlı ve güvenilir bir biçimde yapılabilir. Esbach çok kullanılan fakat fazla güvenilir olmayan bir yöntemdir.

Rastgele alınan idrar örneğindeki, protein (mg/dl) / kreatinin (mg/dl) oranı gr/gün olarak proteinüri miktarını verir. Normal oran 0,1’e yakındır. ( Normalde 24 saatlik idrarda protein 100-150mg / kreatinin 1000-1500mg’dır. ) Güvenilir bir yöntemdir.

İdrar Mikroskopisi Ucuz Noninvaziv Kolaylıkla uygulanabilen bir yöntemdir. Böbrek hastalıkları hakkında önemli bilgiler verir.

İdrar örneği 3 şekilde incelenebilir 1- Mikroskopla direk bakılabilir. 2-Santrifüj edildikten sonra bakılabilir. 3-Santrifüj edilmiş idrar özel boyalarla boyanabilir. (Gram, Ziehl-Nielsen, Wright vb.) Santrifüj edilmeden bakılması pek sağlıklı değildir.

İdrarı 3000/dk devirli santrifüjde 5 dk çevirmek, tüpün üstündeki süpernatantdan protein bakmak, altındaki çökeltiden de sediment muayenesi içn yararlanmak en pratik yoldur. İdrar mikroskopisinde hücresel elemanlar silendirler ve kristaller izlenir.

Hücresel elemanlar: Eritrosit, lokosit, eozinofil, tubuli epitel hücresi, yassı epitel hücresi, bakteri, mantar veya malign hücreler içerenilir. Santrifuj edilmiş idrar sedimentinde mikroskopta 10X40 büyütme ile 1-2 eritrosit ve lökositten fazla bulunması patolojiktir. Normal idrar sedimentinde bunların yanında çok azda olsa hiyalen silendire rastlanabilir. Ayrıca özellikle kadınlarda alt üriner sistem yassı epiteline rastlanabilir.

Eritrosit ve lokosit thoma lamı ilede bakılabilir. Thoma lamı ile normalde milimetreküpte 5’den az olmalıdır. Beslenme tarzına ve idrarın asid veya alkali olmasına bağlı olarak çeşitli kristaller idrarın normal bulguları arasındadır.

Silendirler: Bir matriks üzerinde yerleşmiş granüler veya hücresel elemanları içerir. Silendirlerin matriksini henle kulpu çıkan kolu epitel hücresinden salgılanan Tomm-Horsfall proteini oluşturur. Bu nedenle idrar sedimentinde silendir mevcudiyeti hastalığa nefronun katıldığını gösterir.

Hyalen Silendir----Egzersiz, KKY, böbrek hast. Eritrosit silendir----AGN, kortikal nekroz Balmumu (waxy) silendir----AGN, ATN Granüler silendir----Nonspesifik Oval yağ cisimcikleri----Nefrotik sendrom Lökosit silendir----A. pyelonefrit Geniş silendir----KBY, prerenal azotemi

Glomerülden geçen eritrositlerin %70’den fazlası şekil bozukluğuna uğrar. Dolayısıyla idrarda dismorfik eritrositlerin olması glomerüler bir patolojiyi düşündürür.

Bakteriüri: Normalde idrarda canlı bakteri bulunmaz. 1 ml idrarda kültür sonucu 100.000’den fazla mikroorganizma olması %95-100 gerçek bir üriner infeksiyonu gösterir. Santrifüj edilmiş taze idrarda bir büyük mikroskop (10X40) sahasındaki görülen bir canlı bakteri kabaca kültürdeki 10000 bakteriye karşılık gelir. Buna göre bir sahada 10’un üzerinde canlı bakteri görülmesi gerçek bir infeksiyonun belirtisidir.

Kristaller: En sık görülenlerden ürat ve oksalat kristalleri asit idrarda, fosfat kristalleri alkali idrarda saptanır. Tek başlarına tanısal anlamları yoktur. Yalnızca sistin kristalleri sistinüri tanısında önemlidir. İdrarda epiteller fazla klinik öneme sahip değildir. Yuvarlak görünümdeki tubulus epitelleri renal infeksiyonda görülebilir.

Böbrek Fonksiyonlarının Ölçülmesi 1.Böbrek plazma ve kan akımlarının ölçülmesi: Kalp etım hacminin %20-25’i böbreğe gelir.Yani böbrek kan akımı yaklaşık 1,2 lt/dk’dır. (100-Htc)xböbrek kan akımı Böbrek plazma akımı= ------------------------------------- 100 GFR Filtrasyon fraksiyonu= ------------------------- dır ve Böbrek plazma akımı normalde %18-20’dir.

2.Glomerüler filtrasyon hızı tayini: İki böbrekten toplam 1,2 lt/dk kan geçmektedir. Bu 1 litre kanın 125 ml’si bowman kapsülüne geçer. Bu süzüntüye ultrafiltrat, glomerüler filtrasyon hızı denir. Tüm böbrek fonksiyonları içinde en önemlisi olduğu söylenebilir. Nefron kitlesinde azalma total GFR’yi azaltır. GFR’nin normal değeri 70-145 ml/dk’dır. 30-40 yaştan sonra her yıl 1 ml/dk azalır.

GFR tayini için sık kullanılan yöntem Kreatinin klirensidir. Kreatinin kas hücrelerinin yıkımı ile oluşur ve idrarla atılır. Kreatinin klirensi ile bulunan değer gerçek GFR değerinden %15 daha fazladır. Bunun nedeni kreatininin tübüler sekresyonudur. KBY’de ve şiddetli proteinüri varlığında kreatininin tübüler sekresyonu artar ve klirens gerçek GFR’den daha da fazla bulunur.

Kreatinin klirensi 2 formülle hesaplanır: 24 saatlik idrar toplanarak: idrar kreatini(mg/dl)xGünlük idrar volümü(ml) Kr. Klirensi=--------------------------------------------------------- (ml/dk) Serum kreatinini(mg/dl)x1440 Sadece serum kreatinine bakılarak (Cockcroft-Gault formülü): (140-yaş)x(ideal kilo veya yağsız vüc.ağr. Kr. klirensi(ml/dk)=---------------------------------------------------------- Serum kreatinini(mg/dl)x72 (Kadında 0.85X)

Oligürik hastalarda GFR değeri 10 ml/dk altında kabul edilmelidir. Plazma kreatini, GFR ile ters orantılı bir değişim gösterir ve böbrek hastalarında böbrek fonksiyonunun izlenmesinde kullanılır.

İdrar Elektrolitleri: Diyete bağımlı olduğundan ve diüretik kullanımından etkilendiği için pratikte kullanımı sınırlıdır. Fraksiyone Na ekskresyonu tübülinin fonksiyon gösterdiğinin bir göstergesidir. Akut böbrek yetmezliği ayırıcı tanısında kullanılır.Normalde %1’dir. Prerenal ABY’de %1’in altında, intrinsik ABY’de %1’in üstündedir. İdrar Na x Plaz. Kreat. Fraks. Na ekskresyonu= ------------------------------- idrar kreatininx Plazma Na

3. Tübüler fonksiyonların tayini: Böbrekler vücut sıvılarının tonüsünü dengede tutmak için 280-300 mOsm/lt’lik ultrafiltrattan, 50 ile 1500 mOsm/lt arasında değişen bir idrar oluşrurur. Pratikte kullanılan tübülüs fonksiyon testleri: -Kontrasyon testi -Dilüsyon testi -İdrar asitleştirme testi(amonyum klorür testi) -İdrarda aminoasit tayini

İdrarı konsantre yeteneği: 16-18 saat veya kilosunun %3-5’ini kaybedene kadar susuz bırakılır.Susuzluğu takiben alınan idrar ozmalalitesi normalde 800-1200mOsm/kg. Primer polidipside 500-900 Nefrojenik diyabet insipud’ta 100-400 Santral Diabet insipud’ta300-600 5 ünite cilt altı ADH’tan 60 dak. sonra idrar ozmolalitesi normal, primer polidipsilerde ve nefrojenik Dİ’de değişiklikolmaz,Santral Dİ’de artış olur.

İdrarı dilue etme yeteneği için: Su yükleme testi yapılır ( 20 ml/kg su içirilir. Normalde suyun %50’si ilk 3 saatte atılmalı ve idrar ozmolalitesi 100 mOsm/kg civarına düşmelidir. İdrarı asitlendirme yeteneği: 1 veya 3 gün 0.1gr/kg/gün NH4Cl verilir. İdrar pH’sı 5.5’in altına inmelidir.NH4Cl tolere edemezse, CaCl2 verilebilir.

KAN TESTLERİ Serum Na, K, Cl, HCO3, kreatinin ve üre azotu (BUN) düzeyleri böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek içinen sık kullanılan testlerdir. Bu testler böbrek hastalığı veya şüphesi olan, extracellüler sıvı fazlalığı veya azlığı olan, asit-baz metabolizması bozukluğu şüphesi olan, diüretik kullanan, nefrotoksik olabilecek ilaç kullananlarda yapılmalıdır.

BUN kan üre azotudur. (Direk üre miktarıda ölçülebilir ve normal değeri 20-40 mg/dl’dir). Aşırı protein alımı, aminoasit infüzyonu, hızlanmış katabolizma, tetrasiklin ve steroid kullanımı, akut hastalık gibi nedenler böbrek hastalığı olmadan BUN düzeyini artırabilirler. BUN / Kreatinin oranı normalde 10/1’dir. 10’dan büyük olması extracellüler sıvı hacminde azalmanın bir bulgusu olabilir. Orantılı olarak artması böbrek yetmezliğini gösterir.

Parametre Normal değer ------------------ ----------------------- Na---------------------------------135-145 mEq/lt K ---------------------------------3,5-5 mEq/lt Cl ---------------------------------95-105 mEq/lt HCO3 ----------------------------22-26 mEq/lt Kreatinin -------------------------0,5-1,2 mEq/lt BUN ------------------------------10-20 mg/dl Üre --------------------------------20-40 mg/dl

Normal koşullarda günde idrarla elektrolit kaybı: Na: 100-150mmol, K: 60-80 mmol Ca: 100-300 mg, P: 0.5-1.5 gr Hipopatasemik bir vakada idarda K kaybı 0-10 mEq/l ise böbrek dışı, 20’de fazla olması durumunda böbrekten K kaybı düşünülür.

Böbrek ve İdrar Yollarının Görüntülenmesi 1- Böbreklerin sayı, büyüklük ve lokalizasyonu görüntülemek 2- Obstrüksiyonun varlığını ve varsa yerini belirlemek 3- Kitle lezyonlarını saptamak ve özelliklerini ortaya koymak 4- Böbrek arter ve venlerini görüntülemek 6- Tanı ve tedavi amaçlı işlemlerde rehberlik yapmak amacıyla kullanılmaktadır.

Radyolojik Görüntüleme Yöntemleri -Direk üriner sistem grafisi -İntravenöz pyelografi -Perkutan anterograd ürografi -Retrograd pyelografi -Renal anjiografi -Renal venografi -Sistografi/üretrografi -Bilgisayarlı tomografi -USG : en yaygın kullanılan yöntemdir.

MR Böbrek Biyopsisi Radyonülid Renografi -DTPA : Böbrek perfüzyonu, GFR, obstrüksiyon hakkında bilgi verir. -DMSA: Böbrek parankim yapıyı değerlendirmek için kullanılır. -Hippuran MR Böbrek Biyopsisi