Ders Notları 1 Yrd. Doç. Dr. İlker Daştan SAĞLIK EKONOMİSİ Temel Kavramlar Ders Notları 1 Yrd. Doç. Dr. İlker Daştan SAĞLIK EKONOMİSİ

Sağlık Ekonomisinin Önemi Üzerine ABD’de her 6 kişiden 1’i sağlık sektöründe istihdam edilmektedir. İşveren tabanlı sağlık hizmet finansmanı ABD’nin uluslararası rekabet gücünü etkilemektedir (vergiden muaf olsa bile) Yönetim kontrolü dışında yükselen maliyetler ABD’nin rakiplerinin aksine Maliyet kontrolü ve kullanım kontrolü acil ve karmaşık hale gelmiştir Müşteri bulamama Kamu – Özel farklılıkları

Sağlık Hizmetleri Kişi başına düşen sağlık harcamaları (satın alma gücü paritesine göre) Türkiye’de ($665 USD) AB ortalamasından düşüktür ($3,500 USD). (ABD’de $8,500 !) Toplam sağlık harcamalarının GSYİH yüzdesi 6.5% ile AB ortalamasına (9%) yakındır. (ABD’de 18% !) http://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.PCAP.PP.KD Düşük kişi başı harcama Türkiye’deki düşük GSYİH ve yüksek nüfustan kaynaklanmaktadır. Harcamalar çoğunlukla kişisel, bir kısmı araştırma ve yönetim giderleri

Sağlık Hizmetleri Harcamaları Ödev: Dünya Bankası websitesine girin, World Development göstergeleri, Health http://data.worldbank.org/topic/health Sağlıkla ilgili üç istatistik seçin ve gösterin Aggregates (Toplam) kısmından OECD ülkelerini seçin Değişkenleri seçin Raporu biçimlendirin

Sağlık Ekonomisinde Yeni Yaklaşımlar Maliyet-etkinlilik Oyun Teorisi’nin daha fazla kullanımı Yaşam tarzı seçimlerinin daha derin anlayışı ve sağlık çıktıları üzerindeki etkileri Genetik ve moleküler tıp Tanı ve tedavi alternatifleri Genetik mirasın yaşam tarzı seçimlerimizin kontrolünü üzerindeki etkilerin daha iyi anlaşılması Nikotin bağımlısı olmanın genetik eğilimi Sağlık sigortasının nasıl yapılacağı Yeni teknolojilerin sigorta kapsamlarına nasıl dahil edileceği Yasal ve etik konular

Sağlık Ekon. Önemli Konular Devlet Müdahalesi Belirsizlik Asimetrik Bilgi Dışsallıklar

Devlet Müdahalesi Sağlık profesyonellerinin (doktor, hemşire gibi) lisansı, fakat diğer mesleklerden daha sıkı Devlet sigortası (en azından) Yaşlı, fakir, gaziler için… Ödeme gücü olmayanlar için ücretsiz bakım Sağlık sektöründe yoğun ve kapsamlı fiyat kontrolleri ABD’de 1971’den beri Devlet sigortasıyla hekimlere ödeme

Devlet Müdahalesi İlaç veya tıbbi cihaz düzenlemeleri Çalışan sağlık sigortasının vergiden muafiyeti Birçok hastane ve sağlık sigortası şirketine kurumsal vergi dokunulmazlığı, bazen emlak vergisi dokunulmazlığı ABD dışındaki ülkelerde daha fazla devlet katılımı

Devlet Müdahalesi Piyasa giriş kontrolü Hastaneler için ihtiyaç belgesi Pahalı ekipman alımı Piyasadan çıkış kontrolü Bir hastane kapılarını rahatça ve keyfi kapatabilir mi? Sağlık eğitimi için özel yardım Tıp öğrencileri (doğrudan mali yardım) Sağlık alanında araştırmalar NIH

Belirsizlik Sağlık piyasasında olağanüstü bir belirsizlik mevcut (Arrow, K., 1963, Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care, American Economic Review, 53 (5): pp. 941–973) Sağlık piyasasında eksik bilgi durumu Talep belirsiz (sağlığa şok). Rastgele olaylar: hastalık, kırık bacak, araba kazası, Şüphe: Kanser miyim? Arz belirsiz, kalite/sonuç, Tıbbi bakımın sonuçu ne, kimin için Tedavi yöntemi doktordan doktora ve zamana göre değişebilir Bademcik ameliyatı: 1920, 1930, 1940’larda çok yaygın, çocuk felcine mi yol açtı? Yeni ilaçların etkisi (aşırı düzenleme) / cerrahi teknikler (doktora bağlı) Asimetrik bilgi: Hasta ve doktor arasında, Hasta ve sigorta şirketi arasında

Belirsizlik Belirsizlik Sağlık sigortası yapısında Doktor ve hastalar arasındaki sözleşmeli anlaşmalar Sigortacılar ve doktorlar/hastaneler Belirsizliğe bağlı olağanüstü düzenlemeler Belirsizlikle ilişkili doğrudan düzenlemeler Lisans Kim doktor olabilir? Yeni ilaç testi Belirsizlikle ilişkili dolaylı düzenlemeler Kim hastane açabilir? Geri ödeme yoluyla maliyet kontrolü Sağlık sigortasının yan etkileri (ahlaki tehlike)

Belirsizlik Dışsallıklar Bulaşıcılık, verimlilik Belirsizliğin bir sonucu olarak sigorta ve devlet müdahalesi ortaya çıkmıştır Kaynakları kontrol ve yönlendirmek için sigorta Belirsizliğe yeni yanıt: Entegre dağıtım sistemleri Doktorlar, hastaneler ve bazen sigorta şirketleri İyi bir iş modeli örneğinin olağanüstü piyasada ortaya çıkması Rasyonellik / Ekonomi gerçekten uygulanabilir mi?

Asimetrik Bilgi Doktor ve hasta arasında Doktorlar daha fazla bilgi sahibi Hastalar genelde doktorlara tüm bilgilerini sunarlar (bazen korku gizlemeye yol açabilir) Doktorlar tüm bunları yapmak istemeyebilir Etik v Kar (Mesleklerin olmasının bir nedeni !) Örnek, araba tamiri (çok daha az asimetri, çok daha az hatanın direk sonucu) Sürekli ilişki bir çözüm olabilir - Yakalanma şansı daha az - Okuma: Company of Strangers, Paul Seabright Başka bir çözüm: arkadaşların doktor tavsiyesi Hastalar ve sigorta şirketleri arasında

Dışsallıklar Başkaları için yarar ya da zarar oluşturan fakat bireye etkisi olmayan eylemler Bulaşıcı hastalıklar Yaymak herkese zarar verir, kaçınmak herkese fayda verir Aşı olmanın sosyal faydası bireyselden daha fazladır, o yüzden kişiler aşı olmayı tercih etmeyebilir Kanalizasyon kontrolü, sivrisinek azaltma Antibiyotik kullanımı dirençli bakteri oluşum ihtimalini arttırır (huzurevi gibi küçük topluluklar için bir problem) Sağlık sistemleri bazı olaylar sonrasında devreye girer İçkili araç kullanma ABD’de araç ölümlerinin yarısı bir sarhoş sürücü içermekte (çoğu hastalıklardan daha önemli) – 14bin civarında ölüm

Önemli Takip Listeleri Dergiler Journal of Health Economics Health Economics Health Affairs Raporlar Sağlık İstatistikleri Yıllığı (en günceli inceleyin), Türkiye http://www.tusak.saglik.gov.tr/salk-statistikleri Sağlık, ABD, en güncel http://www.cdc.gov/nchs/hus.htm Handbook of Health Economics (1, 2, 7. üniteler)

Sağlık Hizmetleri ve Sigorta Sağlık hizmetleri veya sağlık sigortası piyasalarını ayrı inceleyemeyiz Diğer sigortalardan farklı olarak, sağlık sigortası tıbbi hizmetlere olan talebi doğrudan etkiler, başka bir piyasadaki fiyatı da Vadeli işlemler gibi, fakat fiyatı önemli ölçüde değiştirir Ev yangını, eksper piyasa değeri üzerinden değer biçip ödeme yapar, fakat sağlığın değerini objektif olarak ölçmek zordur Sağlık sigortası tıbbi bakım satın almasını sigortalar Hastalıklar için ödediğimiz fiyatları değiştirir Sağlık sigorta şirketleri tıbbi bakım seçiminde müdahale eder Yönetilen bakım

Sabit Teknoloji Statik bir dünyada olduğumuzu varsayalım: sağlık sigortası ve sigorta, arz ve talep faktörleri ve denge ile nasıl ilişkilidir Rekabetçi bir piyasada, tüketiciler girdi maliyetlerini önemsemez (yalnızca fiyat) ve üreticiler tüketicilerin gelirlerini önemsemez, yalnızca girdi maliyetleri ve teknolojiyi kullanarak fiyat belirlerler Sağlık hizmetlerinde, sigortadan dolayı tüketicilerin verdiği fiyat ile üreticinin eline geçen para farklıdır Tüketicilerin net hizmet fiyatı sigortasız durumdan daha azdır Figür 1.1

20

Tıbbi Harcamalar ABD’de GSYİH’nın %18’i Her on yılda 2-4% artış 2012’de: 3 trilyon dolarlık toplam harcamaların 2.5 trilyonu kişiseldi Yarısı devlet (vergi), yarısı özel Sağlık harcamalarının artış nedenleri: Enflasyon Nüfus artışı ve yaşlanma Teknolojik değişimler (yeni tedaviler)

Dinamik Konular Genel ekonomide değişiklikler Gelir artışı Demografik değişiklikler Yaşlanma Tıbbi bilgide değişiklikler

Ekonomi, Demografi, ArGe Sağlık normal bir üründür (gelir talep ilişkisi) Tablo I.1 Gelir sabit değerlerle artıyor Tablo I.2 Yaşlanma daha fazla tıbbi bakım demektir (sağlık stoğu hızlı bozulur) Tablo I.3 Yapay kalpler, organ nakilleri Kompleks kanser tedavileri, genetik manipülasyon CT ve MRI Daha hafif alçılar ve daha iyi yara bantları

24

25

26

Daha Fazla ArGe Biyomedikal araştırmalar, sağlık sigortası kapsamı tarafından destekli Özel ve kamusal Özel: çoğunlukla ilaç endüstrisi, tüm ABD için geçerli değil Lazer ve bilgisayar gibi diğer sektörlerden (kimya, biyoloji) gelen araştırmalar – ArGe olarak takip etmek zor Kamu: çoğunlukla ABD (DHHS, NIH)

Fiyat ve Harcama Kalıpları Gerçek tıbbi harcamalardaki artış önemli devlet düzenlemelerini beraberinde getirdi Tıbbi bakım fiyatlarını ölçmek zor, çünkü hizmetin doğası farklı Tıbbi TÜFE bileşeni (TÜİK, BLS) enflasyon hesaplaması için Tıbbi bakım hizmetleri Doktorlar, bakım evleri, sağlık sigortası primleri, vb. Hastane faturaları Tıbbi bakım ürünleri İlaçlar, tıbbi malzemeler Eczaneler hazırladıkları son 20 ilacı bildirmeli

TÜFE tıbbi bileşeni Fiyat kalite nedeniyle artabilir Kaliteye bağlı fiyat artışı tüketici fazlasında (consumer surplus) azalmaya sebebiyet vermeyebilir Hastane oda ve yemek ücretleri (TÜFE için önemli) Temel oda ile gelen hizmetler değişti Daha iyi yataklar, iyi hemşireler Figür 1.2 Tıbbi bakım TÜFE bileşik oranda %6.0 Genel TÜFE %4.2 Göreli fiyat 1960’tan bu yana iki kattan fazla arttı

Tıbbi Fiyatlar Eleştiri: Yöntem ve süreçle değil, bir hastalığın tedavi maliyetiyle ilgileniyoruz Kalp krizi ve depresyon tedavisinin kalite bazlı maliyeti düştü (daha az zaman, doktor izlemesi, vb). Tıbbi TÜFE artışı abartmış olabilir

Tıbbi TÜFE, devam Hastane hastalarının kombinasyonu değişti Yatılı hastalar ortalama olarak daha önceye kıyasla daha hastalar (1960 ve 2010 gibi), çünkü ayakta cerrahi daha yaygın hale geldi Reçeteli ilaçlar değişti Aspirin ve Ibuprofen, acetometaphin (Tylenol) gibi Yeni şeyler için yeni ilaçlar, peptik ülser sayılmaz bile Tablolar 1.4-1.8 1.8 önemli: tıbbi servisin doğası değişti, göreli fiyatlar sabit olamaz

Tıbbi Harcamalar Yaş ayarlaması ile GSYİH oranı %14’e düşüyor, %18 değil Baby boomers (savaş sonrası doğumlular) 2050 itibariyle 85+ yaş grubu %5 olacak Artış, çoğunlukla yeni teknolojiye bağlı Kalp hastalığı, şizofreni, travma bakımı, ortopedik onarım, anjiyo, yeni ilaçlar CT, MRI, PET Genom Kök hücreler – yenileyici tıp