ÖLÇÜM YÖNTEMLERİNİN SEÇİMİ VE DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Mustafa ALTINIŞIK

Yöntem seçimini etkileyen faktörler Yöntemin toplam maliyeti Yöntemin özellikleri Yöntemin performans parametreleri Yöntemin tıbbi yararı

Yöntemin toplam maliyeti Yatırım maliyeti Sarf malzemesi ve reaktif maliyetleri Servis ve tamir giderleri Çalışanların ücretleri

Yöntemin özellikleri Numune türü ve hacmi Analiz süresi Teknik elemanların becerilerine uygunluğu Kalibrasyon sıklığı Laboratuvarda gerek duyulan alan Reaktiflerin yapısı, depolama koşulları, raf ömürleri Gerek duyulan eleman sayısı Eğitim için gerek duyulan zaman Teknik destek ve servis güvencesi Atıkların türü ve güvenli çalışma koşullarının olup olmadığı 1 saatte maksimum test yapma kapasitesi

Yöntemin performans parametreleri Doğruluğu (Accuracy): Ölçülen değerin gerçek değere yakınlığı. Hata (bias, inaccuracy), gerçek değerle ölçülen değer arasındaki farktır. Tekrarlanabilirliği (Precision, Kesinlik): Tekrarlanan ölçümlerin birbirine yakınlığı. Spesifikliği: Sadece tayini yapılan maddenin ölçülmesi. Linearite sınırları Rapor edilebilirlik sınırları Tayin limiti: Yöntemin ölçebildiği en düşük konsantrasyon Referans aralığı Analitik hassasiyet Bozucu etkenler (interferans) Recovery

Yöntemin tıbbi yararı Teşhisteki hassasiyeti Teşhisteki spesifitesi Prediktif değeri

Analitik hatalar Büyük hatalar: Yanlış deney planlama ve hesaplama ile ilgili. Deney tekrarlanmalı veya sonuçlar iptal edilmeli. Çoklu ölçümlerde şüpheli değerin atılması için Q testinden yararlanılır. [Qhesaplanan=|Xşüpheli-Xşüpheli değere en yakın değer|/(Max-Min)]>Qkriter ise, şüpheli değer verilen güven seviyesinde atılabilir. Sistematik hatalar (SE): Analiz sonucunu sabit ve belirli düzeyde değiştiren, nedeni bilinen ve ölçülebilen kesin değerlere sahip hatalar. Sabit ve oransal hata (CE ve PE) olmak üzere iki tiptir. Analiz sonucunun doğruluğunu etkilerler. Rasgele hatalar (RE): Düzeltilemeyen ve kontrol edilemeyen birçok değişkene bağlı hatalar. Analizin kesinliğine etki ederler, standart sapmanın büyük olmasına neden olurlar. N>30 ise hataların birbirlerini götüreceği ve sonuçlar üzerine pek yansımayacağı kabul edilir.

Tıbben müsaade edilen hata Sistematik hata ve rasgele hata toplamı toplam hata (TE) olarak tanımlanır: TE = SE + RE TE = Bias + 2s Tıbben müsaade edilen hata (TEa), klinisyenlerin hastalık kararında kullandıkları ve analiz yönteminin değerlendirilmesinde temel alınan performans kriteridir; her analit için faklı olmak üzere Bias + 2s < TEa ; Bias + 3s < TEa ; Bias + 4s < TEa olabilir.

Analitik hataların hesaplanması için deneyler Art arda yapılan ölçümler İnterferans deneyleri Geri elde (geri kazanım, recovery) deneyleri Yöntem karşılaştırma deneyleri

Art arda yapılan ölçümler Rasgele hatayı hesaplamak veya tekrarlanabilirlik performansını değerlendirmek için aynı örneğin art arda ölçülmesiyle yapılan deneylerdir. Aynı çalışma grubunda yapılabildiği gibi, gün içinde farklı çalışma gruplarında, günler arasında 20 çalışma günü yapılabilir. Gün içi değişkenlik için: s<0,25 TEa Günler arası değişkenlik için s<0,33 TEa olmalıdır.

İnterferans deneyleri Sabit sistematik hata (CE) hakkında bilgi sağlar, yöntemin özgüllüğünde problem olduğunu gösterir. Ölçümümü yapacağımız analiti içeren örneğe, interferans oluşturabileceği öngörülen materyal eklenir. Aynı miktardaki örneğe, materyalin eklendiği miktardaki saf dilüent eklenir. Her iki örnek analiz edilir. Aradaki fark saptanır. Eklenen kons.=Std. kons.x[ml std./(ml std.+ml serum)] İnterferans=Konsölçülen - Konsbazal CE<TEa ise performans yeterlidir.

Geri elde (geri kazanım, recovery) deneyleri Oransal sistematik hata (PE) hakkında bilgi sağlar. Analitin ölçümünün yapılacağı hasta örneğine, analit standart çözeltisinden eklenir. Aynı miktardaki hasta örneğine standart çözeltinin hazırlandığı çözücüden aynı miktarlarda eklenir. Her iki örnek analiz edilir. Ölçülen miktar ile eklenmiş olan miktar karşılaştırılır. Eklenen kons.=Std. kons.x[ml std./(ml std.+ml serum)] Geri elde Kons.=Konsölçülen – Konsbazal % geri elde=(Geri elde kons./Eklenen kons.)x100 PE=%geri elde x ölçülen kons. PE<TE a ise performans yeterlidir.

Yöntem karşılaştırma deneyleri Ortalama sistematik hatanın hesaplanmasını sağlarlar. Aynı zamanda sistematik hatanın sabit veya oransal olup olmadığı hakkında bilgi elde edilebilir. En az 40 hasta örneği alınır. Temel alınan yöntem ve karşılaştırılacak yöntemle analiz edilir. Veriler grafikte gösterilir. Eğim, y-kesişim, sy/x hesaplanır. Korelasyon katsayısı incelenerek regresyon istatistiğinin uygulanabilme derecesi değerlendirilir. y=a+bx regresyon denkleminde tıbben önemli karar düzeyindeki x değeri yerine konarak y değeri hesaplanır. Hesaplanan y değerinden x değeri yani olması gereken değer çıkarılır. Fark, biastır.

TANISAL YETERLİLİK (Diagnostic accuracy, doğruluk) İki değişik sağlık durumunu birbirinden ayırabilme yeteneğidir. Hastalığı önceden tahmin edebilme kapasitesidir. Tanısal yeterlilik, testin sağladığı bilginin kalitesini ifade eder; bu bilginin pratikteki yararı ile eşdeğer değildir. Tanısal yeterlilik (doğruluk) ve klinik yarar, bir testin performansının önemli iki yönüdür.

Tanısal yeterlilik için kullanılabilen ölçütler Tanısal duyarlılık (sensitivity) ve tanısal özgüllük (specificity) Önceden tahmin değeri (prediktif değer)

Sensitivite (duyarlılık) Analizin doğru olarak gösterdiği spesifik bir hastalığa sahip olanların oranıdır. Aranan hastalığın hastada bulunması durumunda test sonucunun pozitif olma olasılığıdır. Duyarlılık (%) = [GP/(GP+YN)]x100

Spesifisite (özgüllük) Analizin doğru olarak gösterdiği spesifik bir hastalığa sahip olmayanların oranıdır. Aranan hastalığın hastada bulunmaması durumunda test sonucunun negatif olma olasılığıdır. Özgüllük (%) = [GN/(GN+YP)]x100 Duyarlılık artarken özgüllük azalır, özgüllük artarken duyarlılık azalır

Önceden tahmin değeri (prediktif değer) Laboratuvar testinin uygulanmakta olduğu topluluktaki hastalığın yaygınlık oranına (prevalansına) göre testin doğru tanı koydurma olasılığıdır. Pozitif prediktif değer: testin uygulandığı toplulukta (+) sonucu olanların gerçekte hasta olma olasılığıdır. Prevalans ve özgüllükten etkilenir. Negatif prediktif değer: testin uygulandığı toplulukta (-) sonucu olanların gerçekte hasta olmama olasılığıdır. Prevalans ve duyarlılıktan etkilenir.

Tanısal yeterliliği gösteren eğriler Nokta diagramlar Histogramlar ROC (Relative Operating Characteristic) eğrileri Klinik laboratuvarda kullanılan testlerin performansının değerlendirilmesinde ROC eğrileri değerli bilgiler verir.

ROC eğrisi, gözlenen tüm test sonuçları, karar eşiği yelpazesini sürekli olarak değiştirerek elde edilen duyarlılık/özgüllük değerlerinin grafiğe işlenmesiyle elde edilir. ROC eğrisi üzerindeki her nokta, belli bir karar eşiğine karşılık gelen duyarlılık/özgüllük çiftini temsil eder. Solda ve yukarıda yer alan eğri,daha yüksek doğruluğu (klinik yeterliliği) ifade eder.

Referans aralığı (normal değer) Tolerans aralığı Tahmin edilen aralık %95 interpercentile aralığı: Belirlenmesi kolay, genelde en çok kullanılan ve IFCC tarafından kabul edilen metoddur. %2,5 ve %97,5 aralıkları arasındaki dağılım referans aralığını belirler. Alt ve üst sınırların güven aralığının %90 olabilmesi için tavsiye edilen denek sayısı en az 120’dir.

Sağlıklı bireyler için belirlenecek referans değerlerinin belirlenmesinde referans toplum dışında bırakma kriterleri Hastalık Risk faktörleri: obezite, hipertansiyon, çevresel ve mesleksel riskler, genetik riskler. İlaç, alkol, tütün kullanımı. Özel fizyolojik koşullar: Gebelik, stres, egzersiz.

TIBBİ LABORATUVARLARDA KALİTE YÖNETİMİ Preanalitik evrede toplam kalite yönetimi Analitik evrede toplam kalite yönetimi Postanalitik evrede toplam kalite yönetimi

Preanalitik değişkenler İnternal faktörler Kişisel değişimler: Sirkadiyen ritim ile ilgili değişiklikler Yaş Irk Cinsiyet Eksternal faktörler Egzersiz Gebelik Diyet Kahve, sigara, alkol kullanımı Postür Örnek alımı: Yer, zaman, alınma şekli, tüp, etiketleme Örneğin laboratuvara iletilmesi Örneğin laboratuvarda gördüğü işlemler

Kalite kontrol grafikleri Levey-Jennigs grafiği Kümülatif toplam grafiği Youden grafiği

Levey-Jennigs grafiği 1) Kontrol materyalleri söz konusu analitik yöntemle en az 20 farklı günde çalışılır, elde edilen dağılımın ortalaması ve standart sapması hesaplanır. 2) Milimetrik kağıt üzerinde kontrol grafiği oluşturulur. 2s 1s Ort Zaman 3) Her analitik çalışmada kontrol örnekleri çalışılır, elde edilen değerler grafik üzerine işaretlenir. 4) Çalışılan kontrol değerleri seçilen kontrol sınırları içerisinde olduğu zaman o çalışmanın geçerli olduğuna karar verilir.

Westgard çoklu kontrol kuralları 12s: Bir kontrol sonucunun ±2s sınırları dışında olması. Kontrol sonucunun diğer kurallar ile de kontrol edilmesini sağlayan uyarı. 13s: Bir kontrol sonucunun ±3s sınırları dışında olması. Rastgele hatalara hassas bir reddetme nedeni. 22s: İki ardışık kontrol sonucunun ortalamadan aynı yönde +2s veya –2s sınırları dışında olması. Sistematik hatalara hassas bir reddetme nedeni. R4s: İki ardışık kontrolden birinin ortalamadan +2s diğerinin –2s sınırları dışında olması. Rastgele hatalara hassas bir reddetme nedeni. 41s: Dört ardışık kontrol sonucunun ortalamadan aynı yönde +1s veya –1s sınırları dışında olması. Sistematik hatalara hassas bir reddetme nedeni. 10x: On ardışık kontrol sonucunun ortalamadan aynı yönde yer alması. Sistematik hatalara hassas bir reddetme nedeni.

Kümülatif toplam grafiği 1) Kontrol materyalleri söz konusu analitik yöntemle en az 20 farklı günde çalışılır, elde edilen dağılımın ortalaması ve standart sapması hesaplanır. 2) Milimetrik kağıt üzerinde kontrol grafiği oluşturulur. +10s +5s -5s -10s kümtop Zaman 3) Her analitik çalışmada kontrol örnekleri çalışılır, elde edilen değer ile beklenen değer arasındaki fark hesaplanır. Bu fark, daha önceki çalışmalarda elde edilen farkların toplamına eklenerek kümülatif toplam bulunur ve grafiğe yerleştirilir. Grafikte dik bir eğim bulunması sistematik hatanın varlığını gösterir, çalışmanın geçersiz olduğuna karar verilir.

Youden grafiği Laboratuvarda birinci kontrol örneği için elde edilen sonuçların ortalaması y eksenine, ikinci kontrol örneği için elde edilen sonuçların ortalaması x eksenine yerleştirilir. Kontrol 1 Kontrol 2 İdeal koşullarda laboratuvarın sonuçları grafiğin ortasına düşmelidir.