SUPRAKLAVİKÜLER YOLLA BRAKİYAL PLEKSUS BLOKAJI* Prof. Dr. M. Erdal Güzeldemir * Guzeldemir ME: Pneumothorax and Supraclavicular Block Anesth Analg; 76: 66,1993

SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir Anatomi (ı) Brakiyal pleksus, servikal C5-6-7-8 sinirler ve T1’in ön dalları ile C4 ve T2 den, bazılarında ise ek olarak T2 ve T3 den aldığı dallardan oluşur. İntervertebral foramenden çıktıktan sonra subklavyan arterle birlikte anteriyor ve medyan skalen kaslar arasından geçer. Burada, skalen fasya nörovasküler kılıfı oluşturacak şekilde sinir ve arterleri sarar. Bu oluşum içinde meydana gelen nörovasküler aralık (Winnie' nin fasyal kompartmanı), hem bloğun başarısında, hem de sınırlarının belirlenmesinde önemlidir. Bu fasya daha sonra, aksiller kılıf (sheath ) olarak aksillada devam eder. Brakiyal pleksus aksillaya girmeden önce dört terminal dalını; medyan, radiyal, ulnar ve muskulokuteneal sinirleri verir.

SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir Anatomi (ıı) Brakiyal pleksus, kolun motor ve duyusal innervasyonunu sağlar. Motor sinir lifler periferde , sensoryal sinir lifleri merkezde yer aldığı için, sinir gövdesinin blokajı sırasında, önce motor sonra duyusal bloğu gelişir. Blok, sırası ile şu şekilde gelişir; Omuzda motor paralizi, Üst kolda motor paralizi, Üst kolda duyu kaybı, Ön kolda motor paralizi, Ön kolda duyu kaybı.

SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir Endikasyonları Aksiller, muskulokütanöz, mediyan, radiyal, ulnar sinir, kol, ve önkolun kütanöz sinirlerinin blokajı, Omuz ekleminden başlayarak distalde gerçekleştirilecek cerrahi girişim ve ortopedik manüplasyonlarda, anestezi ve postoperatif analjezi sağlama, Santral ile periferik ağrının ayırt edilmesinde, Bursit, akut herpes zoster vb. ağrıların tedavisinde, Stellat gangliyonun bloke edilemediği durumlarda, sempatik sinir blokajını sağlamak için, supraklaviküler brakiyal pleksus blokajı uygulanabilir.

SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir Kontrendikasyonları Koopere olmayan, Anatomisi değerlendirilemeyen, Pnömotoraksı, ya da, Frenik sinir bloğu olan hastalara uygulanması sakıncalıdır.

SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir Yöntem (ı) Hastanın bilgilendirilmesi, Hastaya, uygulamanın tamamı, detaylı olarak anlatılır. Soruları açık ve tam olarak yanıtlanır. Yazılı onayı alınır.

SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir Yöntem (ıı) Uyarı Sinirin lokalize edilmesinde, periferik sinir sitimülatörleri ve özel iğne kullanılması önerilir. Stimülatör yoksa, özel eğimli, sinir dokusuna kesici ve hasar yapıcı etkisi olmayan iğneler ile “parestezi” araştırılır. Lokal anestezik, çok yavaş ve küçük hacimlerde verilmelidir. Şiddetli ağrı olursa (intranöral enjeksiyon?) enjeksiyon durdurulur, iğne biraz geri çekilir ve enjeksiyon dikkatlice yinelenir.

Yöntem (ııı) Hastanın pozisyonu SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir Yöntem (ııı) Hastanın pozisyonu Başının altına yastık konmadan, blokaj uygulanacak taraftaki kolu vücudunun yanında uzanacak şekilde, sırtüstü yatırılır. Blokaj uygulanacak tarafta, skapula altına, 4-5 cm kalınlığında bir yükselti konur. Baş, blokaj uygulanacak bölgenin aksi yönünde yana çevrilir. Güzeldemir ME

Yöntem (ıv) İğne giriş noktasının belirlenmesi SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir Yöntem (ıv) İğne giriş noktasının belirlenmesi Güzeldemir ME Sternokleidomastoid kasın lateralinde, subklavyan arter nabzının ve eksternal juguler venin klavikula ile kesiştiği noktanın lateralinde, klavikulanın orta noktasından 1-1,5 cm yukarısı, enjeksiyon giriş noktası olarak işaretlenir.

SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir Yöntem (v) Blokajın uygulanması (i) Hasta monitörize edilir; EKG, pulsoksimetre, noninvaziv tansiyon arteriyel izlenir. Blokaj uygulanmayan tarafta i.v. damar yolu açılır. Periferik sinir sitimülatörünün anodu, hastanın cildine elektrod ile tespit edilir. Blokajı yapacak hekim steril eldiven giyerek, kullanılacak malzemeyi steril alanda hazırlar; Uzunluğu 5 cm, izole edilmiş, stimülatöre uyumlu b-bevel immobil iğne steril olarak açılır. “İlaçlar” bölümünde verilen dozlar göz önüne alınarak uygun hacim ve konsantrasyonda lokal anestezik enjektöre çekilir. Enjektör(24-26 G iğneli), 2 ml prilokain %2(ya da lidokain), lokal anestezi için hazırlanır. Hastaya yukarıda anlatılan pozisyon verilir. Blokajın uygulanacağı alan aseptik olarak hazırlanır ve etrafı steril örtü ile örtülür.

SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir Blokajın uygulanması (ii) Uygulamayı yapacak hekim, sağ elini kullanıyorsa; hastanın baş ile sol omuz arasındaki tarafta, sol elini kullanıyorsa, hastanın başı ile sağ omuz arasındaki bölgede ayakta durur. Ciltteki enjeksiyon noktasına, 24-26 G iğne ile intradermal cilt kabarcığı ve cilt altı dokuya 2 ml lokal anestezik infiltrasyonu yapılır.

SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir Blokajın uygulanması (iii) “Klasik Yöntem” Lokal anestezik ile cilt kabarcığı yapılan, eksternal juguler venin dış yanında, klavikula orta noktasının 1-1.5 cm üstündeki noktadan, cildi geçen uygun özelliklere sahip iğne; dorsal, mediyal ve kaudal yönde ilerletilerek brakiyal pleksusa, ya da birinci kota ulaşılmaya çalışılır.

SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir Blokajın uygulanması (iv) “Modifiye Yöntem” Bu bölümde anlatılacak olan yeni yöntem, pnömotoraks riskini minimale indiren, bu sununun yazarı* tarafından tanımlanmış, modifiye bir yöntemdir. * Guzeldemir ME: Pneumothorax and Supraclavicular Block, Anesth Analg; 76: 66, 1993

SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir Blokajın uygulanması * (v) Güzeldemir ME Ciltte belirlenen giriş noktasının hemen yanında, serbest kalan elin başparmağı ile, iğne giriş noktasının altında kalan klavikula lokalize edilirken, işaret ve orta parmak uçları klavikula altında ikinci ve üçüncü kostayı hissederek, klavikula ile bu kostalar arasındaki derinlik belirlenir. * Guzeldemir ME: Pneumothorax and Supraclavicular Block, Anesth Analg; 76: 66,1993

SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir Blokajın uygulanması* (vi) Güzeldemir ME Bu derinlik, palpasyonla hissedilemeyen ve brakiyal pleksusu ararken varılması hedeflenen, en derin düzey olması gereken, birinci kostanın ciltten uzaklığı hakkında yaklaşık olarak bir bilgi vermektedir. (Sağda, klavikula kaldırılmış haldeki konum görülüyor. Beyaz ok brakiyal pleksusu gösteriyor) * Guzeldemir ME: Pneumothorax and Supraclavicular Block, Anesth Analg; 76: 66, 1993

SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir Blokajın uygulanması* (vii) Güzeldemir ME Periferik sinir stimülatörü ile pleksusun aranması (kas kontraksiyonunun görülmesi yada parestezi algılanılması) için, yalıtılmış, özel eğim uçlu immobil iğne, 0.5 mA güçte uyarı ile, ciltteki giriş noktasından girilerek, birinci kostaya ulaşmak amacı ile, yavaş hareketle, ikinci kostayı lokalize eden parmak ucuna doğru, hafif posteriyor eğimle, vertebral akstan biraz dışa kayarak, kaudale doğru ilerletilir. * Guzeldemir ME: Pneumothorax and Supraclavicular Block, Anesth Analg; 76: 66, 1993

SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir Blokajın uygulanması* (viii) Güzeldemir ME İğne ilerletilirken, klavikuladan ikinci kostaya olan derinlik mesafesini aşmamasına, iğnenin bu mesafeden daha fazla ilerletilmemesine dikkat edilir. Şekiller . Klavikula ve ikinci kostanın lokalizasyonu ile iğnenin yönü * Guzeldemir ME: Pneumothorax and Supraclavicular Block, Anesth Analg; 76: 66, 1993

SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir Blokajın uygulanması* (ix) Güzeldemir ME İkinci ve üçüncü kostanın yerinin saptanması, aynı zamanda, uygulayıcıya toraks duvarını da tanımlayacaktır. Parestezi aranırken birinci kostanın lokalize edilememesi ile iğne ucunun toraks içine yönelmesi sonucunda pnömotoraks riski ortaya çıkmaktadır. Şekil. İğne ucunun toraks duvarı dışında kalması * Guzeldemir ME: Pneumothorax and Supraclavicular Block, Anesth Analg; 76: 66, 1993

SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir Blokajın uygulanması (x) Toraks duvarının, anlatıldığı şekilde belirlenmesinden sonra, pleksusu aramak ve birinci kostayı bulmak için ilerletilen iğne ucu toraks duvarı dışında kalacak şekilde yönlendirilerek, genellikle birinci kostaya varmadan pleksusa ulaşılmakta ve pnömotoraks ile karşılaşma riski en az düzeye inmektedir.

SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir Blokajın uygulanması (xi) Pleksus bulunmadan, iğne ucunun birinci kostaya değdiği algılanırsa, periferde kas kontraksiyonu görülene kadar, yada parestezi saptanana kadar iğne birinci kostanın üzerinde yürütülür. Girişim yinelenir. Pleksusu aramak için yinelenecek girişimde, iğnenin geri çekilmesi sırasında, iğne cilt altına kadar geri çekilmeli ve sonra yeniden birinci kostaya doğru ilerletilmelidir. İğnenin cilt altına kadar geri çekilmesinin amacı, iğnenin ucunun istediğimiz hedefe doğru yönlenmesini sağlamaktır. Cilt altına kadar tam olarak geri çekilmeyen doku içindeki iğnenin ucunu, istenilen yöne ilerletmek olası değildir.

SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir Blokajın uygulanması (xii) İğne ucu ilerletilirken, plevraya değme belirtisi olan, hastanın öksürmesi durumunda, iğne hemen geri çekilmelidir.

SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir Blokajın uygulanması (xiii) Özellikle elin küçük parmağı ve el üzerini de içeren kas kontraksiyonu, ya da parestezi alındıktan sonra, iğne ucuna verilen güç 0.3 mA’e indirilerek kasılma, yada parestezilerin aranmasına daha dikkatle devam edilir. Bu işlem lokal anestezik ilacın pleksusa daha yakın alanda verilmesini sağlamak için yapılır. Bu durumda, seçilmiş olan lokal anestezik madde, sık sık yinelenen “kan aspirasyon kontrolü” sonrasında, enjekte edilir.

SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir Blokajın uygulanması (xiv) Bazı yazarlar verilecek olan lokal anesteziğin tamamının bir defada verilmesini önermektedir. Ancak, bu uygulama şekli ile, yamalı bölgesel anestezi oluşması veya sinir blokajının hiç oluşmaması gibi olasılıklar söz konusudur. Yamalı bölgesel anestezi oluşması, damar sinir paketinde lojların varlığına bağlanmaktadır. Benzer başarısızlık nedenlerinden biri olarak da, kılıfın dışından sinirin uyarılması ile elde edilen kas kontraksiyonu, yada paresteziye dayanarak, lokal anesteziğin tamamının kılıf dışına verilmesi gösterilmektedir. Bu sorunlarla karşılaşmamak, blokajın başarısından emin olabilmek için; kas kontraksiyonu görüldükten, yada parestezi alındıktan sonra, kaybolana kadar lokal anestezik verilmeli, parestezi kaybolunca, periferik sinir stimülatörü yardımı ile, iletiyi engelleyen materyalle kaplı özel iğne ile yeni kas kontraksiyonu, yada paresteziler aranmalıdır. Uygulamayı, önceden saptanan lokal anestezik miktarını verene kadar yinelemek uygun görülmektedir. Bu yinelemeleri iki yada üç defadan çok da yapmamalıdır. Uyarı sonucunu ararken ve ilaç verirken, hastanın yakınmalarına çok dikkat ederek, sinir hasarına neden olmamaya özel dikkat gösterilmelidir.

SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir Blokajın uygulanması (xv) Üst kola turnike konması gerektiğinde, ağrının duyulmaması için, ya da üst kol ve omuz ekleminde yapılacak girişim ve operasyonlarda, aksilla ile akromiyo-klaviküler eklem arasını, ring şeklinde, cilt altı ve intradermal lokal anestezik infiltrasyonu (interkostobrakial(T2) ve mediyal brakial kütanöz(T1-2) sinirlerin bloke edilmesi), ek olarak süperfisyal servikal pleksus blokajı da (trapezius kasının kenarı ile klaviküla boyunca uygulanan intradermal ve subkütan enjeksiyonla) yapılır.

SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir Blokajın uygulanması (xvi) Uygulamanın nedenine bağlı olarak, blokajın sürekli olması istenirse, aynı yöntemle uygun kanül kullanılarak, nörovasküler kılıf içine kateter konarak lokal anesteziğin sürekli verilmesi sağlanır. Kas kontraksiyonu ya da parestezi saptanmayan, ancak bu yöntemin kullanılması zorunlu olan hastalarda, anatomik yerleşim tahmini ile, kullanılabilecek uygunlukta yüksek hacim lokal anestezik enjeksiyonu yapılabilir. Bu durumda, blokajın gerçekleşmesinin uzun zaman alacağı bilinmelidir.

SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir İlaçlar (ı) Pleksusa ulaştıktan sonra; uygulayıcının deneyimi ve ilacın konsantrasyonuna bağlı olarak; 20 ml (%1lik lidokain, prilokain, ya da %0.25-0.5 bupivakain) veya, 40 ml(%0.5 lidokain, prilokain, ya da %0.125 bupivakain) arasında lokal anestezik verilir. Hızlı başlangıç ve uzun sürecek blok gerçekleştirmek amacı ile farklı lokal anestezik kombinasyonu (%0.5 prilokain (ya da lidokain) + %0.125 bupivakain (toplam 40 ml) verilebilmektedir. Ropivakain yurdumuzda yeni kullanılmaya başlanan ve bupivakain özelliklerine yakın bir lokal anestezik ilaçtır. Benzer endikasyonlarda kullanılabilir. Birlikte kullanılan lokal anestezik ilaçları yüksek hacim, yada yüksek konsantrasyonda kullanmak toksik etkiye neden olabilmektedir.

SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir İlaçlar(ıı) Blokajda kullanılan lokal anestezik ajanın özelliği, bloğun başlama süresi ve bloğun süresine etki eder. Anestezi, kullanılan ilaç, konsantrasyon ve miktarına bağlı olarak farklı sürelerde (prilokain, lidokain;7-15, bupivakain, ropivakain; 10-40 dakika) oluşmaktadır.

SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir İlaçlar(ııı) Kullanılacak lokal anestezik ilaçlara adjuvan eklenmesi yönünde kesinlik bulunmamaktadır. Adrenalin(5g/mL) eklenecek kısa etkili lokal anestezik ilaç yerine, uzun etkili bupivakain yada ropivakain kullanılabilir. Bu şekilde adrenalin nedenli olası sorunlar önlenmiş olur. Bikarbonat eklenmesinin blokajın gerçekleşmesini hızlandırma katkısından yararlanılabilir. Ancak bikarbonatlı preparatların piyasada bulunmaması, bikarbonatın eklenmesindeki gecikmenin, istenen etkiyi sağlamada sorun yaratması bu uygulamanın pratiğe girmesini geciktirmektedir. Kullanma endikasyonu bulunmayan ilaçların adjuvan olarak kullanılması, tıbbi ve hukuki nedenlerden dolayı önerilmez.

SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir Komplikasyonlar (ı) Frenik sinir paralizisi sık gelişir (%40-60). Sağlıklıda, tek taraf, sorun olmaz. Solunumsal sorunlu hastalarda dikkat edilmelidir. Bu nedenle, bilateral SCPBB önerilmez. Klasik yöntemde %0,5 - 4 oranında pnömotoraks oluşmaktadır. Bu bölümde anlatılan blokaj yönteminde pnömotoraks tanımlanmamıştır. Pnömotoraks olduğunda, göğüste, derin solunumla oluşan ağrı, ilk ve tek semptom olabilir. Soluk almakla artan ağrı ile başlayan, önceleri radyoskopi ve dinlemekle bulgu vermeyebilen, 24 saat sonrası ortaya çıkabilen bir komplikasyon olup, ağrının devam etmesi halinde röntgen ve fizik inceleme altı saatte bir tekrarlanmalı, akciğer kollapsı önemli düzeye ulaşırsa tedavi edilmelidir. %20 ye kadar olan pnömotorakslarda hava zamanla rezorbe olacaktır. Daha fazla olursa iğne ile boşaltılabileceği gibi toraks direni konması gereken durumlar da olabilir. İki taraflı pnömotoraks tehlikelidir. Hem frenik sinir blokajı hem de pnömotoraks riski nedeni ile aynı zamanda iki taraflı blok uygulanmamalıdır. Ancak bu riskin gerçekleşmesi olasılığı; yukarıda anlatılan yöntemle, dikkatle, uygulamaya hakim olmakla, en aza inmektedir.

SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir Komplikasyonlar (ıı) İğnenin giriş noktasında doku içinde hava hissedilebilir. Çok nadir olarak, subkütan ve mediyastinal amfizem oluşabilir. Nörolojik komplikasyonlar genellikle blokaj altındaki bölgenin hatalı pozisyonundan kaynaklanır (Sinir hasarı veya nörit). İntranöral lokal anestezik enjeksiyonunda büyük hacimler uzun süren nöropatilere neden olabilir. Girişim sırasında arter delinirse, hematom oluşmasını önlemek için parmakla üzerine bası yapılması gerekir. Blokaj için kullanılacak lokal anestezik hacminin 50 ml’yi aşması durumunda, stellat gangliyon bölgesine lokal anestezik yayılmasına bağlı olarak Horner Sendromu ile (%70-90 oranında) karşılaşılır. Sistemik toksik reaksiyonlar, intravasküler enjeksiyonda, yüksek doz lokal anestezik kullanıldığında görülebilir. Epidural-spinal enjeksiyon; klasik yöntemde nadir olarak karşılaşılır. Bu bölümde anlatılan modifiye yöntemde de iğnenin yönü bu komplikasyona olanak vermez. Arteriyovenöz fistül, subklavyan arter ve venin delinmesi nedeni ile oluşur. Pek karşılaşılmış bir komplikasyon değildir.

SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir Önlemler, öneriler (ı) Deneyimli öğretici yanında deneyim sahibi olmadan, yalnız başına blok uygulamamalıdır. Hasta, uygulama hakkında, önceden, çok iyi bilgilendirilip, aydınlatılmalıdır. Uygulama sırasında olabilecekler; belirtileri, nedenleri ile anlatılmalıdır. Bu belirtiler oluştuğunda, hastanın, hekimi hemen uyarması istenmelidir. Uygulama sırasında hasta ile diyalog sürdürülmelidir. Hastanın anamnezi çok dikkatli olarak alınmalıdır. Hasta, girişim sırasında ve sonrasında, genel anestezi uygulamalarında olduğu gibi, dikkatle izlenmelidir.

SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir Önlemler, öneriler (ıı) Blokajı uygularken acele etmemeli ve dikkatli davranmalıdır. Brakiyal pleksusun lokalizasyonu; çok kısa zamanda saptanabileceği gibi, çok uzun zaman alabileceği de hatırdan çıkarılmamalıdır. Nörolojik ve sistemik komplikasyonlar ile karşılaşmamak için, kas kontraksiyonları, yada parestezi saptandıktan sonra lokal anestezik enjeksiyonu; çok yavaş, fraksiyone, hastanın ağrı yakınması dikkate alınarak ve her 3-4 ml ilaç enjeksiyonundan sonra “aspirasyon” uygulayarak, yapılmalıdır. Supraklaviküler yolla brakiyal pleksus blokajı “bilateral” olarak uygulanmamalıdır.

Yöntemin Özet Sunumu (1) SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir Yöntemin Özet Sunumu (1) Güzeldemir ME

Yöntemin Özet Sunumu (2) SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir Yöntemin Özet Sunumu (2) Güzeldemir ME

Yöntemin Özet Sunumu (3) SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir Yöntemin Özet Sunumu (3) Güzeldemir ME

Yöntemin Özet Sunumu (4) SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir Yöntemin Özet Sunumu (4) Güzeldemir ME

Yöntemin Özet Sunumu (5) SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir Yöntemin Özet Sunumu (5) Güzeldemir ME

Yöntemin Özet Sunumu (6) SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir Yöntemin Özet Sunumu (6) Brakiyal Pleksus Güzeldemir ME

Yöntemin Özet Sunumu (7) SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİAL PLEKSUS BLOKAJI M. Erdal Güzeldemir Yöntemin Özet Sunumu (7) Brakiyal pleksus Güzeldemir ME

M. Erdal GÜZELDEMİR