4/9/2017 4:35 AM ALT EKSTREMİTE AKUT İLİOFEMORAL- POPLİTEAL DERİN VEN TROMBOZU (DVT) TEDAVİSİNDE PERKUTAN ASPİRASYON TROMBEKTOMİ (PAT) DR. AYTAÇ GÜLCÜ © 2007 Microsoft Corporation. All rights reserved. Microsoft, Windows, Windows Vista and other product names are or may be registered trademarks and/or trademarks in the U.S. and/or other countries. The information herein is for informational purposes only and represents the current view of Microsoft Corporation as of the date of this presentation. Because Microsoft must respond to changing market conditions, it should not be interpreted to be a commitment on the part of Microsoft, and Microsoft cannot guarantee the accuracy of any information provided after the date of this presentation. MICROSOFT MAKES NO WARRANTIES, EXPRESS, IMPLIED OR STATUTORY, AS TO THE INFORMATION IN THIS PRESENTATION.

DERİN VEN TROMBOZU (DVT) DVT yıllık görülme sıklığı 5-20 / 10.000 ? ¹ 1%-8% PE’ye sekonder ölüm Komplikasyonlar pulmoner emboli phlegmasia cerulea dolens phlegmasia alba dolens amputasyon kronik posttrombotik sendrom (PTS) kronik tromboembolik pulmoner HT Uygun medikal tedaviye karşın %1-%8’inde pulmoner emboliye sekonder ölüm görülmektedir. Uzun dönem takipte %40’ında posttrombotik sendrom , %4’ünde ise kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon gelişmektedir 1. Fowkes, F.J., J.F. Price, and F.G. Fowkes, Incidence of diagnosed deep vein thrombosis in the general population: systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2003. 25(1): p. 1-5. 2

DVT / VTE TEDAVİSİ Sistemik antikoagulasyon/ İVK filtreleri Sistemik tromboliz Cerrahi venöz trombektomi Perkutan endovasküler tedavi yöntemleri Kateter aracılı tromboliz (KAT) Perkutan mekanik trombektomi (PMT) Perkutan farmakomekanik tromboliz (KAT+PMT) Perkutan aspirasyon trombektomi (PAT)

Sistemik Antikoagulan Tedavi DVT-VTE konvansiyonel tedavi UFH veya DMAH 3 - 6 ay Warfarin Antikoagulan tedavi trombus yayılımını önler DVT ve VTE rekürrens önler PE önler trombolitik etkisi yok, trombusu ortadan kaldırmaz Antikoagulan tedavi: rekanalizasyon oranı¹ popliteal ve krural ven trombozu %95 İliofemoral-popliteal ven trombozu %20 The conventional treatment of VTE has long been systemic anticoagulation 1. Elsharawy, M. and E. Elzayat, Early results of thrombolysis vs anticoagulation in iliofemoral venous thrombosis. A randomised clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2002. 24(3): p. 209-14.

trombüs yükünün hızlıca ortadan kaldırılması Akut iliofemoral-popliteal venöz tromboz tedavisinde endovasküler trombektomi stratejileri trombüs yükünün hızlıca ortadan kaldırılması balon venoplasti ve/veya stentleme venöz patensi ve akım akut semptomların giderilmesi valvüler kompetansın korunması düşük PTS insidansı güvenli ve etkin yüksek rekanalizasyon oranı ¹ Percutneous aspiration thrombectomy is an alternative treatment to systemic anticoagulation, systemice thrombolysis or surgical thrombectomy By aspirating the clot with large bore guıding catheters thrombus is cleared rapidly. detection and correction of any underlying venous obstructive lesions with pta-stent 1. Comerota, A.J. and D. Paolini, Treatment of acute iliofemoral deep venous thrombosis: a strategy of thrombus removal. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007. 33(3): p. 351-60.

PAT TEKNİK Erişim: Popliteal ven Subkutan dokuya %2’lik lidokain ile yüzeyel anestezi US kılavuzluğunda, 21 G mikroponksiyon iğne seti ile popliteal vene erişim 10F vasküler kılıf 5000 Ü İV heparin bolus, idame olarak İV heparin 1000 Ü / saat Non-iyonik kontrast madde -> derin venöz sisteme yönelik asendan venografi

PAT TEKNİK 10F vasküler kılıf içerisinden, 9F, düz uçlu, 90cm’lik kılavuz kateterler ile distalden proksimale doğru trombüs aspirasyonu Lüminal açıklık -> ven duvarlarındaki trombüslerin de temizlenmesi amacıyla -> 9F, 40º açılı uçlu, 90cm’lik kılavuz kateter ile aspirasyon En proksimaldeki tromboze segmentler, pulmoner emboliden kaçınmak için en son aspire edilir Tromboaspirasyon -> Venografi -> %50’nin üzerinde darlık -> PTA ve stent PAT, kılavuz kateter ileri-geri hareket ettirilerek ve aynı anda kateter hub kısmına bağlı 20 cc’lik enjektör ile negatif basınç uygulanarak yapıldı.

İVK FİLTRE Filtre Doppler US veya venografi Ana iliak vende serbest yüzen trombüs Vena kava inferiorda trombüs Dökümente edilmiş PE PE : sınırlı kardiyopulmoner rezerv

Tedavi Sonrası Bakım Tüm hastalar Takip Mobilizasyon ve yürüme egzersizleri, Kasığa kadar orta basınçlı varis çorabı(20-30mmHg) Bacak elevasyonu Antikoagulan tedavi (INR 2.5-3) Takip Doppler US (1, 3, 6, 12. aylar) Klinik semptomlar PE

OLGULAR Olgu 1: 40 yaş, K Öykü : Sol alt ekstremitede ağrı, şişlik, kızarıklık şikayeti var. FM: Solda çap artışı, ekstremitede gode bırakan ödem, Homans testi (+), fizik aktivite kısıtlı.

AFV FV PV Doppler US: AFV, FV ve PV’de çap artışı, akım yokluğu mevcuttur. Lümende kompresyona yanıt alınamamaktadır. Lümen içinde hipoekoik trombus mevcuttur.

Venografi: - Sol popliteal ven düzeyinden ana iliak ven düzeyine dek lümen içi trombüslere bağlı dolum defektleri - Popliteal ven ve ana femoral ven düzeyindeki kollateral venöz yapılara ait dolum izlenmekte

Girişim: PAT + Stent + PTA

Kontrol Doppler US: Üçüncü ayda yapılan Doppler US incelemede, ana iliak vene yerleştirilen stentin açık olduğu izlenmektedir. AFV, FV ve PV’de de lümen açıklığı sağlanmıştır Stent AFV FV PV DVT nedeni: Sol ana iliak vene, sağ iliak arter basısı (May-Turner Sendromu)

Olgu 2: 48 yaş, E Öykü : Sol alt ekstremitede ağrı, şişlik, kızarıklık şikayeti var. FM: Solda çap artışı, ekstremitede gode bırakan ödem, Homan’s testi (+), fizik aktivite kısıtlı.

Planlanan girişimden bir gün önce pulmoner emboli gelişen hastada, öncelikle İVK’ya koruyucu filtre yerleştirildi.

Girişim: PAT -> venografi -> femoral vende darlık -> balon anjioplasti Kontrol venografide sol ana iliak vene , iliak arterin basısı izlendi. Basıya bağlı darlık olan AİV’ye stent -> balon anjioplasti Venografide popliteal venden VKI’ye kadar normal çapta akım sağlandı.

Olgu 3: 43 yaş, E Öykü : Sağ alt ekstremitede ağrı, şişlik, kızarıklık şikayeti var. Yakın zamanda aorta-bifemoral bypass greft ameliyatı olmuş. FM: Sağda çap artışı, ekstremitede gode bırakan ödem, Homans testi (+), fizik aktivite kısıtlı.

Girişim: Sağda popliteal ven giriş yerinden sonra FV, AFV ve iliak venlere ait dolum defekti mevcuttur (A-B). PAT sonrası bu segmentlerde tam açıklık sağlanmıştır (C-D). Venografide AİV’den sonra ince bir kollateral ile karşı taraf azigos venine kontrast geçişi izlenmektedir. A B C D

Kılavuz tel ile VKI kateterizasyonu ardından AİV-VKI’ya balon anjioplasti yapılarak stent yerleştirilmiştir (A-B). Stent sonrası balon dilatasyon uygulanmış ve venografide normal çapta akım sağlanmıştır DVT nedeni: Cerrahi komplikasyon

Postoperatif 1.hafta Preoperatif Postoperatif Doppler US: 3.ay kontrolde VKI-AİV düzeyindeki stent patent olarak değerlendirildi. Popliteal venden VKI düzeyine dek tam açıklık sağlandı.

PAT vs STANDART ANTİKOAGULAN TEDAVİ Doppler akut iliofemoral-popliteal (proksimal) DVT: PAT vs standart antikoagülan tedavi randomize kontrollü ve prospektif Olguların Seçimi: 42 hasta Hastalar, ardışık olarak girişim ve medikal tedavi gruplarına ayrıldı Girişim grubunda 21 hasta, medikal tedavi grubunda 21 hasta yer aldı

Çalışmaya dahil olma kriterleri Dışlama Kriterleri Akut dönemde (<14gün) proksimal DVT tanısı almış hastalar Dışlama Kriterleri İnfrapopliteal DVT varlığı, >14 gün subakut ve kronik DVT varlığı, Prone pozisyon verilemeyen hastalar, Terminal dönemde hastalık ya da palyatif tedavi, Aktif kanama ( gastrik/duodenal ülser, serebrovasküler kanama) varlığı, Son bir yıl içinde geçirilmiş hemorajik stroke varlığı, Kanama-pıhtılaşma profili bozukluğu, Hemofili hastalıkları, Gebelik

Klinik semptom puanlama Var Yok Ekstremitede şişlik 1 Ekstremitede ağrı Gode bırakan ödem Ciltte kızarıklık Parestezi Fizik aktivitede kısıtlanma 0 puan : Asemptomatik/Klinikte iyileşme 6 puan: Klinikte kötüleşme

DVT nedenlerinin gruplara göre dağılımı DVT nedeni Girişim Medikal Toplam İmmobilizasyon 6 %29 8 %38 14 %33,3 Malignite 4 %19 3 %14 7 %16,7 Bilinmeyen 3 %14 6 %29 9 %21,4 May-Turner Sendromu 0 %0 4 %9,6 Venöz girişim ve cerrahi komplikasyon 4 %19 8 %19 N: 21 %100 21 %100 47 %100 Gruplar arasında DVT nedenleri açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05).

PAT Grup PAT N:21 >50 %, rezidü stenoz N:19 N:14 İliak Ven Stent Venografi PAT N:21 Total patent N:2 >50 %, rezidü stenoz N:19 N:14 İliak Ven Stent N:13 Femoral Ven Stent N:1 After PAT + PTA N:5

Teknik başarı (%90,4) Anjiografik sonuçlar 15 hasta (%71,4) tam venöz açıklık 4 hasta (%19) parsiyel venöz açıklık 2 hasta (%9,6) rekanalizasyon başarısız Minor komplikasyon; giriş yeri, popliteal ven duvar rüptürü sonucu ekstravazasyon 2 İVK filtre

Anatomik değerlendirme: Doppler US 1. ve 3. aylar Girişim Medikal Tam 13 (%61,9) Parsiyel 7 (%33,3) 5 (%23,8) Tromboz 1 (%4,8) 16 (%76,2) n: 21 (%100) 21 (%100) p<0,001 3.ay Girişim Medikal Tam 12 (%57,1) Parsiyel 7 (%33,3) 6 (%28,6) Tromboz 2 (%9,6) 15 (%71,4) n: 21 (%100) * 21 (%100) p<0,001 Her iki gruptaki hastalarda tanı anında tam tıkanıklık mevcuttu. Tanı anında gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmazken, birinci ve üçüncü ay kontrollerde girişim grubundaki açıklık oranlarının medikal tedavi grubuna göre anlamlı yüksek olduğu görülmüştür (p<0,001).

Stent patensi oranları 1. ay 3. ay Tam 10 % 71,4 10 % 71,4 Parsiyel 3 % 21,4 2 % 14,3 Tromboz 1 % 7,2 n: 14 % 100 Bu grupta femoral vene stent yerleştirilen bir hastada birinci ve üçüncü ayda tromboz devam etmekte iken, iliak vene stent yerleştirilen bir hastada ise üçüncü ayda rekürren tromboz saptandı.

PAT vs. Antikoagulasyon Klinik değerlendirme: Klinik semptom skorlama (1. ve 3. ay) Semptom skor Tanı 1 . ay kontrol 3. ay kontrol Girişim Medikal - 9 %42,8 1 7 %33,3 2 12 %57,1 1 %4,8 3 %14,2 8 %38,1 3 4 %19 2 %9,6 6 %28,6 4 14 %66,6 13 %62 5 %23,8 5 2 %9,5 6 Ort. 4,23±0,51 4,00±0,63 1,77±0,59 3,71±0,71 1,08±0,83 2,86±0,79 P p>0.05 p<0.001 n: 21 Girişim grubunda açıklık oranları ve klinik semptom puanı takibinde, tanı anı ile karşılaştırıldığında, birinci ay ve üçüncü ay kontrollerde hem Doppler US’deki açıklık oranları hem de klinik semptom puanları arasında anlamlı farklılık saptandı (p<0,001). (Friedman testi) Bu grupta birinci ve üçüncü aylardaki kontrollerde de sonuçlar arasında anlamlı fark bulunmaktaydı (p<0,001).(Wilcoxon testi) Tanı anında belirlenen klinik semptom puanlarının ortalaması girişim grubunda 4,23±0,51, medikal grupta ise 4,00±0,63 olarak bulunmuş olup iki grup arasında semptomların şiddeti açısından anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05). PAT klinik sonuçlar açısından da standart antikoagulan tedaviye üstündür.

DVT tedavisi amaçları PAT vs. Anticoagulation in Acute Iliofemoral DVT akut trombüs yükünün ortadan kaldırılması semptomların giderilmesi venöz açıklık ve akımın sağlanması PE önlenmesi PTS önlenmesi Konvansiyonel antikoagulan tedavinin limitasyonları mevcut Sistemik trombolitik tedavi, KAT, PMT: riskler, maliyet, etkinlik, komplikasyon oranları, yoğun bakım ihtiyacı

PAT Perkutan aspirasyon trombektomi (PAT) tromboze hemodiyaliz fistüllerin rekanalizasyonunda uygulanmış etkin bir yöntem 6 ay patensi oranı 86% ¹ DVT tedavisinde PAT ile ilgili literatür bilgisi sınırlı PAT: rekanalizasyon oranı 88.9% 2 Duvar ve kapak hasar riski düşük Trombolitik ilaç kullanımı ve hemoraji riski elimine edilmiş Percutaneous aspiration thrombektomi (PAT), diyaliz fistüllerindeki trombüslerin temizlenmesinde etkin bir tedavi yöntemi olarak uygulanmaktadır. Turmel ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmalarda bu hastalarda altıncı ay açıklık oranları %86 olarak bildirilmektedir ¹. Turmel-Rodrigues, L., et al., Manual catheter-directed aspiration and other thrombectomy techniques for declotting native fistulas for hemodialysis. J Vasc Interv Radiol, 2001. 12(12): p. 1365-71. Kwon, S.H., et al., Percutaneous aspiration thrombectomy for the treatment of acute lower extremity deep vein thrombosis: is thrombolysis needed? Clin Radiol, 2009. 64(5): p. 484-90.

PAT Çalışmamızda rekanalizasyon oranı: 90.4% Kwon ve ark : PAT 88,9% rekanalizasyon oranı 6. ayda patensi oranları 97% KAT-PMT rekanalizasyon oranları 83%-90% ¹-² PAT vs KAT-PMT: minör ve düşük komplikasyon oranları Girişim grubunda (n:21) kontrol venografilerde, %90,4 oranında rekanalizasyon sağlanmıştır. Kwon ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada (n:24), PAT sonrası rekanalizasyon oranı %88,9 olarak bildirilmektedir. PMT ya da KAT yapılan diğer çalışmalarda ise, girişim sonrası rekanalizasyon oranları %83 ile %90 arasında değişmektedir ¹¯². Çalışmamızda rekanalizasyon oranları dikkate alındığında literatürdeki diğer endovasküler tedavi yöntemleri ile benzer sonuçlar elde edilmiştir. Ancak özellikle PMT ve KAT tedavilerine göre yöntemimiz minör komplikasyonlar ile daha başarılı bir tedavi seçeneği olarak öne çıkmaktadır. 1. Delomez, M., et al., Mechanical thrombectomy in patients with deep venous thrombosis. Cardiovasc Intervent Radiol, 2001. 24(1): p. 42-8. 2. Jeon, Y.S., et al., Catheter-directed thrombolysis with conventional aspiration thrombectomy for lower extremity deep vein thrombosis. Yonsei Med J, 2010. 51(2): p. 197-201

Venoplasti - Stent PTA ve/veya stentleme 19 hasta (90,4%) PTA dirençli stenotik segmentler (n=14, 66,6%) stentlenmiştir (n=13 iliac, n=1 femoral) Literatürde stenoz (> %50) sıklığı %801 1. ve 3. ay stent patensi oranları: %92.8 ve %85.7 Post PAT yapılan hastalarda % 50 üzerinde darlık oranı % 90,4 (n=19) saptanmış olup bu hastalara PTA uygulanmıştır. Literatürdeki oranlara bakıldığında PAT sonrası %50’nin üzerindeki darlık oranı %85 olarak bildirilmektedir. Çalışmamızda, PTA uygulanan hastalarda dirençli rekürren stenoz oranı % 66,6 olarak saptanmış -> stent (13 hastada iliak venlere, 1 hastada femoral vene) 1. Hofman LV, Kuo WT. Catheter directed thrombolysis for acute DVT. Lancet. 2012 Jan. 7;379(9810)

PAT Ağır trombüs yükleri derin venöz sistemden temizlenebilir Tamamlayıcı PTA ve/veya stentleme yapılabilir Yüksek rekanalizasyon oranı Venöz akım hızlıca tekrar sağlanır Güvenli ve etkin bir yöntem Kanama komplikasyonu Klinik semptomlarda kısa sürede düzelme Perkutan aspirasyon trombektomi (PAT) ise, diğer tedavi yöntemlerine göre, ucuz, öğrenmesi ve uygulaması kolay, hızlı uygulanabilen bir yöntemdir. Kısa sürede büyük miktarlarda trombüsün derin venöz sistemden temizlenmesine olanak verir. Bu tedavi yöntemi ile %80’in üzerinde venöz açıklık oranları sağlanabilmektedir. DVT‘nin birinci basamak tedavisinde, perkutan aspirasyon trombektomi güvenli ve etkili yöntemdir. PAT’nin en büyük avantajı kanama komplikasyonu olmaksızın, yeterli miktarda trombüsün temizlenebilmesidir.

Perkutan Aspirasyon Trombektomi vs. Antikoagulasyon DVT tedavisinde PAT ve antikoagulasyon standart antikoagulan tedavinin yerine kullanılabilir PAT düşük komplikasyon oranlarıyla güvenli ve etkin bir yöntemdir PAT proksimal akut DVT tedavisinde özellikle trombolitik ajanların kontrendike olduğu durumlarda uygulanabilir Çalışmamızdaki bulgular ve literatür ile olan karşılaştırmalar dikkate alındığında, proksimal akut DVT varlığında, trombolitik ajan için kontrendikasyonu olan olgular başta olmak üzere, PAT’nin birinci basamak tedavi yöntemi olarak uygulanabileceği düşünülmektedir.