DOĞRUDAN GÖZETİMLİ TEDAVİ (DGT) UYGULAMALARI Dr. Özlem KEMAL DELİBAŞ Mersin Verem Savaş Dispanseri Hekimi

Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi (DGTS) Hükümetin kararlılığı, Balgam yayma mikroskobisi yaparak pasif olgu bulma, Standart kısa süreli ilaç tedavisi uygulamak, rifampisin içeren rejimlerde idame döneminde ve bütün yeniden tedavi rejimlerinde doğrudan gözetimli tedavi (DGT) uygulama, İlaçların düzenli, kesintisiz sağlanması, Standart bir kayıt ve raporlama sistemi.

Doğrudan Gözetimli Tedavi (DGT) Görevli bir kişinin, hastanın her doz ilacını yuttuğunu gözlemesidir. Bu görevli, eğitim almış ve denetlenen bir kişidir (Tercihen bir sağlık personeli). Böylece hastanın tedaviye uyumu garantilenir, her doz ilacı içtiğinden emin olunur.

Dünya’da DGT 1950’ler→ İlk denemeleri Hong Kong’da başladı. 1960’lar→ İlk kez düzenli olarak tüm hastalara ABD’de Sbarbaro tarafından uygulandı. Tarihçeyi biraz daha ayrıntılı anlatalım diye düşündüm

Dünya’da DGT Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), 1993 yılında “tüberküloz için küresel acil durum” ilan etmesinin ardından doğrudan gözetimli tedavi stratejisini (DGTS), tüberküloz kontrolünde en iyi program olarak kabul ederek tüm dünya ülkelerine önermiştir. Hemen ardından ise yapılan çalışmalarla ülkeler; tüberküloz ile mücadelede etkinliği çok daha önceden de ispatlanmış olan DGT uygulamasını standart tedavi olarak kabul etmişler ve hatta daha da ileri giderek kanunlarla zorunlu hale getirmişlerdir.

Türkiye’de DGT 2000 → Nazilli VSD ilk uygulamayı kendi çabaları ile başlattı. 2002 → DGTS Sağlık Bakanlığınca kabul edildi ve pilot uygulama eğitimleri başlatıldı. 2003 → Aydın Nazilli, İzmir Eşrefpaşa, Samsun Bakanlık ve Samsun Dernek VSD’leri pilot uygulamaya başladılar. 2006 → Tüm Türkiye DGT uygulamasına geçti.

DGT’nin Amacı Hastalanan kişilerin tamamen iyileşmesini sağlamak Hastalığın sağlıklı bireylere bulaşmasını önlemek Hastalığa yakalanan sayısını (morbiditeyi) azaltmak Hastalığa bağlı ölümleri (mortaliteyi) azaltmak İlaç direncini önlemek

NEDEN DGT? TB hastalığını diğer hastalıklardan ayırt eden özelliği hava yolu ile bulaşmasıdır. Bu nedenle, hasta ile aynı havayı/ortamı paylaşmak yeterlidir. Toplumu korumak için, bulaştırıcı olguların tedavisinin garantilemesi ve böylece bulaştırıcı kaynakları bulaştırmaz hale getirilmesi gereklidir. DGT uygulamasının temel nedeni, hastaların genellikle tedaviye uyumsuz olmalarıdır. Hastaların altı ay süreyle düzenli ilaç kullanmaları zordur. Eğer ilaçlar hastaya aylık olarak verilir ve kendisinin içmesi istenirse tedavi başarı oranları %50-60’lara kadar düşebilmektedir.

NEDEN DGT? Tedavi öncesi, hangi hastanın ilaçlarını düzensiz kullanacağını öngörmek de olanaksızdır. Hastanın eğitim durumu, gelir durumu, sosyal konumu, yaşadığı ortam, yaş, cinsiyet gibi bir çok değişken bu durumu etkilemektedir. Sonuçta hangi hastaların düzensiz tedavi alacağını önceden söylemek imkansızdır. Özellikle de tedaviye başladıktan sonra bir-iki ay gibi bir sürede hastalık bulguları hızla düzelir ve hasta iyileştiğini hissederek tedaviyi keser. Tedaviyi kesince, vücutta tümüyle temizlenmemiş olan basiller çoğalmaya başlar ve hastalık tablosu tekrar ortaya çıkar.

NEDEN DGT? Eksik tedaviler ile bazı hastalar geçici olarak iyileşmeler olabilir, fakat bu hastalarda hastalık nüksetmektedir. Sonuçta tedavi başarısızlıkları ortaya çıkmakta, basil saçan hastalar toplumda serbestçe dolaşmakta ve gelişen ilaç direnci,tedaviyi çok daha güç ve pahalı hale getirmektedir. Bazı hastalar da kronik hastalar haline gelmektedir. Tüberkülozdan ölümler artmaktadır. Düzensiz tedavi kullanan hastalarda ilaç direnci ortaya çıkmakta ve bulaştırdıkları kişilere de bu ilaca dirençli basilleri nakletmektedirler.

NEDEN DGT? DGT uygulaması ile tedavi tamamlama ve kür oranları artarken hastalık insidansı hızla düşmektedir. Bunun yanında nüks oranları ve ilaç direnci oranlarının da düştüğü gösterilmiştir. DGT ile yüksek tedavi tamamlama ve kür oranlarına erişilmekte, tedavi başarısızlığı ve tedavi terk çok düşük oranlarda olmaktadır. Maliyet-etkililik analizlerinde de DGT’nin gözetimsiz tedaviden daha iyi olduğu gösterilmiştir.

Tedavide DGT esastır.

Doğrudan Gözetimli Tedavi (DGT) Kimler Gözetmen olabilir? - Hekim (VSD, ASM, TSM vb.) - Ebe-Hemşire (VSD, ASM, TSM vb.) - Sağlık Memuru (VSD, ASM, TSM vb.) -Sağlık Personeli Dışında (Öğretmen, Muhtar, İmam, İnfaz Koruma Memuru, Eczacı, Komutan, Esnaf vb.) - Ev Halkı (Eş, Çocuk, Anne, Baba, Torun, Komşu, İş Arkadaşı vb.) - Eğitim almış herkes!

Bir TB Hastasına DGT Nasıl Yapılır? Tanı: TB hastasının tanısı konulur, olgu tanımı yapılır, kayıtları doldurulur, tedavi rejimi belirlenir. Gözetim planı: Hasta ile görüşen doktor, hastanın ikamet ettiği yer, yaşı, cinsiyeti, işi ve diğer özellikleri göz önünde bulundurularak ve hasta ile birlikte değerlendirme yapılarak hastaya en uygun gözetim yeri ve uygulayacak kişi belirlenir. Kısaca nasıl yapıldığına değinilmesinde fayda olduğunu düşünüyorum

Bir TB Hastasına DGT Nasıl Yapılır? Uygulama: Hasta, doktor ve gözetmen bir araya gelerek uygulama planı yaparlar. İlaçlar ve formlar gözetmene verilir. Uygulama başlar. Günlük ilaç içirilince ilaç içirme formu imzalanır. Sorunlar ve Çözümü: DGT sürdürülürken ortaya çıkan sorunlar da hasta ile birlikte değerlendirilir ve çözümler bulunur. Örneğin iş değişikliği, adres değişikliği, karşılaştığı güçlükler, vb. Gerekirse gözetmen değişikliği, ilaç içirme yeri değişikliği yapılabilir.

Bir TB Hastasına DGT Nasıl Yapılır? Kontrol: VSD'nde aylık kontroller belirtildiği şekilde yapılır. Denetim: Her hasta için uygulanan DGT, zaman zaman denetlenir. Aile Sağlığı Merkezlerinde hem hasta hem de gözetimi yapan kişi ile görüşülür. Evde uygulama yapılıyor ise, ani ev ziyaretleri ile ilaç sayımı ve çizelge kontrolü yapılır. Sonlandırma: Tedavi tamamlanınca hastanın son balgamı alınır, filmi çekilir.DGT izlem formları kontrol edilir tedavi sonlandırılır

Genelge 2009 / 51 Uygulamasında Esaslar Verem hastasına DGT uygulanması işleyişinden, hastanın ikamet ettiği ilin İl Sağlık Müdürlüğü sorumludur. DGT’de en iyi gözetimcinin bir sağlık personeli olması gerektiği ilkesinden hareketle verem hastasının tedavisinde ildeki tüm sağlık kurum ve kuruluşlarında çalışan her sağlık personeli gözetimci olmak üzere görevlendirilebilecektir. DGT’nin uygulanma kayıtlarının tutulması ve raporlanması işlerini İl Sağlık Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar Şubesi yürütür.

Genelge 2009 / 51 Uygulamasında Esaslar DGT’nın planlanması; verem hastasının dispansere kaydı sonrasında dispanser doktoru, hastayı ilgili aile hekimine yönlendirir. Aile hekimi, hastaya DGT uygulaması hakkında bilgi verdikten sonra hasta ve ailesiyle görüşerek; hastanın yaşı, genel durumu, çalışma hayatı ve sosyal durumu dikkate alınarak ne zaman, kim tarafından (DGT gözetmeni) ve nerede en uygun DGT uygulaması yapılacağı kararlaştırılır. Sonra EK-1’de yer alan “Tüberkülozlu Hasta ve DGT Bilgi Formu” doldurularak aynı gün ilgili Verem Savaşı Dispanserine ve İl Sağlık Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar Şubesine bildirir.

Genelge 2009 / 51 Uygulamasında Esaslar Bulaşıcı Hastalıklar Şubesinde, gönderilen “Tüberkülozlu Hasta ve DGT Bilgi Formu” elektronik ortamda kaydedilir. Tedavi boyunca DGT uygulama detaylarındaki değişiklerde ve DGT gözetmeni değişikliğinde aynı gün içerisinde EK-1 ile ilgili yerlere bildirimi yapılır. Hasta için VSD’de hazırlanan ilaçlar ve EK-2’de yer alan “Aylık DGT İzlem Cetveli” DGT gözetmenine ulaştırılır. İlaçlar ve izlem cetveli gözetmende kalır, hastaya teslim edilmez.

Genelge 2009 / 51 Uygulamasında Esaslar Verem hastası, DGT gözetmeni eşliğinde günlük ilaçlarını içer ve “Aylık DGT İzlem Cetveli”ne hasta ve DGT gözetmeni tarafından günlük imzalar atılır ve ilaç içirilen yer ve saat yazılır. DGT gözetmeni, hastanın tedaviye uyumuna destek olur. Hastaya ilaçların içirilemediği gün ilgili aile hekimine ve VSD’ne durumu bildirir. İlgili aile hekimi veya dispanser hekimi tarafından tedavisi amacıyla uygulanan DGT’nin gerekli olduğu hususunda hastanın ikna edilmesi sağlanmalıdır.

Genelge 2009 / 51 Uygulamasında Esaslar Hastanın kontrolleri VSD tarafından yapılarak kaydedilir. Tedavideki değişiklik yapıldığında veya tedavi sona erdirildiğinde VSD tarafından aynı gün içerisinde Bulaşıcı Hastalıklar Şubesine ve aile hekimliği uygulanan illerde aile hekimine durum bildirilir. Verem Savaşı İl Koordinatörü, her ayın ikinci haftasında bir önceki ayda tedavi gören verem hastalarının DGT bilgilerini EK-3’teki “Aylık DGT Durumu Çizelgesi” ile Verem Savaşı Dairesi Başkanlığı’na gönderir.

Genelge 2009 / 51 Uygulamasında Esaslar Verem Savaşı İl Koordinatörü, hastalara DGT uygulanması için yukarıda yazılı olan sistemin kurulmasında, standartların belirlenmesi, eğitimlerin verilmesi ve izleme-değerlendirme çalışmalarında İl Sağlık Müdürlüğüne danışmanlık yapar. Uygulamada karşılaşılan sorunların çözümüne yardımcı olur. İl Sağlık Müdürlüğü, ildeki DGT uygulamasını kontrol etmek amacıyla haberli veya habersiz izleme ve değerlendirme çalışmalarını yürütür. Tespit edilen aksaklıkların hızla çözümlenmesini sağlar.

Genelge 2009 / 52 Uygulamasında Esaslar- 1 Tüberküloz şüpheli bireylerden, kriterlere uygun balgam örneği alınacak ve alınan balgamın tetkik talebi “Örnek Analiz Fişi” ile yapılacaktır, Balgamların, uygun koşullarda saklanması sağlanacaktır, Toplanan balgamların Verem Savaşı Dispanseri laboratuarlarında kriterlere uygun kabulü sağlanacaktır,

Genelge 2009 / 52 Uygulamasında Esaslar- 2 Toplanan balgamlara Verem Savaşı Dispanseri laboratuarlarında direkt yayma yapılıp, bunun Erlich-Ziehl-Neelsen yöntemiyle boyanması ile mikroskobik muayenenin 24 saatten önce yapılması sağlanacaktır, Verem Savaşı Dispanseri laboratuarında yayma pozitifliği saptanan kişinin bu sonucu, “Örnek Analiz Fişi” ile birlikte ve telefonla aynı gün içinde balgamın verildiği sağlık kuruluşuna bildirilecektir,

Genelge 2009 / 52 Uygulamasında Esaslar- 3 Balgam örneğinin direk yayma ve boyamadan sonra; kültür ve ilaç duyarlılık testi yapılmak üzere, en kısa sürede (24 saat içerisinde), her il için belirlenen bölge tüberküloz laboratuarına nakledilmesi sağlanacaktır, Hastaların ve sağlık çalışanlarının balgam alınması, kabulü ve nakli hususunda biyogüvenlik ilkelerine uyması sağlanacaktır,

Genelge 2009 / 52 Uygulamasında Esaslar- 4 Birinci basamak sağlık kuruluşlarından toplanan balgamların naklinde kriterlere uygun malzemeler kullanılacak ve belirlenen ilkelere uyulacaktır, Toplanan balgamların, Verem Savaşı Dispanseri laboratuarına ulaştırılması hususunda lojistik destek sağlanacaktır,

Genelge 2009 / 52 Uygulamasında Esaslar- 5 Birinci basamak sağlık kuruluşlarından balgamların taşınması sırasında Ek-9’da örneği verilen “Numune Nakil Kayıt Defteri” kullanılacaktır, Verem Savaşı Dispanseri laboratuarlarında tetkikin yapılıp sonucun ilgili birinci basamak sağlık kuruluşlarına bildirilmesi konusunda sorumlu olacak personel görevlendirilecektir.

Numune Nakil Kayıt Defteri

DGT’de Sorunlar Hastaya bağlı VSD’ye bağlı AH’ye bağlı ?

TEŞEKKÜRLER