AŞILAMADA YENİLİKLER

Aşı Takvimimizde Olmayıp Ülkemizde Bulunan Aşılar

Su Çiçeği Canlı aşı 12 aydan sonra uygulanabiliyor, ancak son yıllarda 12.ayda aşılananlarda su çiçeği görüldüğü için ABD’de 15. ayda yapılmaya başlanmış. Küçük çocuklarda (12 yaşından önce) serokonversiyon % 90, 12 yaşından büyüklerde %79 Bu yüzden 12 yaşından büyüklerde 2 doz yapılması öneriliyor. (1 ay arayla) İmmünite yıllar içinde azalıyor ancak uzun zaman devam ediyor, pekiştirme dozunun gerekip gerekmeyeceği henüz bilinmiyor MMR aşısı ile aynı anda uygulanabilir, aynı günde yapılmazsa arada 4 hafta bırakmak gerekir Tüm çocuklar aşılanmadığında enfeksiyon yaşını ileriye kaydırıp komplikasyonları artırma riski unutulmamalı

Su Çiçeği İmmün yetmezlikli çocuklara uygulanmamalıdır Lösemili çocuklar en az 1 yıldır remisyondaysa uygulanabilir; 3 ay arayla 2 doz verilmelidir Kortikosteroid tedavisi alanlarda aşıdan en az 1 ay önce tedavi kesilmiş olmalıdır İmmünglobulin ve kan ürünleri kullanıldığında aşı 5 ay geciktirilmelidir. Aşıdan sonra da 3 hafta bu ürünler kullanılmamalıdır Salisilat kullanan çocuklarda aşı-Reye sendromu ilişkisi gösterilememiş olmasına karşın, aşıdan sonra 6 hafta boyunca salisilatın kesilmesi önerilmektedir Gebelik döneminde aşı yapılmaması önerilir, emzirirken aşı yapılabilir, virüs anne sütüne geçmez

Hepatit A Türkiye orta düzeyde endemik 25-29 yaş grubunda seroprevalans %91 Enfeksiyon zincirinin aşıyla kırılması hastalığı ileri yaşlara taşıyıp komplikasyonlara neden olabilir. Henüz dünyanın hiç bir ülkesinde rutin şemada değil. Seronegatif kronik KC hastalarına önerilir 2 yaşından sonra 6 ay arayla 2 doz yapılır

Influenza (Grip) Koruyuculuk:%70-80 (çocuklarda erişkinlerden az) Koruyuculuk süresi <1 yıl 6 ayın altındaki bebeklerde etkin değil Uygulanışı: kas içine 6-35 aylık bebeklerde 0.25 ml (yarım doz): 1 ay arayla 2 kez 3-8 yaş: 0.5 ml: 1 ay arayla 2 doz >8 yaş: 0.5 ml: 1 doz

Influenza (Grip) 2001 den önce tam hücreli aşı kullanılıyordu. Şimdi kullandığımız aşı subvirion aşı (virusun lipid içeren membranı parçalanıyor ya da yüzey ag’i kullanılıyor canlı değil Kimlere yapılmalı? 6-24 ay arası sağlıklı çocuklar ve ev halkı Astım, kistik fibrozis gibi kronik AC sorunu olanlar Kalp hast. İmmünsupresif durumlar HIV Orak hücreli anemi ve diğer hemoglobinopatiler Uzun süre salisilat almayı gerektiren durumlar Kronik renal hast. Kronik metabolik hast. 65 yaş üzerindeki insanlar (Bu risk gruplarının evdeki temaslıları ile bunlarla ilgilenen sağlık çalışanları da aşılanmalı)

Pnömokok Aşıları 1- Polisakkarit 23 serotip içeren aşı Pnömokokların yaklaşık 90 serotipi var, bunlardan en sık enfeksiyon yapan 23 ünü içeriyor Ülkemizde de uzun yıllardan beri bulunuyor (Pneumo 23) Erişkinlerde pnömoni ve invazif enfeksiyonların önlenmesinde etkili Pnömokok enfeksiyonu açısından risk altında olan çocuklarda (splenektomi yapılan, fonksiyonel asplenisi olan, orak hücre anemisi olan, vb) invaziv enfeksiyonların önlenmesi için kullanılıyor

Polisakkarit 23 serotip içeren aşı Polisakkarit antijen immuniteyi T- hücrelerden bağımsız olarak uyarıyor Bebeklerde bağışıklık sistemini uyarma etkisi çok zayıf İmmünolojik bellek yaratmıyor Rapel etkisi olmuyor

2-Konjuge pnömokok aşısı (PCV 7) Kapsüler polisakkaritlerin bazı proteinlerle konjugasyonu bağışıklık sisteminin T-hücre üzerinden harekete geçmesini sağlıyor ve 2 yaş altında da immünojen olmalarına yol açıyor Toksik olmayan bir difteri toksin analoğu CRM 197 ile konjuge edilmiş aşı üretildi. Çocuklarda invaziv enfeksiyona en sıklıkla neden olan 7 suşu içeriyor (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) Ülkemizde de bir süredir bulunuyor (Prevenar)

Konjuge pnömokok aşısı (PCV7) Lisans almasına yol açan en büyük çalışma ABD’de 37868 bebek üzerinde yapılmış (Black S, Shinefeld H, Fireman B, et al. Efficacy, safety and immunogenicity of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 187-195) 2,4,6 ve 12-15 arası toplam 4 doz PCV7 uygulanan bebeklerde invazif hastalığı önleme konusunda etkinlik %97.4 bulunmuş. Tüm otitlerden koruma etkinliği % 7. Bu oran tekrarlayan otiti olan çocuklarda daha yüksek PCV7 nin içindeki serotiplerle olan otitten koruma etkinliği %66.7

Tüm AOM episodları Kümülatif oran Klinik AOM Bakteriyel AOM %100 %100 Klinik AOM Bakteriyel AOM %50-60 %50-60 Pnömokokların neden olduğu AOM %20-50 %10-30 PCV7 serotiplerinin neden olduğu AOM %60-85 %6-26 %3.6-23 Beklenen net etkinlik (Aşı etkinliğinin %60-90 olduğu kabul edilerek)

Konjuge pnömokok aşısı (PCV7) ABD’de yapılan bir diğer çalışmada (Fireman B, Black SB, Shinefeld HR, et al. Impact of the pneumococcal conjugate vaccine on otitis media. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 10-16) PCV7 nin AOM nedeniyle doktora gidişleri %7.8 azalttığı Antibiyotik yazılmasını % 5.7 azalttığı Timpanostomi tüpü konmasını %24 azalttığı gösterilmiş Finlandiya’dan yapılan bir diğer çalışmada da (Eskola J, Kilpi T, Palmu A, et al. Efficacy of a pneumococcal conjugate vaccine against acute otitis media. N Engl J Med 2001; 344: 403-9) Aşılı grup %6 daha az AOM epizodu geçirmiş Kültürle kanıtlanmış pnömokok otitleri aşılı grupta %34 daha az Aşının içindeki serotiplerle olan enfeksiyon %57 daha az

Konjuge+Polisakkarit aşı daha etkin olur mu? Hollanda’da yapılmış bir çalışma (VeenhovenR, Bogaert D, Uiterwaal C, et al. Effect of conjugate pneumococcal vaccine followed by polysaccharide pneumococcal vaccine on recurrent acute otitis media: A randomised study. Lancet 2003; 361: 2189-95) 1-7 yaş arası 383 çocuğa PCV7 yaptıktan 6 ay sonra bir grup polisakkarit pnomokok aşısı, bir grup da (plasebo) hepatit A ya da B aşısı ile aşılanmış On sekiz ay boyunca izlenerek geçirdikleri AOM episodları karşılaştırılmış. Gruplar arasında episod sayısı, AOM ataklarının ciddiyeti ya da nazofarenkste pnömokok taşıma yüzdeleri açısından fark bulunmamış

Nazofarenkste pnömokok taşınması ile AOM arasında ilişki olduğu biliniyor Üniversitemizde sosyal pediatri ve mikrobiyoloji bölümlerince ortak yürütülen bir çalışmada: 0-2 yaş grubu sağlıklı çocuklarda, S.pneumonia’nın nazofaringeal taşıyıcılık sıklığını, taşıyıcılığa yol açan etmenleri, kolonize olan serotipleri ve bunların konjuge aşı içindeki suşlar ile benzerliği araştırıldı Bu çocuklarda nazofaringeal S.pneumoniae taşıyıcılığı %22,5 olarak saptandı. Taşıyıcılık oranı en yüksek %30,6 ile 13-15 aylık çocuklarda, en düşük ise %3,8 ile 0-1 aylık bebeklerde gözlendi. Taşıyıcılığı oluşturan serotiplerden en yüksek oranda olanlar 11, 23, 19F, 22, 9, 19 ve 23B idi. Saptanan serotipler 7 değerli pnömokok aşısında %54,8 oranında kapsanmaktaydı

PCV7- Sonuç Amerika’da rutin aşı şemasına girdi. Oldukça pahalı (ABD’nin aşı harcamalarının %50 sini oluşturuyor) Pnömokokların toplam 90 serotipi var, aşı 7 serotip içeriyor, Aşı difteri proteinine konjuge edildiği için 2 yaşın altında etkin Aşının invazif enfeksiyonlar için etkinliği yüksek ancak otitis media gibi enfeksiyonlardan koruma etkisi kısıtlı; tekrarlayan otitli çocuklarda denenebilir Aşının içindeki serotiplerle invazif enfeksiyon yapan serotiplerin uygun olması önemli. Türkiye’de hangi serotiplerin bulunduğu konusunda daha fazla epidemiyolojik verilere gereksinim var

Rotavirüs aşısı Etkin bir aşının yılda rotavirus enfeksiyonuna bağlı 326.000 ölümü önleyebileceği hesaplanmıştır 160 000 poliklinik başvurusunun 95 000 ini, 50 000 hastaneye yatışın 33 000 ini, ölümlerin %50 sini önleyebilecektir Bresee SJ.et al. Rotavirus In:The Vaccine Book. Ed:Bloom BR. Academic Press.2003.Boston.pp.225-43

Tüm dünyada en yaygın serotipler G1[P8], G2[P4], G3[P8] and G4[P8] dir Çoğu klinik hastalık G1[P8] ile oluşmaktadır Ancak Asya ve Afrika’da bunların dışındaki serotiplerin oranı da yüksektir G9 en sık 5. serotip olmaya adaydır Aşı bu serotiplerin bir ya da birkaçını içermelidir

Rotavirus aşılarının tarihçesi Aşı çalışmaları 1970 lerin sonlarında başlamıştır Önceleri insan dışı suşlar kullanılmıştır 1980 lerde Bovin ve Rhesus suşlarla monovalan aşılar denenmiştir Daha sonra reassortan aşılar geliştirilmiştir Bovin-Human, Rhesus-human polivalan aşılar üretilmiştir Son yıllarda insan Rotavirus suşları monovalan aşı üretimi için kullanılmıştır

İlk Rotavirus Aşısı Aşı çalışmaları 1970’lerin sonlarında başladı İlk Rotavirus aşısı 1998 de ABD de onay aldı Rotashield® Tetravalen Rhesus- human reassortan aşı (RRV-TV) 1999 da invaginasyon yan etkisi nedeniyle kullanımdan çekildi Striking temporal association Clinical research and development of rotavirus vaccines began in the 1970s. Work mainly focused on the development of live-attenuated vaccines because it was thought that protection against rotaviruses would be best achieved by inducing a local intestinal immune response, in addition to systemic and cell-mediated immunity. Furthermore, heterotypic protection was also required and oral administration would facilitate vaccine integration into the EPI schedule. The first candidate vaccine to be fully investigated was the monovalent bovine-human reassortant RIT 4237 vaccine, which induced 88% heterotypic protection against severe RV diarrhea in Finnish trials. However, despite encouraging results in developed countries, vaccine development was halted during the early 80s, when its protective efficacy could not be confirmed in developing countries. Many experts feel that clinical evaluation was halted prematurely, preventing a true assessment of its real protective efficacy profile. Some 15 years later, in 1998, Wyeth-Lederle launched the tetravalent human-rhesus reassortant vaccine (RRV-TV), Rotashield®, in the US. However, in July 1999, less than a year after its launch, Rotashield was withdrawn after it was linked with rare cases of intussusception (IS)—a serious bowel obstruction—following administration of the first dose.1 1Centers for Disease Control and Prevention, MMWR 1999 48 1–20 Murphy et al, N Engl J Med 2001 344 564–72. Copyright © 200x [2001] Massachusetts Medical Society.

Bu günkü Rotavirus Aşıları İki farklı aşı dünyanın değişik ülkelerinde lisans aldı: 1- Bovin pentavalan rotavirus aşısı (Rotateq: Merck) ABD’de lisans aldı Beş tane canlı rotavirusü içeriyor (G1, G2, G3, G4, P7) Uygulanış yolu: oral Aşı şeması: 2,4,6 aylar (İlk doz 6-12 haftalar arası verilmeli, 12. haftadan sonra ilk doz başlanmamalı, tüm dozlar 32. haftaya kadar tamamlanmış olmalı) Diğer aşılarla birlikte verilebilir Aşıdan sonra anne sütü vermenin sakıncası yoktur İmmün yetmezliği olanlarda ve orta-ağır derecede gastroenterit durumlarında verilmemesi önerilir Yan etki açısından güvenli (özellikle invajinasyon)

Tek bir suş içeriyor (serotipG1, suş RIX4414) 2- İnsan monovalan rotavirus aşısı (Rotarix: GSK) Tek bir suş içeriyor (serotipG1, suş RIX4414) Güney Amerika’da lisans aldı. Oral uygulanıyor Aşı şeması: 2 doz (2. ve 4. aylarda)

Türkiye’de Rotavirus Serotiplerinin Epidemiyolojisi Gazi Üniversitesi-Nagasaki Üniversitesi ortak projesi: Türkiye’deki Rotavirus tiplerini tayin etmek. İlk 2 yılın sonuçları: Toplam 322 hasta (0-5 yaş), 128 ELISA pozitif, 194 negatif G tiplendirme sonuçları; G1: 74 G2: 4 G3: 3 G4: 3 G9: 5

Rotavirus aşılarının etkinliği Etkinliği daha çok gelişmiş ve orta ekonomik düzeydeki ülkelerde çalışıldı Herhangi bir Rotavirus ishalinden koruma için %70-74, ağır RV ishalden koruma için %80- 95, hastaneye yatıştan koruma için %93 olarak belirlenmiştir Herhangi bir ishalden koruma %40, hastaneye yatışı önleme%59 bulunmuştur. Monovalan aşının aşıda olmayan suşların oluşturduğu ishali önlemede %77 çapraz koruyuculuğu gösterilmiştir Salinas B.Ped Infect Dis J.2005 Linhares D.Vaccine 2006

Rotavirus aşılarının güvenirliği İnvaginasyon açısından güvenliği plasebodan farklı değildir Kusma, ishal, farenjit, iştahsızlık, huzursuzluk gibi yan etkiler çok seyrektir Prematürelerde kullanımı güvenlidir 1. ve 2. dozlarda yan etki sıklığı artmıyor Keating GM.Pediatric Drugs 2006 Ruiz Palacios GM N Eng J Med 2006 Block SL Pediatrics 2007

Human papillomavirus aşısı HPV, servikal, vulvar, vajinal kanser ve displaziler; genital siğiller ve reküran respiratuvar papillomatozis gibi önemli sorunlara yol açabilir. Servikal kanser olgularının neredeyse tümü  HPV'nin belirli yüksek riskli tiplerinden kaynaklanır. (Tip 16, 18) Tüm dünyada cinsel yönden aktif kadınların %50'sinden fazlası yaşamları boyunca HPV ile infekte olmaktadır.

HPV Aşısı 1997’den beri klinik çalışmalar devam ediyor. 2002 de faz 3 çalışmalara geçildi. 20000 den fazla genç kadın üzerine yapılan çalışmanın ilk sonuçları servikal kanserin önlenmesinde %100 etkinlik gösterdi Birçok ülkede lisans aşamasında 2007 içinde Türkiye’ye geldi.

HPV Aşısı Gardasil (Tip 6, 11, 16, 18) MSD. FDA onayı aldı. Cervarix (Tip 16 ve 18 içeriyor) GSK Aşının etkin olabilmesi için kişinin daha önce virüsle enfekte olmamış olması gerekir. Şu anda HPV enfeksiyonu olan kişilerde aşı etkin değildir. Aşının kime uygulanacağı konusunda bir görüş birliği bulunmamaktadır. Ancak genel olarak 11 yaşından sonra bütün kız çocuklarına yapılması önerilmekte, hatta 9 yaşından sonra uygulanabileceği belirtilmektedir. İlaç firması aşıyı 9-26 yaş aralığındaki kız çocukları ve kadınlar için önermektedir. İM olarak 3 doz uygulanıyor (0,1,6) Erkeklere uygulanması konusunda tartışmalar devam etmektedir. Aşının cinsel ilişkide korunmayı azaltacağı ve bu nedenle diğer cinsel enfeksiyonları artıracağı yönündeki kaygılar devam etmektedir.

Yeni Geliştirilen ve Ülkemizde Henüz Bulunmayan Aşılar

Canlı influenza aşısı (intranazal): FDA onayı aşamasında Yeni BCG aşıları: hayvan deneyi aşamasında AIDS aşıları Malaria Helicobacter pylori

Teşekkür ederim…