GANİ YILDIRIM EKİM 2014
ORGANLAR HORMONLAR SİTOKİNLER ? DİĞER FAKTÖRLER ? KALSİYUM DENGESİ
KEMİK Rezorbsiyonda artış BÖBREK Atılımda azalma BAĞIRSAK Emilimde artış HİPERKALSEMİHİPERKALSEMİ
PTH: 1. Osteoklast rezorbsiyonunu arttırır. 2. Böbrekten kalsiyum rezorbsiyonunu ve fosfat atılımını arttırır. Kanda Ca ++ düzeyi artar, PO 4 düzeyi azalır Kalsitriol: 1. Bağırsaktan Ca ++ ve PO 4 emilimini arttırır. Kanda Ca ++ ve PO 4 düzeyi artar Kalsitonin: 1. Osteoklast rezorbsiyonunu azaltır. 2. Böbrekten kalsiyum ve fosfat atılımını arttırır. Kanda Ca ++ ve PO 4 düzeyi azalır
Serum total kalsiyum düzeyi 8-10 mg/dl (2-2.5 mmol/L) Serum iyonize kalsiyum düzeyi mg/dl (1-1.4 mmol/L) Serum kalsiyum düzeyinin normal değerlerin üzerinde olması HİPERKALSEMİ
HİPERKALSEMİ NEDENLERİ Hiperparatiroidi: Primer, Tersiyer Malign Hastalıklar Vitamin D ilişkili: İntoksikasyon, Granülomatöz Hastalıklar, Hodgkin Lenfoma İlaçlar: Tiyazidler, Lityum, Teofilin, Vit A intoksikasyonu Diğer Endokrin Bozukluklar: Hipertiroidi, Akromegali, Adrenal yetm., Feokromositoma Konjenital: Ailevi hipokalsiürik hiperkalsemi, Konjenital laktaz eksikliği Diğer: İmmobilizasyon, Milk-Alkali Sendromu, Böbrek Yetmezliği > % 90
Tablo : Hiperkalsemi nedenleri. Malign hastalıklarla ilişkili hiperkalsemi İlaçlar Lokal osteolitik hiperkalsemi Tiazid Humoral hiperkalsemi Lityum Ektopik 1.25(OH)2 D üretimi D vitamini Diğer humoral faktörler A vitamini Alüminyum intoksikasyonu Parathormonla ilişkili hiperkalsemi Primer hiperparatiroidizm Tersiyer hiperparatiroidizm Familyal hipokalsürik hiperkalsemi Diğer Endokrinopatiler Granülomatöz hastalıklar (hipertiroidi,adrenal yetmezlik) Sarkoidoz Süt-alkali sendromu Tüberküloz Renal yetmezlik Kandidiyazis İmmobilizasyon Histoplazmozis Parenteral nütrisyon Wegener granülomatozis
PTH benzeri hormon beyin, böbrek, paratiroid, deri, uterus ve meme gibi bazı organlarda bulunmakta, fakat fizyolojik şartlarda dolaşıma salınmamaktadır. Düşük veya normal serum PTH düzeyi ve yüksek serum PTH benzeri hormon düzeyi saptandığında, primer hiperparatiroidizm tanısından uzaklaşılır. Ayrıca primer hiperparatiroidizmden farklı olarak; Serum 1-25 dihidroksi vitamin D düzeyleri azalır. Hipofosfatemi Artmış idrar c AMP düzeyi Artmış kemik alkalen fosfataz düzeyi görülür.
Klinik Hiperkalsemili hastada değişik belirti ve bulgular ortaya çıkabilir. Bulguların şiddeti, her zaman serum kalsiyum yüksekliğinin düzeyi ile ilişkili değildir. Hafif ve orta derecede de olsa (12-13 mg/dL) akut gelişen hiperkalsemide hastanın bulguları şiddetli olabilir. Hiperkalsemi uzun sürede ortaya çıkarsa (paratiroid karsinomunda olduğu gibi), hastanın kalsiyumu 14 mg/dL’yi de aşsa bile çok az semptomu olabilir.
Serum kalsiyumu albümine yüksek oranda bağlanır. Bu nedenle düzeltilmiş kalsiyum düzeyi hesaplanmalıdır. Düzeltilmiş kalsiyum (mg/dL) = (4- hastanın ölçülen albümin düzeyi) x hastanın ölçülen kalsiyum düzeyi (mg/dL) Bazı olgularda iyonize kalsiyum düzeyi ölçümü de gerekli olabilir.
MALİGN HİPERKALSEMİ Hiperkalsemilerin > % 40’ı malign nedenli Malign hastaların % 10-30’unda gelişir. Çocukta sıklığı % Kötü prognoz: Ortanca sağ kalım gün
TümörSıklık Akciğer % 35 Meme % 25 Hematolojik % 14 Baş-boyun % 6 Böbrek % 3 Prostat Primer ? % 7 Diğer TümörSıklıkAkciğer27.3 Meme25.7 Multipl Myelom 7.3 Baş-boyun6.9 Primer ? 4.7 Lösemi- Lenfoma 4.3 Böbrek4.3 Gastrointestin al 4.1 Mundy GR and Martin TJ. Metabolism 1982; 31: Lang KJ. Cancer Nursing. 1997;
MALİGN HİPERKALSEMİ- PATOFİZYOLOJİ HUMORAL: Parathormon İlişkili Protein(PTHrP) OSTEOLİTİK PRİMER HİPERPARATİROİDİ
HİPERKALSEMİ-RİSK FAKTÖRLERİ İmmobilizasyon Dehidratasyon Bulantı-Kusma-İştahsızlık Tiyazid grubu diüretikler Hormonal tedaviler
HİPERKALSEMİ-KLİNİK BULGULAR Gastrointestinal-Abdominal Nöromusküler-Psikiyatrik Üriner Kardiovasküler Kemik Diğer
GASTROİNTESTİNAL-ABDOMİNAL Bulantı-kusma İştahsızlık, kilo kaybı Karın ağrısı Kabızlık Peptik ülser Pankreatit
NÖROMUSKÜLER-PSİKİYATRİK Baş ağrısı Kas güçsüzlüğü Letarji Konfüzyon Koma, stupor Konsantrasyon bozukluğu Hafıza bozukluğu Halüsinasyon Kişilik bozukluğu Deliryum
ÜRİNER Poliüri Polidipsi Noktüri Asidoz Dehidratasyon Glikozüri Nefrolityazis Nefrokalsinozis
KARDİOVASKÜLER Hipertansiyon Aritmiler EKG’de QT kısalması Vasküler kalsifikasyon
KEMİK Ağrı Osteoporoz Artrit Deformite Fraktür
DİĞER Kaşıntı Yumuşak doku kalsifikasyonu Keratit Konjunktivit
Tablo : Hiperkalseminin semptom ve bulguları. Nörolojik Renal Kas güçsüzlüğü Aşırı susuzluk Halsizlik Çok idrara gitme, çok su içme Baş ağrısı Nefrolitiazis Letarji Nefrokalsinozis Konfüzyon Böbrek yetmezliği Stupor Kardiyovasküler Koma Aritmi Gastrointestinal Bradikardi Kabızlık Hipertansiyon İştahsızlık QT intervalinde kısalma Bulantı Kardiak arrest Kusma Venöz tromboz Karın ağrısı İskelet sistemi Pankreatit Kemik ağrıları Peptik ülser Artralji
LABORATUAR Serum Ca ++ Serum albumin Elektrolitler Üre ve kreatinin ALP İmmünreaktif PTH PTHrP Calcitriol
HİPERKALSEMİNİN ŞİDDETİ 8 (2) 10(2.5) 12(3) 14(3.5) 16(4) 4(1) 5.6(1.4) 8(2) 10(2.5) 12(3) NORMAL HAFİF ORTA ŞİDDETLİ İyonize serum kalsiyum düzeyi mg/dl (mmol/L) Total serum kalsiyum düzeyi mg/dl (mmol/L)
HİPERKALSEMİK KRİZ Serum kalsiyum düzeyi >14mg/dl (3.5 mmol/L) olup nörolojik yakınmalar veya kardiak aritmi varsa Serum kalsiyum düzeyi >16mg/dl (4 mmol/L)
Humoral Malign Hiperkalsemi Yüksek serum PTHrP Düşük serum fosforu Osteolitik Malign Hiperkalsemi Normal serum PTHrP Normal serum fosforu Her ikisinde de PTH düzeyi normal
TEDAVİ Hidrasyon Diüretik (Furosemid) Glukokortikosteroidler Kalsitonin Bisfosfonatlar Mitramisin Diyaliz
HİDRASYON GFH arttırır. Ca ++ reabsorbsiyonunu azaltır Hafif hiperkalsemide oral hidrasyon Orta ve şiddetli hiperkalsemide IV Serum fizyolojik % L/gün 1-3 gün için 6-12 saat içinde Ca ++ düzeyini % azaltır Kalp Yetmezliği varlığında dikkat edilmeli
DİÜRETİK-GLUKOKORTİKOİDLER Furosemid hidrasyon sağlandıktan sonra önerilir mg IV kullanılır Dehidratasyon ve hipopotasemi yapabilir Glukokortikoidler Vit D’nin kalsitriole dönüşünümünü inhibe eder. Hematolojik malignitelerde, Vit D intoksikasyonunda ve granülomatöz patolojilerde kullanılır mg/gün prednizolon 10 gün içinde etki görülmez ise ilaç kesilir
KALSİTONİN Kemik rezorbsiyonunu azaltır. Kalsiyumun üriner klirensini arttırır Yan etkisi azdır Etkisi 2-4 saatte başlar, 48. saatte maksimum etki. Hipokalsemik etkisi kısa süreli Kullanım dozu 2-8 IU/kg SC veya IM 6-12 saat ara ile Özellikle şiddetli hiperkalsemide hidrasyonu takiben ilk ilaç
BİSFOSFONATLAR Kemikten kalsiyum salınmasını doğrudan inhibe ederler. Etidronat(didronat tb), Klodronat(bonefos kap), Pamidronat(aredia,pamidem,pamidex,pamidronat amp), Alendronat(andente.bonamax tb), İbandronik asit(ibandronat tb ve flk) Zoledronik asit(zometa,zomebon flk). 4 mg IV 15 dakika infüzyon ile uygulanmakta.Üç-dört haftada bir tek doz kullanımı yeterlidir.Maksimal etki 72 saat sonra ortaya çıkar.Etkinliği yüksek bir ajan
BİSFOSFANATLARIN YAN ETKİLERİ GI sisteme ait yan etkiler Ateş Miyalji Anemi Renal fonksiyonlarda bozulma Osteonekroz KC fonksiyonlarında bozulma Hipokalsemi
MİTRAMİSİN Osteoklastlar üzerine inhibe edici etki gösterir. Vit D ve PTH’ın etkisini bloke eder. Etkisi saatte başlar saatte II. Doz gerekebilir. 25/kg dozunda Iv kullanılır. Yan etkileri renal, hepatik ve Kİ toksisitesidir. Şiddetli hiperkalsemide diğer ilaçlar etkisiz kalırsa tercih edilir.
Acil Tedavi Yaklaşımı: Genellikle serum kalsiyumu 12 mg/dL’den yüksek, semptomları belirgin hastaların hastaneye yatırılarak tedavi edilmesi gerekir. İlk olarak hastanın IV hidrasyonu sağlanmalıdır. Diürez yeterli değilse veya sıvı retansiyonu bulguları varsa IV furosemid uygulanmalıdır. Hastada yeterli hidrasyon ve diürez sağlandıktan sonra kalsitoninle birlikte bifosfonatlardan birisi uygulanmalıdır.
Pratik kullanımı ve daha güçlü olması nedeniyle çoğunlukla zoledronik asit 4 mg uygulaması seçilmektedir. Primer hastalık kortikosteroidlere yanıt veriyorsa tedaviye uygun dozda prednizon eklenmelidir. En kısa sürede primer hastalığa yönelik tedavi planlanmalıdır.