COH ajanları başarıyı etkiler mi? ÜTD Sempozyumu – 1 Üreme Tıbbında Güncel Yaklaşımlar Prof Dr Mülazım Yıldırım Anısına COH ajanları başarıyı etkiler mi? Aygül Demirol Medikal Direktör, Gürgan Clinic Kadın Sağlığı, İnfertilite ve Tüp Bebek Merkezi, Ankara

COH-IUI İnfertilite tedavisinde Sık kullanılan İyi bilinen Cost-effective bir tedavi yöntemidir…

Over Stimulasyonun Amacı Oosit sayısını arttırarak gebelik şansını arttırmak Muhtemel follikül gelişme problemlerini düzeltmek İnseminasyon için optimal zamanlama sağlamaktır

Over stimülasyonu? & Hangi ajan? Gonadotropin stimülasyonu (stimülasyon uygulanmaması ve klomifen tedavisine göre daha yüksek gebelik oranları) Tredway et al., 1990; Hughes 1997; Matorras 1997; Guzik 1999 ve Cochrane

Intrauterine Insemination (IUI) Çeşitli infertilite sorunu olan çiftlere uygulanır (özellikle hafif ve orta şiddette erkek infertilitesi , endometriozis ve izah edilemeyen infertilitede ) IUI Az maliyetli, Az stresli, Az invaziftir %10–20 ortalama klinik gebelik hızı ( %30-%40 KGH)!! Philips Z, Barraza-Llorens M, Posnett J. Evaluation of the relative cost-effectiveness of treatments for infertility in the UK. Hum Reprod 2000;15:95-106.

COH-IUI ile ilgili yanlış inanışlar IUI IVF/ICSI öncesi yapılan ve hastaya önemli gebelik şansı vermeyen bir uygulamadır ?? Her hasta için sabit Gd dozu uygundur IUI maliyeti önemli olmayabilir OHSS ve çoğul gebelikler IUI uygulamalarında fazla göz önüne alınmamalıdır

Açıklanamayan infertilite olguları Ne zaman tedavi & nasıl tedavi ??? IUI & TI COH ekleyelim mi? COH ajanı seçimi COH ile birlikte IUI?

RBM Online 2004, Balasch J

Kadın yaşı ve ≥ 10 mm follikül sayısına göre gebelik ve çoğul gebelik hızları this study of DICKEY published in fertility sterility in 2005 showed clearly that more the woman is young more the rate of pregnancy increases when the OS induces a high number of follicles larger than 10 mm At the same time the rate of MPR increases in a dramatic way Dickey et al., Fertil Steril 2005. (4062 IUI cycles);Günalp et al.,J.Reprod Med,2007

Gonadotropin seçimi Gebelik oranları OHSS, çoğul gebelik oranı Etkinlik (doza göre cevap) Folliküler Hormonal Maliyet

rFSH vs highly purified uFSH: a randomized study in IUI with husbands’ sperm Matorras et al., HR,2000 91 hasta, randomize; 6 siklusa kadar, toplam 139 rFSH siklus, 155 u FSH siklus, 150 IU doz per cycle PR r FSH %18, uFSH %15

Filicori, 2003 (– after GnRH)

No. of follicles (>12 mm) 2.9 3.7 No. of follicles (>17 mm) 2.2 rFSH (118 cycles) uFSH (106 cycles) p No. of days 7.4 8.1 <0.05 Dosage of FSH 799 1293 <0.01 No. of follicles (>12 mm) 2.9 3.7 No. of follicles (>17 mm) 2.2 2.0 NS No. of follicles (12-16 mm) 0.7 1.7 E2 at hCG day 679 813 E2/IU of FSH 0.9 0.6 E2/follicle >17 mm 309 407 Pregnancy rate/cycle (%) 25/118 (21.2%) 22/116 (20.8 %) Pregnancy rate/couple (%) 25/65 (45.5%) 22/53 (41.5%) Cumulative PR.4 cycles (%) 66.7 % 65.8 % Miscarriage rate (%) 8 % 13.6 % Multiple PR (%) 21.7 % 26.3 % Cancellation rate (%) 1.7 % 1.9 % Günlük 100 IU rFSH vs. 150 IU uFSH. Isaza, 2003. J. Reprod. Med

Recombinant vs Uriner FSH Gerli et. al. Fertil Steril, 2004 uFSH rFSH Fark yok ! Gerli et al, 2004

Recombinant vs Urinary FSH Gerli et. al. Fertil Steril, 2004 uFSH rFSH Uriner FSH daha fazla IU kullanılmış fakat maliyet daha düşük Gerli et al, 2004

43 çalışma 3957 kadın

Anti-östrojenler vs gonadotropinler, Gebelik,çoğul gebelik ,OHSSve abortus oranları

Değişik gonadotropinler : Gebelik,çoğul gebelik ,OHSS ve abortus oranları

Gonadotropinler vs gonadotropin ve GnRH analoğları: Gebelik,çoğul gebelik ,OHSS ve abortus oranları

Ovarian Stimulation Protocols for IUI in Women with Subfertility : The Cochrane Library 2007,Issue 3 IUI için en efektif ilaç gonadotropinlerdir IUI programlarında anti-östrojenler cost-effective gözükmektedir ancak; daha az efektiftirler ve çoğul gebeliği önlemezler. Letrozolün klomifen sitrata üstünlüğünü kanıtlayacak data yoktur. Düşük doz protokollerde (günlük 50 – 75 IU gonadotropin) gebelik oranları yüksek doz protokollerden (günlük 150 IU’den yüksek) farklı değildir, bunun yanında çoğul gebelik oranları daha azdır ! Rekombinant preperatlara kıyasla üriner gonadotropinlerin ilk basamak kullanımdaki yerleri ise bir maliyet ve saflık konusudur. Konsepsiyon açısından her iki tip gonadotropin arasında belirgin bir fark yoktur.

Çalışmaya alınma kriterleri: * 2 yıldan uzun primer infertilite, * Kadın yaşı 20 – 40 arasında, * Normal ovulatuvar siklusların dokümantasyonu, * Normal fallop tüpleri- (HSG) ve/veya laparoskopi (L/S) * WHO kriterlerine göre normal sperm sayı ve motilitesi, Kruger kriterine göre morfo ≥ %4 Çalışmaya alınmama kriterleri : *Önceki YÜT siklusu varlığı *Kontrollü ovaryan stimülasyon-IUI hikayesi *Pelvik cerrahi hikayesi

Çalışma Dizaynı Açıklanamayan infertilitesi olan hastalarda uygulanan IUI sikluslarında, farklı gonadotropin preperatlarının efektivitelerinin karşılaştırılması. 241 hasta üç gruba randomize edildi Grup 1 (rFSH): 81 hasta Grup 2 (uFSH): 80 hasta Grup 3 (hMG): 80 hasta Primer outcome: Klinik gebelik hızı Sekonder outcome: Stimülasyon süresi, total gonadotropin dozu, dominan follikül sayısı, çoğul gebelik hızı, düşük ve OHSS hızı Doz: 3. günde 75 IU rFSH ve uFSH, BMI 25kg/m2’den büyükse 150 IU

Demirol A, Gurgan T. Human Reproduction Vol.22, No.1 pp. 97–100, 2007

*Gebelik hızı açısından uFSH ve HMG’e kıyasla, rFSH için artmış etkinlik *rFSH grubunda daha fazla ortalama dominant follikül sayısı *rFSH grubunda daha düşük siklus başına total doz Demirol A, Gurgan T. Human Reproduction Vol.22, No.1 pp. 97–100, 2007

SONUÇ Çalışmanın değişik limitasyonlarına rağmen bu çalışma sonuçları rFSH’ın UFSH veHMG ‘ye gebelik oranı yönünden üstünlük sağladığını düşündürmektedir. Bu artmış etkinlik rec gruptaki fazla ortalama domiant follikül sayısına bağlı olabilir Ayrıca ortalama total doz rFSH grubunda belirgin derecede azalmıştır Bu sonuçların desteklenmesi için daha fazla sayıda kadının çalışma gruplarına alındığı prospektif randomize çalışmalara ihtiyaç vardır

rFSH vs. Highly purified uFSH – Spekülasyon ? *rFSH daha simetrik folliküler gelişim sağlar ? *Daha iyi folliküler dinamik / oosit kompetansı ? Daha düşük E2/Follikül 17mm ve daha fazla çapta Daha yüksek E2 – kullanılan IU başına Daha kısa stimülasyon süresi ?? Daha az rFSH dozu Daha az orta boyutlu follikül Daha fazla veya aynı dominant follikül sayısı ?? Eşit veya daha yüksek gebelik hızı Kost-efektivite %20 - %40 daha az ünite gerekir (ünite fiyatı pahalı) (Mattoras et al.,2000;Isaza et al.,2003; Demirol-Gurgan.,2007)

Hocam seni unutmayacağız…