DİRENÇLİ DEPRESYON TEDAVİSİ İyileştirme İlacı değiştirme Antidepresan ilaçların kombine kullanımı Ek ilaçla terapötik etkiyi arttırma

İyileştirme Doz artımı Doz azaltılması

İlacı değiştirmek Etki düzeneği farklı bir ilaca değiştirmek Etki düzeneği aynı farklı bir ilaçla değiştirmek

Etki düzeneği aynı farklı bir ilaçla değiştirmek TSA'dan başka bir TSA'ya geçmek: Yanıt olasılığı % 9-30 kadardır. İlaç değiştirirken yan eki profili önem taşır. Antidepresan ilacı değiştirmek başlangıçta polifarmasiye geçmeye göre daha iyi bir yöntem olarak görülmekteir. Tek ilaçla tedaviye uyum daha kolay olmakta, tedavi maliyeti de düşmektedir.

MAOI ve Trisiklik antidepresanlara geçiş TSA'dan MAOI ve SSRI'lara geçildiğinde yanıt olasılığı % 43-75 kadardır.

Bir özgül serotonin geri alım engelleyicisinden diğerine geçiş Bir özgül serotonin geri alım engelleyicisine yanıt alınamadığında diğerine geçildiğinde yanıt alınma oranı değişik araştırmalarda % 42-71 olarak verilmektedir.

Bupropiona değiştirmek Az sayıda çalışmada bupropiona geçildiğinde yanıt alındığı bildirilmektedir. Bupropionun kilo alımına neden olmaması ve cinsel yan etkilerinin olmaması önemli bir üstünlüğüdür.

Venlafaksine değiştirmek Tedaviye dirençli olgularda venlafaksine geçildiğinde yanıt olasılığı % 30-33 olarak verilmektedir. Bu yöntem trisiklik antidepresanlar ve MAOI'e yanıt alınamayanlarda özgül serotonin geri alım engelleyicilerine yanıt alınamayanlara göre daha etkin olmaktadır.

Nefazodona geçmek Nefazodonda doz ayarlama gereksinimi bir dezavantaj olarak görülmektedir. Bu ilaçla cinsel yan etkiler özgül serotonin geri alım engelleyicilerinden daha azdır.

Mirtazapine değiştirmek Amitriptiline yanıt vermeyen olgularda mirtazapine geçildiğinde yanıt olasılığı % 59 olarak verilmektedir. Özgül serotonin geri alım engelleyicilerinden mirtazapine geçildiğinde yanıt oranı % 47 olarak verilmektedir. Özgül serotonin geri alım engelleyicilerine bağlı cinsel işlev bozukluğu da mirtazapine geçildiğinde düzelmektedir.

Özgül serotonin geri alım engelleyicileri ne mirtazapin ve mianserin gibi α2 antagonist etkili maddeler eklemek Özgül serotonin geri alım engelleyicilerine yanıt alınamayan olgularda tedaviye 15-30 mg mirtazapin eklemek olguların yaklaşık % 50'sinde yanıt alınmasına neden olmuştur.

Trisiklik antidepresanlar ve özgül serotonin geri alım engelleyicileri kombinasyonu Özgül serotonin geri alım engelleyicilerine düşük doz trisiklik antidepresanlar eklemekle yüksek oranda yanıt alın alınmaktadır. Fluoksetinle desipraminin aynı anda başlandığında yanıt süresinin kısaldığına ait gözlemler var. ancak bu kombinasyonlarda etkileşmelere dikkat edilmelidir.

Bupropion ile özgül serotonin geri alım engelleyicileri kombinasyonu Bu kombinasyonla ilgili olumlu gözlemler var. Özgül serotonin geri alım engelleyicileri ile bupropion etkileşmesi çok iyi bilinmemektedir. Bupropionun 2D6 inhibitörü olduğu unutulmamalıdır.

SSRI’a reboksetin eklemek Etkindir. Özellikle kalıntı bilişsel bozukluklar üzerinde etkindir.

Lityum ekleme Lityum serotoninin presinaptik salınımını arttırır. Serotonin dönüşümünü arttırır. Serum düzeyi ile yanıt arasında bağ kurulamamış olmakla birlikte kan düzeyinin 0.4 mEq/lt üzerinde olması önerilmektedir. Refrakter olgularda yanıt olasılığı % 50 olarak verilmektedir. Olumlu etki 48 saatte çıkmaktadır. Ancak etkinin gözlenmesi altı haftaya dek uzayabilmektedir.

Lityum ekleme Bazı yineleyen depresyon olgularında lityum ve antidepresan kombinasyonu yüksek oranda koruyuculuk sağlayabilir. Antidepresan tedaviye lityum eklendiğinde maninin ortaya çıkma olasılığı buradaki etki düzeneğinin maniden farklı olduğunu düşündürmektedr. Bipolar bozukluk için aile öyküsü veya hipomani öyküsünün varlığı lityuma yanıtta belirleyici olmaktadır. Ailesinde veya birinci derece akrabalarında bipolar bozukluk veya hipomani olanlar ve bipolar olgular bu yönteme daah iyi yanıt vermektedirler.

Karbamazepin ekleme Karbamazepin, 200-600 mg/gün dozunda, tek başına veya siklik antidepresanlar veya monoamin oksidaz inhibitörleri ile birlikte antidepresan etki göstermektedir. İmpulsif davranışları ve yineleyen depresif dönemleri olan olgularda, lityumun kullanılamadığı veya tolere edilemediği durumlarda özellikle önerilmektedir.

Valproat eklemek Valproat eklemek de karbamazepine benzer şekilde terapötik etkiyi arttırabilir. Ancak bu konudaki bilgilerimiz daha azdır.

Tiroid hormonu ekleme Tiroid hormonları, noradrenerjik reseptör duyarlılığını değiştirerek, noradrenerjik iletimin etkinliğini arttırarak ve gizli tiroid bozukluğunu düzelterek etki eder. Özgül serotonin geri alım engelleyicileri ile tiroid hormonlarının kullanımı ile ilgili bilgilerimiz sınırlıdır.

Buspiron ekleme Terapötik etkinin ortaya çıkışı genellikle ilk 48-72 saat içinde olmaktadır. Ancak etki 3 haftaya dek uzayabilmektedir. Kısmi 5HT1a agonisti ve presinaptik antagonistdir. Ayrıca metaboliti aracılığı ile α2 antagonist etki yapar.

Pindolol ekleme Pindolol seçici 5HT1a antagonistidir.

Benzodiazepinlerin eklenmesi Bazı olgular bu kombinasyondan dramatik biçimde yararlanırlar.

Antipsikotiklerin eklenmesi Bazı olgular psikotik belirtilerden bağımsız olarak yararlanabilmektedirler.

Antidepresan tedaviye uyarıcıların eklenmesi (metilfenidat, amfetamin ve modafinil gibi gibi) Dekstroamfetamin, metilfenidat, pemolin bu amaçla kullanılmıştır. Bu etki genellikle de tedavinin ilk günlerinde ortaya çıkmaktadır. Tolerans sorunları ve ve etkinliğin sürekli olmaması nedeni ile kullanımı sınırlıdır. Bu konudaki gözlemler daha çok trisiklik antidepresanlar iledir. Özgül serotonin geri alım engelleyicileri ile yeterli bilgi bulunmamaktadır. Etkin olması beklenir.

Rezerpin eklemek Terapötik etkisi postsinaptik reseptör duyarlılık değişiklikleri ve rezerpinin antipsikotik etkisi ile açıklanmaktadır. Bilindiği gibi rezerpin beyinde monoamin depolarını boşaltır.

Östrojen eklemek Kadınlarda tedaviye östrojen eklenmesi antidepresan etkiyi arttırmaktadır. Menapozda veya menapoz çevresinde etkindir. Ancak bu konu yeterince araştırılmamıştır.

Yohimbin a2 antagonist etkili yohimbin merkezi sinir sistemi ß adrenerjik down regülasyonu hızlandırarak antidepresan etkiye katkıda bulunur. Benzer bir düşünceyle ß agonistlerinin eklenmesi de aynı etkiyi yapar.

Uyku deprivasyonu Antidepresan etkisinde birleşilmektedir. Ancak bu konuda sistematik araştırmalar yeterli değildir.

EKT Dirençli olgularda bu yöntemler EKT ile kombine edilebilir. Klinik durum stabilleştikten sonra koruyucu tedaviye devam edilebilir. Monoterapiye yanıt vermeyen olguların %50-89 kadarı EKT'ye yanıt vermektedir.

Steroid supresyon tedavisi Aminoglutetimid, ketokonazol veya metirapon gibi steroid baskılayıcı ilaçlar bazen olumlu sonuç vermektedir. Israrlı hiperkortizolizm olanlarda özellikle düşünülmelidir.

Dopamin agonistleri Dopaminin duygudurum bozukluklarında işe karıştığı bilinmektedir. Mezokortikolimbik bölgelerde dopaminerjik iletimde azalma ile motivasyon ve zevk azlığı arasında doğrudan bağlantı kurulmaktadur. Bromokriptin, pergolid, amantadin ve pramipeksol önerilir.

Dopamin agonistleri (devam) Özgül serotonin geri alım engelleyicilerine bağlı dopamin depolarında azalma sonucu oluşan depresyon yinelemesi dopamin agonistlerince düzeltilebilir. Dopaminerjik özelliği olan pemolinin de aynı şekilde bu tür olgyularda etkin olabileceği ileri sürülmektedir.

Diğer maddeler Triptofan eklemek tarihsel yöntem olarak kabul edilmektedir. Folat eklemek Plazma ve eritrosit folat düşüklüğü ile tedaviye yanıtsızlık arasında bağlantı vardır.

İlaç tatili Klasik ilaç toleransı (örneğin opiyatlar) ilacın kesilmesi ile eski haline dönmektedir. Özellikle trisiklik antidepresanlara bağlı tolerans olgularında yararlı olabileceği düşünülmektedir. Ancak ilaç tatili süresinin ne kadar olması gerektiği konusunda somut bir bilgi bulunmamaktadır.

Vagus sinir uyarımı Dirençli ve süregen olgularda 12 haftalık uygulama ile yanıt oranı % 40 kadardır. Duygudurum dengeleyici etkisi de vardır.

Antidepresan etkiyi arttırmada klinik kanıtlar (Sussman ve Joffe, 1998)