KONTRAST MADDE NEFROPATİSİ PROF. DR. SİREN SEZER

Kontrast Nefropatisi Tanım Kontrast madde verilmesinden 48-72 saat sonra serum kreatinin konsantrasyonun: Bazal değere göre >%25 artması veya >0.5 mg/dl (44 mmol/L) artması

Hastanede Gelişen Akut Böbrek Yetersizliği Hastanede Yatan 2216 Hastanın Prospektif İncelenmesi 109 (%4.9) hastada akut böbrek yetersizliği gelişmiş: Prerenal nedenler Major cerrahi girişim Kontrast nefropatisi Hou et al: Am J Med 74:243-248, 1983 Hastanede Yatan 4622 Hastanın Prospektif İncelenmesi 322 (%6.9) hastada akut böbrek yetersizliği gelişmiş: Prerenal nedenler Nefrotoksik ilaçlar Kontrast nefropatisi Nash et al: Am J Kidney Dis 39:930-936, 2002

Kontrast Nefropatisinin Fizyopatolojisi Kontrast Madde İntrarenal vazokonstriksiyon Viskozite  Ozmotik yük Reaktif oksijen bileşikleri Direkt sitotoksisite Medüller hipoksi Kontrast Nefropatisi

Kontrast Nefropatisinde Mortalite Perkütan Koroner Girişim Yapılan 7586 Hasta (Mayo Clinic PCI Registry) %22 P<0.0001 Hastanedeki mortalite (%) %1.4 Kontrast Nefropatisi (-) Kontrast Nefropatisi (+) Rihal et al: Circulation 105: 2259-2264, 2002

Kontrast Nefropatisinde Mortalite Perkütan Koroner Girişim Yapılan 7586 Hasta (Mayo Clinic PCI Registry) Kontrast nefropatisi (-) Kontrast nefropatisi (+) P<0.0001 Hastaneden çıktıktan sonraki mortalite (%) 6 ay 1 yıl 5 yıl 6 ay 1 yıl 5 yıl Rihal et al: Circulation 105: 2259-2264, 2002

Kontrast Nefropatisi Gelişimi için Risk Faktörleri Kronik böbrek yetersizliği Diyabet İleri yaş Konjestif kalp yetersizliği İntraaortik balon pompası Periferik damar hastalığı Hipovolemi Kontrastın özellikleri (yüksek ozmolariteli) Yüksek dozda ve tekrarlanan kontrast uygulamaları Birlikte nefrotoksik ilaç kullanımı (aminoglikozidler, NSAİ ilaçlar vs.) Arterial kullanım

KRONİK BÖBREK YETERSİZLİĞİ EVRELENDİRİLMESİ Evre I Evre II Evre III Evre IV Evre V NORMAL Hafif derecede bozulma Orta derecede bozulma İleri derecede bozulma Son evre BY <%2 %2-5 %5-30 %30-50 >%50 NEFROPATİ SIKLIĞI 9

Mehran Risk Skorlaması Cath Card. Interv 2006;67:335-45

Sadece kreatinin değeri değil Kontrast madde öncesi serum kreatinin seviyesi ölçüm gerektiren durumlar Yaş>70 Renal hastalık, renal kanser, proteinüri, diabet,Ht,gut, yakın dönemde nefrotoksik madde kullanımı Bilinen GFR<60 ml/dak İntraarterial kontrast madde kullanımı Sadece kreatinin değeri değil Cockcroft-Gault veya MDRD formülü ile GFR hesaplanmalı GFR <60 ml/dak ise risk grubunda kabul edilmeli

Serum Kreatinini – GFR İlişkisi Böbrek fonksiyonlarının %50’si azalmadan serum kreatininin düzeyi yükselmez ! Serum kreatinini (mg/dl) 30 60 90 120 GFR (ml/dak.)

TEDAVİ:ÖNCELİKLİ HİDRASYON IV hacim genişletilmesini isotonik sodyum klorürü veya sodyum bikarbonat solüsyonları ile yapılmalıdır Riskli hastalarda oral sıvı ile hidrasyon tercih edilmemelidir

Sıvı uygulanımı NaCı 0.9% i.v. 1-1.5 ml/kg/saat >6 saat öncesi ve sonrası Sıvı uygulanımı NaHco3 1.4% 3 ml/kg/saat 1 saat önce, 1 ml/kg/saat 6 saat sonrası Kontrast sonrası takip GFR takibi 48-72 saat sonra Nefrotoksik ajanların kesilmesi Siklosporin Sisplatin Aminoglikozid NSAID GFR<30 ml/dak metformin kesilip, 2 gün sonra başlanır

Yüksek-osmolariteli kontrast maddeler yerine isoosmolar veya düşük osmolariteli olanların seçilmelidir Farklı düşük osmolar ajanların karşılaştırılmasında iodixanol iopromide’e göre üstün fakat iopamidol ve iomeprolden farksız bulunmuştur Daha geçerli çalışmalar olmadan iso-osmolar veya düşük osmolar ajanlar tercihi için öneri yapılmamaktadır

İşlem öncesi, işlem sırasında ve işlem sonrası farmakoterapi 1.Teofilin, aminofilin 2.Statin 3.Askorbik asit 4.N-asetilsistein (‘NAC’) 5.Hemofiltrasyon, hemodiyaliz 6.PGE1 (Misoprostolol) 7.Endotelin antagonistleri 8.Furosemid, mannitol 9.Fenoldopam, dopamin 10.Kalsiyum antagonistleri (amlodipin, nifedipin, felodipin, nitrendipin) 11.ANP 12.L-arginin

Fenoldopam Hemofiltrasyon L-Arginin NAC Hemodiyaliz?? ANP Mannitol Teofilin/Aminofilin Dopamin Endotelin antagonistleri Statin Kalsiyum ant. Askorbik asit Furosemid Kalsiyum antagonisti olarak amlodipin, nifedipin, felodipin ve nitrendipin ile ilgili çalışmalar var Profilaktik Hemodiyalizle ilgili sonuçlar kötü, profilaktik hemofiltrasyon ile ilgili sonuçlar iyi fakat pratik değil ve de pahalı NAC için birbirlerini tutan yani tutarlı sonuçlar yok bu nedenle ??? Şu an için Konsensus GFR<60 ise teofiliin, statin, askorbik asit, PGE1 İ ÖNERİYOR ÇOK ÖNEMLİ NEGATİF SONUÇLAR POZİTİF SONUÇLAR 19

NAC ve plasebo karşılaştırmalı randomize klinik çalışmalar

Kidney Disease Improving Global Outcome American College of Cardiology/American Heart Association NAC: yararsız Kidney Disease Improving Global Outcome Yüksek riskli hastalara intravenöz isotonik sıvılar ile NAC verilmesi önerilir/güveninirliği düşük 2D

ÖNERİLMEYENLER Hidrasyon olmadan NAC Teofilin (2C) Fenoldopam (1B) Proflaktik hemodiyaliz/hemodiafiltrasyon (2C)

BT stratejileri Mümkünse kontrastsız çekin Zayıf hastalarda dozu kiloya göre ayarlayın Enjeksiyon süresi ve tarama zamanlamasını aynı ana Sınırlayın 80 kVp kullanın, 120 KVp ye göre kontrast oranı 1.5-1.7 kat azalabilir Kalp yetmezliği olan hastalarda dozu azaltın Serum fizyolojik ile kontrast verilmesi tamamlanarak damar boşluğunda daha az kontrast verilmesi planlanarak GFR %30 un altında kontrastlı MR çekimi önerilmemektedir

Anjiografi Stratejileri Test enjeksiyonundan kaçının Biplane kullanın Zayıflarda kilo voltajı düşürün,daha az iodin kullanılır Koroner dolaşım için stenozu lezyondaki basınç gradienti ve fraksiyone akış reservini, diğer arterlerde ise monometre kullanarak ventrikülografiden kaçının Venöz değerlendirmedeve diafram altı arterial değerlendirmelerde CO2 ullanılabilir 0.5M Gd-kontrast madde pek çok çalışmacı tarafından diagnostik kabul edildiğinden kontrast madde aynı dansiteye dilüe edilebilir (örneğin: 75 mg iodine/ml) Aortografide femoral arteriyi geçici oklude ederek maddenin miktarını azaltabilirsiniz

Kolesterol Kristal Embolisi

Hastalar girişimlerin önemi ve riskleri Yapılması gerekli hayati girişimler böbrek hastalığı nedeniyle iptal edilmemeli ! Girişime bağlı morbidite ve mortalite Girişimin yapılmamasına bağlı morbidite ve mortalite Hastalar girişimlerin önemi ve riskleri konusunda iyi bilgilendirilmeli !