Çocuklarda spinal anestezi ve olası komplikasyonları Dilek Özcengiz Çukurova Üniversitesi TF Anesteziyoloji

Konuşma planı Tarihçe Fizyoloji-anatomi Farmakolojik farklılıklar İlaçlar ve dozlar, iğneler Endikasyonlar Kontrendikasyonlar Komplikasyonlar

Tanım: Spinal anestezi : Bir spinal iğnenin subaraknoid aralığa yerleştirilmesi ile beyin omurilik sıvısını (BOS) serbest akışını takiben lokal anesteziğin doğrudan BOS içine verilmesidir.

“Gelecekte spinal anestezi çocukların cerrahisinde önemli bir yer alacak…” Gray T. A study of spinal anesthesia in children and infants. Lancet 1909;3:913–7.

1933’te lobektomi ve pnömonektomide spinal anestezi tekrar gündeme geldi Junkin C. Spinal anesthesia in children. Can Med Assoc J 1933; 28:51–3.

Eksploratif laparotomi Gastroşizis Ortopedik girişimler Piloromiyotomi İnguinal herni, Eksploratif laparotomi Gastroşizis Ortopedik girişimler Piloromiyotomi Meningomiyelosel Kardiyak cerrahi Williams R, McBride W, Abajian JC. Can JAnaesth 1997;44:511– 4. Williams R, Abajian JC. Pediatr Anaesth 1997;7:205–9. Hammer G. J Cardiothorac Anesth 1999;13:210 –3. Somri M, Gaitini L, Vaida S, et al. Paediatr Anaesth 2003;13:32–7.

Çocukta anatomik farklılıklar Spinal kord doğumda L3 seviyesinde, 6-12 ayda L1’e ulaşır. Dural sac doğumda S4’te ve ilk yıl sonunda S2’ye ulaşır.

Doğumda iki süperior iliac cristayı birleştiren çizgi L5-S1 aralığından geçer, bu çocukta L5, erişkinde L3/4 vertebral aralığa çıkar.

Sakrum kemikleri posteriorda kaynaşmadığı için bu seviyeden de spinal girişim yapmak mümkündür.

Lumbar lordoz ise çocuğun yürümeye başlaması için 6-9 ayda oluşur. Doğumda vertebral kolonda tek kurvatür vardır, doğumun 3. ayından itibaren servikal lordoz oluşmaya başlar. Lumbar lordoz ise çocuğun yürümeye başlaması için 6-9 ayda oluşur.

Subaraknoid alanın bölünmesi lateralde denticulate ligament ve medialde subaraknoid septum iledir ancak tamamlanmamıştır.

Çocuklarda BOS volümü İlaç farmakokinetiğini etkiler! BOS volümü ml/kg Yenidoğan 10 Bebek (<15 kg) 4 Çocuk 3 Erişkin ve adölesan 1.5-2 İlaç farmakokinetiğini etkiler!

Sempatolitik etkiler ETKİ Venöz göllenme! Sempatik lifler! ETKİ Yüksek torasik spinal anesteziye bebeklerin parasempatik kardiyak yanıtı yoktur. Bu da kritik durumdaki yenidoğanlarda spinal anestezinin neden tercih edildiğini açıklar. Sıvı yüklemenin bir etkisi yoktur.

Farmakolojik farklılıklar: Yenidoğanda hepatik metabolizma immatürdür Albümin ve α 1 acid glycoprotein düzeyleri düşüktür Kardiyak debi ve rejyonel kan akımı yüksektir Plazma pseudokolinesteraz düzeyleri düşüktür.

Endikasyonları Göbek altındaki ektraperitoneal cerrahilerde İnguinal herni Sünnet Hipospadias vs Sistoskopi Kolostomi Alt ekstremite cerrahisi

Bronkopulmoner displazi, hiyalin membran hastalığı Htc <%30, 60 haftadan daha küçük postkonseptual yaş ve postoperatif apne, bradikardi ve desatürasyon beklentisi genel anestezi ile Bronkopulmoner displazi, hiyalin membran hastalığı Malign hipertermi riski olan çocuklar Akut solunum solunumları, kistik fibrozis veya astım benzeri kronik hastalıkları olan çocuklarda Meningomiyelosel, gastroşizis, açık kalp cerrahisinde yüzeyel anestezi ile Cote CJ. Postoperative apnoea in former preterm infants after inguinal herniorrhaphy.Anesthesiology 1995; 82:809-12. Finkel JC. Haemodynamic changes during high spinal anaesthesia in children having open heart surgery. Paediatr Anaesth 2003; 13:48-52.

Kontrendikasyonları Ebeveynlerin kabul etmemesi Progressif nörolojik hastalıklar Kontrol edilemeyen konvülziyonlar Girişim yerinde cilt, cilt altı dokuda infeksiyonlar Şiddetli hipovolemi Kanama diyatezleri

Hazırlık Ebeveynlerin detaylı bilgilendirilmesi Kan sayımı, trombosit sayımı, protrombin zamanı, aktive protrombin zamanı Açlık 4-6 saat, berrak sıvılar için 2 saat Uygulama alanına EMLA 60-90 dk önce Premedikasyon!!

Premedikasyon?

Blokun uygulanması İğne ve lokal anestezik seçimi

Oturur pozisyon özellikleri BOS basıncı 3-4 cm Hg

Baş yukarı ve lateral pozisyon fleksiyon

Spinal anestezinin Bromage skalası ile değerlendirilmesi Blok yok (%0) Diz ve bileklerin tam fleksiyonu mümkündür. Parsiyel bok (%33) Sadece dizlerin fleksiyonu mümkündür Hemen hemen tam blok (%66)Dizlerin fleksiyonu mümkün değil, ayakları bükmek mümkün Tam blok (%100) bacakları ve ayakları hareket ettirmek imkansız.

Spinal kord hasarı T1 üzerinde apne PDPH 18000 de 57 olguda Nadiren geçici radiküler bulgular Lokal anestezik toksisitesi Hafif hipotansiyon ve bradikardi Yüksek spinal! Sedatif ajanlarla etkileşim

1132 çocukta spinal, 27 si ek analjezik gereksinmesi duymuş 10 yaştan küçük 942 hastanın 9’unda hafif hipotansiyon olmuş 10 yaştan büyük 190 hastanın 8 inde hipotansiyon

Quincke %15-Whiteacre %9 Yaşla ilişkili değil

25-29 gauge, İğne tipi ve yaş etkilemiyor %5-10

Apne 505 olguda 4 (%0.8) Sedatif ajanlarla etkileşim (midazolam, propofol veya prematüre) 1554 hastada 10 olguda apne, 5’i entübe edilmiş.

Spinal anestezinin avantajları Genel anestezinin yan etkilerinden kaçın Özellikle aşırı prematüreler <35 hafta Genel durumu kötü Günübirlik olgular Stres yanıtın baskılanması O’Higashi T. Jpn J Anesth1995; 44: 723–728. Dalens BJ. Anesth Analg 1993; 76: 434–439. Wolf AR. Paed Anaesth 1998; 8: 305–311.

Sonuç NEDEN OLMASIN? Anatomik ve fizyolojik farklar Farmakoloji Uygun ajan seçimi Aile onayı ve cerrah iş birliği Minimum komplikasyon NEDEN OLMASIN?

KEHANET Mİ? “Gelecekte spinal anestezi çocukların cerrahisinde önemli bir yer alacak…” Gray T. A study of spinal anesthesia in children and infants. Lancet 1909;3:913–7.