İNVAZİF MEKANİK VENTİLASYON Doç. Dr. Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı

MEKANİK VENTİLASYON ENDİKASYONLARI Solunum durması Solunum yetersizliği Solunum işindeki artmanın solunum yetersizliğine neden olma eğilimi ENTÜBASYON ENDİKASYONLARI Hava yollarının korunması Sekresyonların atılması İnvazif mekanik ventilasyon gereksinmesi

İnvazif mekanik ventilasyon Hasta entübe edildikten sonra mekanik ventilatör desteği verilir. Entübasyon mekanik ventilatör ile hasta arasında güvenli bir yol sağlar. ölü boşuğu azaltır.

IMV endikasyonları NIMV uygulanmıyorsa Stabil olmayan klinik Bilinci kapalı hasta (PaCO2 artışı hariç) Bulber fonksiyonların olmaması (öksürme ve yutma) …….

IMV Hastanın sedasyonu sağlanır Beslenme Sekresyonların aspirasyonu İletişim Klinik değerlendirme İnfeksiyon eğilimi Entübasyon ile ilgili komlikasyonlar

Hastanın gereksinmesi TAM DESTEK? KISMİ DESTEK?

Kontrollü ve yardımlı (assist) ventilasyon kavramı Kontrollü ventilasyonda, tüm ventilasyon desteği mekanik ventilatör tarafından verilir (CMV), (Tam destek). Yardımlı (Assist) ventilasyonda ise, solunum işinin karşılanmasında mekanik ventilatör hastaya yardımcı olur (A/C, SIMV, PSV), (Kısmi destek)

Mekanik ventilatör-soluk tipleri

Assist modların yararları Solunum işi hasta ve ventilatör tarafından paylaşılır. Hasta ventilatör arasındaki uyuma izin verir. Sedasyon gereksinmesi azalır. Ventilatör desteğinin aşamalı olarak azaltılmasına olanak sağlar. Solunum kaslarının atrofisini önler. Pozitif basınçlı ventilasyonun hemodinamik yan etkileri daha azdır. Yerçekimine bağımlı akciğer alanlarının, daha iyi ventilasyonuna olanak sağlayarak şantı azaltır.

Invazif Mekanik Ventilasyon-sınıflandırma 1-Kontrol değişkenleri İnspirasyonu oluşturmak için kullanılan ve hastanın pulmoner mekaniğinden etkilenmeyen değişkenler 2-Faz değişkenleri Bir fazdan diğerine geçiş için kullanılan değişkenler

Kontrol değişkenleri Basınç kontrollü ventilatörler Volüm kontrollü ventilatörler Akım kontrollü ventilatörler Zaman kontrollü ventilatörler

Faz değişkenleri Tetikleme inspirasyonu başlatan değişken basınç, zaman, volüm, akım Limit Önceden ayarlanmış olan değerlerin aşılmasını engelleyen değişken Basınç, akım, volüm Siklus İnspirasyonu sonlandıran değişken Basınç, volüm, zaman, akım Bazal PEEP

Ventilatör modu Soluk tipleri ve faz değişkenleri arasındaki ilişkiler mod olarak ifade edilir. Kontrol değişkenleri, faz değişkenleri ve diğer değişkenlerin özel bir kombinasyonunu yansıtır.

Ventilatör modları Volüm kontrollü Basınç kontrollü Kontrollü mekanik ventilasyon (CMV) Asist-kontrollü mekanik ventilasyona (A/CMV) İntermittan zorunlu ventilasyon (IMV) Senkronize intermittant zorunlu ventilasyon (SIMV) Basınç kontrollü Basınç destekli ventilasyon (PSV) Basınç kontrollü ventilasyon (PCV) Airway pressure release ventilasyon (APRV)

Mekanik Ventilasyon Temel Modları arasındaki farklar VOLUM KONTROL Sabit dakika ventilasyon Değişken havayolu basınçları oluşur Yüksek basınçlara ve akciğer hasarına neden olabilir. BASINÇ KONTROL Sabit havayolu basınçları Değişken dakika ventilasyon Basınç yükselmesine izin vermez, akciğer hasarını önler. Hipoventilasyona neden olabilir.

Basınç kontrollü ventilatörler Basınç kontrolü ventilatörler sistemde ayarlanan basıncı sağlamak için kısa sürede yüksek bir akım oluştururlar. Devrede kaçak varsa gerekli basıncı sağlamak için akımı daha da arttırırarak kaçakları da kompanse edebilirler. Yüksek akım hızı, ventilasyon gereksinmesi fazla olan hastaların gereksinmesini daha iyi karşıladığından hasta uyumu daha iyidir.

Hasta seçimi CMV spontan solunumu olamayan ya da solunumu baskılanmış hastalarda kullanılmalıdır. Spontan solunumu olan hastalar uygun değildir. A/CMV Mekanik ventilasyon gereksinmesi olan herhangi bir hastada kullanılabilir. Solunum işi artan ya da solunumu düzensiz olan hastalar için uygundur. Solunumsal alkalozlu hastalar uygun değildir.

Hasta seçimi IMV/SIMV, A/CMV da hipotansiyon ya da hipovolemi gelişenlerde ve A/CMV yi tolere edemeyenlerde kullanılır. Solunumu baskılanmış ya da yetersiz olanlarda, kas gücü yetersiz olanlarda ve küçük endotrakeal tüp kullanılanlarda uygun değildir.

Hasta seçimi PSV spontan solunumu olan ve hafif basınç desteğine gereksinme duyan hastalar için uygundur. Solunum yetersizliklerinin iyileşme dönemlerinde geçiş modu olarak kullanılabilir. Weaning de kullanılabilir. Spontan yeterli solunumu olamayanlarda ve akciğer ve göğüs duvarı mekaniklerinde hızlı değişiklikler olan hastalarda uygun değildir. PCV, ARDS gibi ciddi solunum yetersizliklerinde kullanılabilir. Rutin kullanım için uygun değildir. Deneyim gerektirir.

Kontrollü mekanik ventilasyon (CMV) AVANTAJ Oksijen tüketimini azaltıır Solunum kaslarını dinlendirir En az komplike ve en ucuz uzun süreli ventilasyon sağlar DEZAVANTAJ Ventilasyon gereksinmesindeki artışlara karşılık veremez Hasta uyanıksa ventilatör ile savaşır Ağır sedasyon hatta paralizi gerekir İntratorasik basınç yüksektir

Asist kontrol ventilasyon (A/CMV) AVANTAJ Hastanın ventilasyon gereksinmesine paralel olarak ventilatör hızını arttırır Oksijen tüketimini spontan ventilasyon ya da IMV göre daha fazla azaltır DEZAVANTAJ Kısmi ventilasyon desteği sağlayan modlara göre intratorasik basınç daha yüksektir Solunumsal alkaloz olabilir

Senkronize intermittant zorunlu ventilasyon (SIMV) AVANTAJ Hasta ventilatör uyumu daha iyidir İntratorasik basınç daha düşüktür Atelektaziyi önlemek için periyodik derin soluklar sağlayabilir DEZAVANTAJ Hastanın artmış dakika ventilasyonunu karşılayamaz Solunum işi A/CMV göre daha fazladır

Basınç destekli ventilasyon (PSV)

Basınç destekli ventilasyon (PSV) AVANTAJ Zirve inspirasyon akımı artmıştır İntratorasik basınç daha düşüktür Hasta uyumu iyidir Solunum işi ve oksijen tüketimini azaltır Weaning sırasında spontan ventilasyona geçişi sağlar DEZAVANTAJ Dakika ventilasyonu güvenli olarak sağlayamaz Hipoventilasyon ya da apne olabilir Kritik hastaları yakın izlemek gerekir Cheyne-Stokes solunumu olanlarda apne alarmları sık sık tetiklenir

Basınç kontrollü ventilasyon (PCV) AVANTAJ Zirve inspirasyon akımı artmıştır Oksijenasyon düzelir/alveoler basınç azalır İnspirasyon süresi ayarlanabilir DEZAVANTAJ Dakika ventilasyonu güvenli olarak sağlayamaz Yakın izleme gerektirir Weaninigde başka moda geçilmelidir

Basınç kontrollü ventilasyon- PSV ile PCV arasındaki farklar (Basınç Destekli Ventilasyon) PCV (Basınç Kontrollü Ventilasyon)

Ventilatör ayarları- Tetikleme duyarlılığının ayarlanması İnspirasyonun başlaması gerektiğini mekanik ventilatörün algılaması gereklidir. Tetikleme mekanizması olarak basınç, volüm, akım ya da zaman kullanılabilir. Tetikleme duyarlılığı yüksek olarak ayarlanırsa hasta makineyi tetiklemek için fazla çabalar ve solunum işi artar. Tetikleme duyarlılığı düşük ayarlanırsa da her küçük eforda inspirasyonun başlatılması hasta ventilatör uyumunu bozar

Tetikleme duyarlılığı 1-Tetikleme dönemi (hastanın inspirasyon eforuna başlaması ile inspirasyon akımının başlaması arasında geçen süre) Dinamik hiperinflasyon ya da düşük solunum dürtüsü varsa uzar. 2-Tetikleme sonrası dönem (gerçek tetikleme değerinden hava yolları basıncında maksimum azalma olmasına kadar geçen süre) Başlangıçtaki gaz akımının yetersizliği ile ilgilidir.

Ventilatör ayarları- Tetikleme duyarlılığının ayarlanması Basınç -0.5 ile –1.5 cm H2O arasında Akım 5-20 L/dakika sürekli akım olan bir sistemde 2L/dak

Tidal volüm 5-7 mL/kg, Plato basınç<35 cm H2O Daha yüksek değerler ventilatöre bağlı akciğer hasarına neden olabilir.

Solunum hızı Hastanın spontan solunum sayısının 4 altına ayarlanmalıdır. Solunum sayısı, seçilmiş VT’ye bağlı olarak PaCO2’yi istenen düzeyde (pH ve zirve ile ortalama hava yolu basınçları kabul edilebilir sınırlarda olacak şekilde) tutacak şekilde ayarlanır.

FiO2 (solunan havadaki O2 konsantrasyonu) ayarlanması %100 oksijen ile başlanır. Oksijenasyon 10-30 dakikada değerlendirilir. Pulse oksimetre SO2>%92 Arter kan gazı SO2>%90 ya da PaO2=60 mm Hg %50-60 oksijenin 24-48 saat kullanılması oksijen toksisitesine neden olabilir.

İnspirasyon akım hızının ayarlanması Genellikle 60L/dakika Yüksek inspirasyon akım hızı ile inspirasyon süresi kısalır ve sonuç olarak ekspirasyon süresi uzar. Dinamik hiperinflasyon azalır ve CO2 atılımı artar. İnspirasyon akım hızı yavaşlatılırsa inspirasyon süresi uzar ve hipoksemik hastalarda oksijenasyon daha iyi sağlanır.

Oto PEEP oluşumu

Tetikleme, oto PEEP, solunum işi

Optimal PEEP uygulanması

PEEP Oto PEEP’e bağlı solunum işindeki artmayı engellemek için oto PEEP’in 2/3’ü kadar ya da ölçülebiliyorsa alt inflasyon noktasının 2-4 cm H2O üzerinde olacak şekilde verilmelidir. PEEP verilmesi oksijenasyonu daha iyi hale getirererek FiO2’yi toksik düzeylerin altına çekebilir.

Pozitif basınçlı ventilasyon PERMİSİV HİPERKAPNİ Homojen olamayan akciğer patolojisi Pozitif basınçlı ventilasyon Aşırı distansiyon Dinamik hiperinflasyon Barotavma Hemodinamide bozulma Gaz değişiminde kötüleşme

PERMİSİV HİPERKAPNİ Sedasyon ve/ya da kas gevşeticisi gereklidir. Mutlak kontrendikasyon Kafa içi basınç artışı Relatif kontendikasyonlar Ciddi ventrikül fonksiyon bozukluğu Pulmoner hipertansiyon Hipovolemi Beta bloker kullanımı

PERMİSİV HİPERKAPNİ PaCO2<80 mm Hg, pH>7.15 genellikle amaçlanır. İnspirasyon süresi uzatılıp ekspirasyon süresi kısaltılır (N: İ/E=1/2). İnspirasyon hava akımı azaltılır İ/E inspirasyon lehine ayarlanır Daha az I/E=daha düşük hava yolu basıncı

Volüm kontrollü ventilasyonda basınç-zaman ilişkisi

Ventilatör modları Tetikleme Limit Siklus Volüm kontrollü CMV Zaman(T) Volüm(V) V/T A/CMV Basınç(P) Volüm IMV Zaman SIMV Basınç Basınç kontrollü PSV Akım PCV APCV

Faz değişkenleri