OBSTETRİK REJYONAL ANESTEZİDE KANITA DAYALI GERÇEKLER Teşekkür+Bu konudaki bilgileri sizlerle paylaşmak istiyorum. Prof. Dr. Berrin Günaydın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı ANKARA

Kanıt nedir? Araştırmalar Kılavuzlar Kitaplar RKÇ: Randomize Kontrollü Çalışma Kategori A (Destekleyici) Kategori B (Öneri) Kategori C (Müphem) Kategori D (Yetersiz kanıt) Düzey 1 Multiple RKÇ Metaanaliz(+) Gözlemsel Çalışma, Karşılaştırma (+) (Kohort, Olgu kontrol) Metaanaliz (+) p>0.05 Sessiz Düzey 2 Multiple RKÇ Metaanaliz(-) Gözlemsel Çalışma, Karşılaştırma (-) (Relatif risk, korelasyon) Metaanaliz (-) RKÇ : p>0.05 Tutarsız Yetersiz Düzey 3 Tek RKÇ Olgu sunumları Gözlemsel Çalışma Tutarsız Hangi RA seçilse daha iyi olur?Hangi pozisyonda RA yapılsa daha iyi olur?Maternal O2 ve prehidrasyon gerekli mi?Vazopresörler ve oksitosin kullanımı hk bilgi verilmesi

ACOG Amerikan Obstekrik-Jinekoloji Birliği Komite Kararları 2000’de nulliparlarda epidural analjezi için servikal dilatasyon en az 5 cm 2002’de kontrendikasyon yoksa annenin ağrısız doğum isteği YETERLİ bir tibbi endikasyon ACOG Committee on Obstetric Practice . Opinion No: 269. Obstet Gynecol 2002; 93: 369-70

Kılavuzlar 1. Obstetrik Anestezi Uygulama Kılavuzu (ASA’nın güncellediği rapor, 2007) 2. Nöroaksiyel opioid uygulama kılavuzu : Solunum depresyonunun önlenmesi, belirlenmesi, yönetimi (ASA’nın güncellediği rapor, 2009)

Obstetrik Anestezi Uygulama Kılavuzu 2007 I. Perianestezik değerlendirme Öykü (anestezik/obstetrik) Fizik muayene (bazal kan basıncı, havayolu, kalp, akciğer ) Trombosit sayısı Kan grubu- cross match FKH monitörizasyonu II. Aspirasyon profilaksisi Açlık süresi (berrak sıvı-katılar) H2 reseptör antagonisti ve/veya metoklopramid Pang & O’Sullivan. Obstet Gynecol Rep Med 2008

Obstetrik Anestezi Uygulama Kılavuzu 2007 III. Travay-doğum analjezisi Nöroaksiyel teknikler (lokal anestezik ve/veya opioidlerle) Epidural / KSE ile indüksiyon HKEA ile idame (minimal motor blokla yeterli maternal analjezi) Nöroaksiyel analjezinin zamanlaması Servikal dilatasyon (cm) Latent faz Aktif faz 1. EVRE (servikal) 2. EVRE (pelvik) 3. EVRE (plasental)

Travay/Doğumda Nöroaksiyel Teknikler Epidural ≈10 mL 2 µg/mL fentanil ile %0.0625-0.1 plain bupivakain KSE (Kombine Spinal Epidural) İntratekal 15-25 µg fentanil ve/veya 1.66-2.5 mg plain bupivakain Epidural test dozu 5 µg/mL adrenalinli 3 mL %1.5 lidokain HKEA KSE=Walking epidural Analjezi daha hızlı başlar Ambulasyona olanak verir Serviks daha hızlı dilate olur Operatif doğum ve sezaryen oranı benzer 2A 3A

Maksimum saatlik infüzyon limiti İstek (demand) dozu (<6 ml) HKEA Hasta Kontrollü Epidural Analjezi Kilitli kalma süresi (10 dk) Bazal infüzyon hızı (maksimum saatlik İsteğin ~%33) HKEA parametreleri, ilk kez Gambling 1988’de. Maksimum saatlik infüzyon limiti Bupivakain ~16 mg/st Fentanil ~ 25-50 µg/st

HKEA 2A Bolus %0.1 bupivakain + 2 µg/mL fentanil 5 mL bolus - 10 dk kilitli kalma - saatlik limit 15 mL Bolus + bazal infüzyon %0.0625, %0.08, %0.1,%0.125 bupivakain + 2 µg/mL fentanil 5 , 10, 12, 15 mL/st bazal infüzyon 5 mL bolus - 10 -15 dk kilitli kalma - saatlik limit 25 -30 mL Chestnut D. Obstetric Anesthesia 2004 2A Sezer & Gunaydin. Int J Obstet Anesth 2007 Okutomi et al. Int J Obstet Anesth 2009

KSE’de İntratekal İlaçlar (opioidler-lokal anestezikler) 1.5 µg sufentanil ile Bupivakain ED95 3.3 mg Ropivakain ED95 4.8 mg Levobupivakain ED95 5 mg 15 µg fentanil ile Bupivakain ED95 1.66 mg (1.75 mg önerilir) Fentanil ED50 14 g 2A 3A Van de Velde et al. Anesthesiology 2007 Whitty et al. IJOA 2007

Epidural /KSE Analjezinin Etkileri Doğumun 1.evresini uzatmaz Doğumun 2.evresi uzar (~24 dk) Operatif doğum oranı artar Sezaryen oranını artırmaz ( 3 meta-analizin sistematik ve bağımsız sonuçlarına göre) 1A

Obstetrik Anestezi Uygulama Kılavuzu 2007 IV. Sezaryen (elektif/acil) anestezisinde Şeçenekler Prehidrasyon Vazopresörler Nöroaksiyel opioidler Maternal oksijen

ELEKTİF SEZARYENLERDE ANESTEZİ SPİNAL EPİDURAL KSE Tüm planlı elektif sezaryenlerde spinal, epidural ve KSE anestezi efektif kullanılır Practice guidelines for obstetric anesthesia: A report by the ASA Task Force on Obstetric Anesthesia. Anesthesiology 2007 Tüm planlı elektif sezaryenler: kategori 4 Camann W. The level is TEE-FORE. Anesth Analg 1996 T4

ELEKTİF SEZARYENLERDE ANESTEZİ SPİNAL EPİDURAL KSE Lokal Anestezikler (otonom B, duyusal Aδ ve C, motor Aα ve β lifleri) Hiperbarik bupivakain ED5 07.6 mg ve ED95 11.2 mg İzobarik bupivakain ED5 07.25 mg ve ED95 13 mg İzobarik ropivakain ED50 14.22 mg ve ED95 26.8 mg İzobarik levobupivakain ED50 11.1 mg 2A ED95 dozuyla bile %5 başarısızlık var demektir. Spinal anestezinin pencil point iğnelerle yapılması önerilir (ASA 2007). Carvalho et al. Anesthesiology 2005, Ginosar et al.Anesthesiology 2004 3A Opioidler (viseral analjezi) 100-250 µg morfin (300 µg morfin, Wrench et al. IJOA 2007) 10-25 µg fentanil veya 2.5-5 µg sufentanil

ELEKTİF SEZARYENLERDE ANESTEZİ SPİNAL EPİDURAL KSE Lokal Anestezik Epidural Doz Lidokain %2 300-500 mg Bupivakain %0.5 75-125 mg Ropivakain %0.5 Levobupivakain %0.5 125-150 mg Opioidler Morfin 3-4 mg Fentanil 50-100 µg Sufentanil 5-10 µg Epidural morfin >3.75 mg postsezaryen analjezisinde ek yarar sağlamaz. İntratekal araştırma ile kıyaslandığında epidural morfin >1.25 mg üzerinde gözlenen bulantı-kusma ve kaşıntı doz bağımlı DEĞİL.

ELEKTİF SEZARYENLERDE ANESTEZİ SPİNAL EPİDURAL KSE Hiperbarik bupivakain (2.5, 5, 7.5, 10 mg) ve hiperbarik ropivakain (10.5, 12, 13.5, 15 mg) doz çalışmaları İzobarik bupivakain 10 mg ile 5 mg + 25 µg fentanil Hiperbarik bupivakain 9 mg ve 6 mg + 20 µg fentanil Hiperbarik bupivakain 9 mg ve 6.5 mg + 2.5 µg sufentanil Hiperbarik bupivakain 3.75 mg ve 9 mg + 25 µg fentanil + 0.1 mg morfin+3 ml %1.5 lidokain epidural test doz 2A Roofthhooft & Vande Velde. Curr Opin Anaesthesiol 2008

Acil Sezaryen Epidural veya spinal Çok Acil Acil !!!!!!!!! Stabil (Kategori 1) Acil (Kategori 2) Stabil (Kategori 3) İntratekal ~12 mg hiperbarik bupivakain ve/veya opioid Epidural kateterden NaHCO3 (1 meq 10 mL lidokain için) içeren %2 lidokain Distoziler, başarısız forseps Eylemde mükerrer sezaryen Kordon sarkması (fetal distres yok) Antenatal hemorajiler (fetal distres yok) (plasenta previa/akreta/perkreta/ablasyo, uterus ruptürü) Düzelen variable deselerasyon ile normal FKH varyasyonu Kronik uteroplasental yetmezlik Makat prezentasyonu (ayak;inkomplet) ve membran ruptürü (aktif eylem yok) Masif hemoraji Kordon sarkması Fetal bradikardi Ablasyo plasenta Harris ise 3 kategoriye ayırıyor Stat, kategori 1’de ise masif hemoraji, kordon sarkması ve fetal distres ki genel anestezi gerektirir. Epidural veya spinal Takılmış kateterden epidural ya da tek doz spinal anestezi Genel anestezi Chestnut DH. Obstetric Anesthesia Principals and Practice 2004 Lucas et al.Urgency of C/S: A new classification. J Ry Soc Med 2000

gerekli mi ? Prehidrasyon Prehidrasyon (primer profilaktik metod değil) Kristalloid (hipotansiyon %71 ve %55) Kolloid (10 ml/kg > 5 ml/kg) Kristalloid + Kolloid 2A Birnbach D. Minerva Anestesiol 2008 Spinal anestezi sonrası hipotansiyon gözlenmesi kaçınılmaz! Tek başına yeterli olmamasına rağmen aortakaval dekompresyon manevrası primer profilaksi metodudur. Kristalloid önyüklemesinin primer profilaktik metod olmamasının nedeni ise verilen sıvının hızla insterstisiyel aralığa yayılarak sınırlı intravasküler volüm genişlemesine neden olmasıdır. 10 ml/kg kolloid spinal anestezi sonrası sezaryende hipotansiyonu önlemede 5 ml/kg’dan daha etkilidir Kolloidler daha efektiftir ancak pahalı ve allerji riski gibi dezavantajları vardır. Agresif intravasküler volüm genişlemesi sağlansa bile hipotansiyon tamamen ortadan kaldırılamadığından vazopressör uygulaması gereklidir. Acil sezaryenlerde prehidrasyon için beklenmez Elektif sezaryenlerde ılımlı miktarlarda prehidrasyon yararlı

Vazopresörler Efedrin Direkt+indirekt etkili Maternal taşikardi Taşifilaksi Fenilefrin Direkt etkili α agonist Maternal bradikardi Mezenter yatağında selektif vazokonstriktör (preload artışıyla daha iyi uteroplasental kanlanma) Umbilikal kord kan pH’ları daha yüksek (gerçek fetal asidoz; pH<7.2 oranları benzer) Sistemik dolaşımda selektif vazokonstriktör Hızla plasentayı geçer FKH (direkt α) ve metabolizma (indirekt β) artışıyla fetal asidoz Santral bloklara bağlı hipotansiyonun tedavisinde her iki vazopresör de kabul edilebilir, çünkü ikisi arasında efikasi farkı YOK. Maternal bradikardi yoksa fenilefrin tercih edilir. Maternal bradikardiyi önlemek için birlikte hızlı hidrasyon (cohydration) ya da efedrin-fenilefrin kombinasyonu önerilmiş. 1A

Profilaktik Efedrin Uterin arter endotelindeki NO ile uteroplasental perfüzyon korunur Profilaktik efedrin im 25-50 mg (Anesthesiology 1976) iv 30 mg (Anesth Analg 2000) (Zarar/Yarar : 2) 1.5 mg/dk iv infüzyon (Int J Obstet Anesth 2005) Efedrinin F/M oranı 0.7 Efedrin >14 mg iv hipotansiyonu önlemez (UA pH’de düşme + reaktif hipertansiyon) (eylemde olmayan gebede spinal anestezi ile sezaryende gerek yok Anesth Analg 2003) 1A

Profilaktik neler yapılabilir Aortokaval dekompresyon (primer profilaktik metod) Prehidrasyon ve profilaktik vazopresör önerilmiyor Vazopresör infüzyonu + hidrasyon (cohydration) (LF/HF>2.5 ise spinal blok sonrası hipotansiyon %90) Düşük doz lokal anestezikle KSE anestezi 3A Hanss et al. Anesthesiology 2005 2A Kalp hızı variabilitesi oranı (sempatovagal oran): Düşük frekans (LF)/Yüksek frekans (HF)

Düşük Doz Lokal Anestezikle KSE İntratekal 4-8 mg bupivakain SF veya lokal anestezikle epidural top-up 2A Mekanizma Dura deliğinden lokal anestezik geçişi (McNaught &Stocks, IJOA 2007) Dural (tekal) kompresyon (BOS volümü azalır, blok yükselir) Epidural aralıktaki atmosfer basıncı Zaman bağımlı (ilk 20 dk’da ve 2 segment gerilemeden önce) Pozisyondan bağımsız (oturur/lateral) Hem hiper hem de hipobarik lokal anestezik efektif

Düşük doz intratekal lokal anestezik + epidural volüm ile KSE Anestezi Endikasyonu Medikal problemleri olan (özellikle kardiyak yüksek riskli) gebeler Blok seviyesi her zaman öngörülemez Yavaş etki başlangıcı Kısa süreli analjezi (peroperatif ağrı riski) Elektif sezaryenlerde KSE ile tek doz spinal anestezi karşılaştırıldığında para ve zaman kaybı olduğu bildirilmektedir.

Nöroaksiyel opioid uygulama kılavuzu 2009 Solunum depresyonunun önlenmesi Tek doz nöroaksiyel opioidler parenteral opioidlerden güvenli epidural opioid, parenterale tercih edilir Tek doz nöroaksiyel sufentanil/fentanil nöroaksiyel morfine güvenli bir alternatif En efektif en düşük doz uygulanır Birlikte parenteral opioid, sedatif, hipnotik veya magnezyum uygulanmaz

Solunum depresyonunun belirlenmesi Tek doz nöroaksiyel fentanilden sonra ilk 20 dk sürekli monitörizasyon İlk 2 saat en az saatte bir kez >2 saat hastanın durumuna göre Tek doz nöroaksiyel morfinden sonra ilk 12 saat en az saatte bir monitörizasyon 12-24 saatlerde 2 saatte bir >24 saat hastanın durumuna göre Nöroaksiyel opioid alan hastaların hepsinde ventilasyonunun yeterliliği (solunum hızı ve derinliği), oksijenasyon (uygunsa puls oksimetre) ve bilinç düzeyi monitörize edilmelidir

Solunum depresyonunun belirlenmesi Devamlı infüzyon/HKEA ile lipofilik opioid ilk 20 dk sürekli + ilk 12 saat en az saatte bir 12-24 saatlerde en az 2 saatte bir >24 saat en az 4 saatte bir İnfüzyon bitince durum değerlendirilir Devamlı infüzyon/HKEA ile hidrofilik opioid ilk 12 saat en az saatte bir 12-24 saatlerde en az 2 saatte bir >24 saat en az 4 saatte bir İnfüzyon bitince durum değerlendirilir

Solunum depresyonunun yönetimi O2 hazır bulundurulur Bilinci bozulan, solunum depresyonu ve hipoksemisi olan hastalara O2 Solunum depresyonu gelişirse iv yoldan opioid antagonisti Ciddi durumlarda resüsitasyon Ventilasyonu iyileştirmek için non-invazif pozitif basınçlı ventilasyon düşünülebilir (sık/ciddi havayolu obstrüksiyonu varsa başlanır)

Maternal oksijen gerekli mi ? Elektif sezaryenlerde spinal/epidural anestezide %60 O2 ile maternal ve fetal serbest radikal artışı Apgar skorları benzer (epidural anestezide) Standart yüz maskesiyle %50 O2 UA kan gazı Apgar ve nörolojik adaptif kapasite skorlarında yararlı etki yok (uterus insizyonu-doğum uzun olsa bile) Elektif sezaryenlerde yararı gösterilememiş Khaw et al. Br J Anaesth 2004 2A Van de Velde M. Br J Anaesth 2009

Maternal oksijen gerekli mi ? Acil sezaryenlerde rejyonal anestezide Venturi yüz maskesiyle %60 O2 Fetal oksijenasyonda ARTIŞ UA ve UV PO2 daha YÜKSEK Apgar skorları ve UA pH ise BENZER (maternal/fetal lipid peroksidasyonunu artırmadan) Acil sezaryenlerde yarar/zarar oranı (+) 3A Khaw et al. Br J Anaesth 2009

Kanıtlar Teşekkürler