CERRAHİ ALAN ENFEKSİYONLARI VE CERRAHİ PROFLAKSİLER Dr.Hüsnü Pullukçu

Cerrahi enfeksiyonlar, cerrahi girişimlerle tedavisi mümkün olan veya uygulanan bir cerrahi girişim sonrasında ortaya çıkan enfeksiyonları kapsamakta Enfeksiyon gelişmesi oranları cerrahtan cerraha, hastaneden hastaneye, operasyondan operasyona değişiklik gösterir Asepsi, antisepsi ve antimikrobiyal proflaksi alanında sağlanan büyük ilerlemelere rağmen cerrahi alan enfeksiyonları (CAE) halen en önemli mortalite ve morbidite nedeni olma özelliğini sürdürmektedir.

Tüm hastane enfeksiyonlarının ¼’ünden CAİ’ler sorumlu Postoperatif ölümlerin %78’inden CAİ’ler sorumlu Hastanede yatış süresi uzar Yeniden hastaneye yatış oranları artar Ek harcamalarda artış

CDC TANIMLAMASI: Yüzeyel insizyonel CAE.....cilt, cilt altı - Pürülan akıntı - Doku/sıvı kültüründe üreme - Enfeksiyon semptom ve bulguları nedeniyle reinsizyon - Cerrah ya da klinisyen tarafından tanı Derin insizyonel CAE.........fasya, kas - Pürülan akıntı - Cerrahi yaranın spontan açılması (yara kültürü +) - 38 oC  ateş, lokal bulgular nedeniyle yaranın açılması - Apse ya da enfeksiyon bulgusu - Cerrah ya da klinisyen tarafından tanı Organ/boşluk CAE..............insizyonun dışındaki bir anatomik bölgedeki organ veya boşluk - Pürülan akıntı - Doku/sıvı kültüründe üreme - Apse ya da enfeksiyon bulgusu - Cerrah ya da klinisyen tarafından tanı

KONTAMİNASYON DERECESİNE GÖRE CERRAHİ YARA SINIFLAMASI Temiz : Enfeksiyon bulgusu yok, GIS, GÜS, Solunum sistemine girilmemiş Temiz-kontamine: GIS veya SS’ne kontrollü girişim Önemli bir bulaş yok (orofarenks, vajina ya da enfekte olmayan GÜS veya safra sistemine girilmiş, mekanik drenaj uygulanmış) Kontamine: GİS’ten önemli derecede kaçak enfekte GÜS veya safra sistemine girilmiş, kontrolsüz olarak solunum sistemine girilmiş Kirli ve enfekte: Nekrotik doku ve yabancı cisim varlığı, fekal kontaminasyon, dışarıdan kirlenme, akut bakteriyel enflamasyon ve püy varlığı

MİKROBİYOLOJİ Eksojen bulaşma: Asepsi-antisepsi-sterilizasyonda açık Cerrahi personel Ameliyathane ve çevresi Havalandırma Tüm alet ve donanımlar > S.aureus, P.aeruginosa Endojen bulaşma: Genellikle cilt, mukoza kaplı alanlarve içi boş organların normalde var olan floralarından uygunsuz yer değiştirme (kontaminasyon, perforasyon, translokasyon) ile enfeksiyon Örneğin temiz cerrahi yaralarda en sık enfeksiyon etkeni S.aureus......Kaynak cilt florası, dış çevre En sık S.aureus, KNS, E.coli ve enterococcus spp

PATOGENEZ Mikrobiyal: Bulaş miktarı, dokuya adherens, patojenite (kapsül, enzim, toksin vb) Hastaya ait: Yaş, beslenme durumu, DM, sigara, obezite, uzak alanda enfeksiyon, mikroorganizma ile kolonizasyon, immün sistemin durumu, hastanede kalış süresi, hipoalbüminemi Operasyona ait: Cerrahi yıkanma süresi, cilt antisepsisi, ameliyat için cildin hazırlanması, operasyon süresi, antimikrobiyal proflaksi, ameliyathane havalandırması, aletlerin sterilizasyonu, operasyon bölgesinde yabancı cisim, diren kullanılması, cerrahi teknik (doku hasarı, kötü hemostaz vb)

CERRAHİ PROFLAKSİ Perioperatif antibiyotik proflaksisi hastalarda kontaminasyon oluşmadan ya da enfeksiyon gelişmeden önce gerçekleştirilen antibiyotik uygulaması Hasta seçimi (Risk sınıflaması) Antibiyotik seçimi (uygun antibiyotik) Antibiyotik uygulama yol ve zamanı Antibiyotik yinelemesi

GENEL İLKELER Profilaktik antibiyotik kullanımı klinik çalışmalarla postoperatif infeksiyon riskini azalttığı gösterilen cerrahi girişimler için önerilir. Birçok girişimde, antibiyotik profilaksisinin yararlı olduğunu gösterir yeterli kanıt henüz bulunmadığı için kullanılıp kullanılmaması tartışmalı Profilaktik antibiyotik , enfeksiyon geliştirme olasılığı en fazla olan mikroorganizmalara karşı etkin ilaçlardan olmalı, tüm patojenleri otadan kaldırmak hedef olmamalı Bir çok ameliyat için tek ilaçla proflaksi yeterli

Florokinolon ve karbapenemler gibi hastaların tedavilerinde ilşk seçenek olabilecek ilaçlar proflakside tercih edilmemeli Ameliyatların çoğu için, stafilokok ve streptokoklara etkili ancak görece dar spektrumlu, yarılanma ömrü yeterince uzun uygulaması kolay ve ucuz olan sefazolin uygun Daha pahalı, stafilokoklara etkinliği sefazolinden düşük, gereğinden geniş spektrumlu ve mikroorganizmalarda direnç gelişmesini indükleyen 3. ve 4.kuşak sefalosporinler de proflakside kullanılmamalı

Proflaksinin postoperatif dönemde sürdürülmemesi gerekli Her merkez kendi patojenlerini ve patojenlerinin direnç yapısını bilmeli, proflakside kullanılacak antibiyotikler bu veriler doğrultusunda belirlenmeli Profilaktik antibiyotiğin optimum uygulama zamanı, ameliyattan 30-60 dakika önce (pratik olarak anestezi indüksiyonu ile) verilmesinin en iyi zamanlama olduğu belirtilmekte

AMELİYATLARA ÖZEL PROFLAKSİ ÖNERİLERİ BAŞ-BOYUN CERRAHİSİ Oral, faringeal mukozaları kapsayan ameliyatlarda profilaksi önerilir. Kontamine olmayan baş ve boyun cerahisinde gerekmez. Sefazolin 2.0 g İV (tek doz) veya Klindamisin 600-900 mg, İV, tek doz +/- Gentamisin 1.5 mg/kg, İV, tek doz

OBSTETRİK/JİNEKOLOJİ Vaginal veya abdominal histerektomi   ----------------------------- Erken membran rüptürü veya komplike sezaryende -------------------------------- Abortus Sefazolin 1-2 g, İV, tek doz veya Sefoksitin 1-2 g, İV, tek doz veya Sefuroksim 1.5 g, İV, tek doz NOT: Ameliyattan 30 dakika önce uygulanır. --------------------------------------------------- Sefazolin 1 g, İV, umblikal kord klampe edilir edilmez. 6-12 saat sonra tekrar. 1. trimestirde ise yalnız yüksek riskli durumlarda Kristalize Penisillin-G 1.2 MÜ, İV veya Doksisiklin 300 mg PO; 2. trimestirde ise Sefazolin 1 g, İV. Uzayan operasyonlarda dozlar her 3 saatte bir tekrarlanabilir. ----------------------  Komplike olmayan sezaryende gerekmez --------------------- Yüksek risk: Önceden PID geçirmiş, gonoreli veya çok eşli yaşam biçimi olanlar.

KARDİYOVASKÜLER CERRAHİ   Sadece aşağıdaki durumlarda kullanılır: - Abdominal aorta rekonstrüksiyonu - Kasık insizyonu içeren bacak operasyonları - Prostetik yabancı cisim konulan vasküler girişimler - İskemi nedeniyle alt ekstremite amputasyonu - Kardiyak cerrahi Sefazolin 1.0 g, İV, tek doz (veya 3x1.0 g 1-2 gün) veya Sefalotin 2.0 g tek doz (veya 4-6 saatte bir 2.0 g, 1-2 gün) veya Sefuroksim 1.5 g, İV, tek doz (veya 3x1 1.5 gm, 1-2 gün) veya Vankomisin 1.0 g, İV, tek başlangıç dozu ve 12 saatte bir 1.0 g veya 4x500 mg/gün, 2 gün. Kardiyak kateterizasyon için profilaksi önerilmez. Prostetik kalp kapağı ameliyatı sonrası retrosternal drenaj kateterinin çıkarılması ile profilaksi bitirilir; bypass biterken 2. doz antibiyotik uygulanır. MRSA sıklığı  ise Vankomisin önerilir. Kasık insizyonlarında, Sefazolin eklenir.

ORTOPEDİK CERRAHİ Kalça artroplastisi, spinal füzyon Kardiyak cerrahide olduğu gibidir “Hemovak” çıkarılınca profilaksi sonlandırılır. Total eklem replasmanı (kalça hariç)   ------------------------------ Kapalı kırıkta açık redüksiyon+ internal fiksas. Ameliyathaneye alınca Vankomisin 1.0 g, İV, sonra 2x1.0 g/gün İV (veya 4X500 mg), 2 gün ----------------------------------------------- Seftriakson 2 g, İV veya İM Bazılarınca profilaksi önerilmez. -----------------------

ÜROLOJİK GİRİŞİMLER   İdrarı steril hastalarda antimikrobiyal profilaksi tavsiye edilmez. Preop. bakteriüri saptananlar ise önce tedavi edilmelidir. ---------------------------- Transrektal prostat biyopsisi Preoperatif bakteriüri saptananlarda perioperatif Sefazolin 1.0 g, İV, 3x1, 1-3 doz verilir, sonra katater çıkarılana kadar veya 10 gün süre ile (oral Nitrofurantoin veya TMP/SMX) verilir. -------------------------------------------- 12 saat önce ve 12 saat sonra birer doz Siprofloksasin 500 mg, PO.

NÖROŞİRÜRJİ Temiz, implant yok --------------------------   Temiz, implant yok -------------------------- Temiz, kontamine (transsfenoidal/ transorofaringeal gibi) BOS şant cerrahisi Sefazolin 1.0 g, İV, tek doz. ----------------------------------------- Klindamisin 900 mg, İV, tek doz. Vankomisin 10 mg + Gentamisin 3 mg intraventriküler veya TMP/SMX 960 mg İV ve 3 kez 12 saatte bir tekrar. -------------------- Ya da Amok/Klav 1.2 g, İV veya Sefuroksim 1.5 g + Metronidazol İV İnfeksiyon riski düşükse gerekmez.

MİDE VE BİLİYER SİSTEM CERRAHİSİ Perkütan gastroskopik gastrostomi ve laporoskopik kolesistektomi dahil) Yalnız yüksek riskte yapılır Sefazolin veya Sefoksitin veya Seftizoksim veya Sefuroksim 1.5 g, İV tek doz (Bazı otörler 12 saatte bir 2-3 ilave doz kullanılmasını önermektedir). Gastroduodenal ­ risk: Obesite,  gastrik asit,  motilite. Biliyer ­ risk: > 70 yaş, akut kolesistit, non-fonksiyone safra kesesi, obstrüktif sarılık, kanal taşları ERCP Obstrüksiyon olmadıkça profilaksi gereksiz. Siprofloksasin 0.5-1.0 g PO operasyondan 2 saat önce veya Piperasilin 4 g, İV operasyondan 1 saat önce. Yeterli drenaj kolanjit ve sepsisi önleyebilir. Yetersiz ise profilaksi gerekir.

KOLOREKTAL CERRAHİ (APENDEKTOMİ DAHİL) Elektif cerrahi   (Neomisin+Eritromisin PO) veya Levofloksasin PO, İV tek doz. Operasyondan 30 dk - 4 saat önce. Peritonit gelişmişse; gram (-) aerop ve anaeropları içeren antibakteriyel tedavi başlanır. Örnek: Kinolon+ Metronidazol. Acil cerrahi Sefazolin 1-2 g, İV + Metronidazol 0.5 g, İV tek doz veya Sefoksitin 1-2 g, İV. Rüptüre organ Sefoksitin İV, daha sonra 3x1, İV, 5 gün