Temel Araştırma Teknikleri Doç. Dr. Levent Dönmez Halk Sağlığı Anabilim Dalı

Epidemiyolojinin tanımı Hem klinik hem de toplum bilimlerinde hastalıkların (sağlık sorunlarının); dağılımının saptanması (deskriptif epidemiyoloji), nedenlerinin saptanması (analitik epidemiyoloji) ile bunların teşhis, tedavi ve önlenmesi (deneysel epidemiyoloji) için uygun yöntemlerin belirlenmesi ..ne yarayan araştırma tekniklerini öğreten (inceleyen) bilim dalıdır

Epi.Arş.ların Genel Sınıflandırılması Gözlemsel yaklaşım Araştırıcı tarafından incelenen özellikler araştırıcının kontrolü altında değildir İncelenen olay dışındaki durumlar sabit tutulamaz Randomizasyon çok zordur Neden-sonuç ilişkisi her zaman tam olarak saptanamayabilir Gerçek hayata daha uygun sonuçlar elde edilir Olayların tekrarlanması olanaksızdır Deneysel yaklaşım İncelenen faktörler araştırıcının kotrolü altındadır Diğer tüm değişkenler sabit tutulabilir Randomizasyon kolaydır Neden-sonuç ilişkisi tam ve doğru şekilde saptanabilir Deneysel koşullar gerçek hayattaki ile her zaman birebir aynı değildir Deneysel koşullar istendiği zaman ve sayıda tekrarlanabilir

Araştırma Tipleri Gözlemsel Çalışmalar Deneysel Çalışmalar Tanımlayıcı araştırmalar Olgu sunumları Vaka serileri Korelasyonel çalışmalar Analitik araştırmalar Kesitsel araştırmalar Vaka-Kontrol araştırmaları Kohort araştırmaları Deneysel Çalışmalar Hayvan Deneyleri Klinik Deneyler Tedaviye yönelik Korumaya yönelik Toplum Deneyleri Metodolojik Çalışmalar Geçerlilik çalışmaları Gözlemcilerarası tutarlılık

Deskriptif (Tanımlayıcı) Çalışmalar Olgu Sunumları Vaka Serileri Korelasyonel Çalışmalar Bazı özellikler hakkında bilgi verir: Kişi, Yer, Zaman Genellikle rutin toplanan ve elde hazır olan verileri kullanır Ucuzdur, zaman tasarrufu sağlar

Deskriptif (Tanımlayıcı) Çalışmalar Kullanılma Alanları: Sağlık hizmetlerinin planlanması, Önceliklerin belirlenmesi Analitik çalışmaların ilk adımı Tanımlama, bazı etyolojik faktörler hakkında bilgi (ipucu) verir Etyolojiye yönelik hipotezlerin oluşturulmasına katkıda bulunur

Vaka Takdimleri (Case Reports) Tıp dergilerinde en çok yer alan makale türleridir Tek bir hastadan elde edilen deneyimleri tanımlar Az rastlanan tıbbi durumları dökümante ederler Yeni bir hastalık / belirli bir maruziyetin yan etkisi hipotez formüle edebilir ancak bu hipotezleri test edemezler

Vaka Serileri (Case series) Kısa bir zaman periyodunda “1”den fazla vakanın toplanması’dır Yeni hastalık veya epidemiye dikkat çeker Örn: AIDS 5 vakada tanımlanmış

Korelasyonel Çalışmalar Örnek: 44 ülkedeki; Günlük kişi başı et tüketimi ile kolon kanseri sıklığı bir çok ülkede ilişkili (korele) Farklı gruplardaki hastalık sıklıklarını karşılaştırmak için tüm toplumdan veri kullanır. “r” hesaplanır “r” nin değeri : (+1) ile (-1) arasındadır Kolon Ca sıklığı (1000de) Kişi başı et tüketimi (kg)

Korelasyonel çalışmalar Avantajları İlk adımdır; olası bir etken-hastalık ilişkisinin araştırılmasında ilk adımdır Ucuz ve hızlı bir şekilde yapılabilir Sıklıkla elde zaten var olan bilgileri kullanır Dezavantajları “Etkenle hastalığı” birey düzeyinde eşleştirmek zordur Potansiyel karıştırıcı faktörlerin etkisini kontrol etmek olanaklı değildir

Neden-Sonuç ilişkisini analiz etmeyi amaçlar Analitik çalışmalar Neden-Sonuç ilişkisini analiz etmeyi amaçlar Üç ( iki !?! ) temel tür; vaka-kontrol kohort çalışması kesitsel Her birinin avantaj & dezavantajları var

Cross-sectional studies (Kesitsel Çalışmalar) Population survey (toplum araş) Community survey (topluluk araş) Epidemiologic survey (epid.araş) Screening (taramalar) Prevalence studies (prevalans araş)

Kesitsel Çalışmalar Toplum Örneklem Yöntemi Örnek Anket, Fizik muayene, Lab yöntemleri Hastalık (+) Etken (+) Etken (-) Hastalık (-) prevalans

Kesitsel Çalışmalar Etken ve hastalık durumu tek bir anda değerlendirildiğinden Neden-Sonuç ilişkisi şüphelidir: Etkenin devamında hastalıkla sonuçlanıp sonuçlanmadığını tanımlamak olanaklı değildir Assosiyasyon olabilir Bu tür araştırmalar; Bir hastalığın toplumdaki sıklığı hakkında bilgi verir Sağlık hizmeti gereksinimleri ve toplumun sağlık durumu hakkında bilgi verir

Kesitsel çalışmalar Avantajları Dezavantajları Kısa sürede Ucuz Yararlı veri Sonuçlar (tüm toplumda veya temsil eden örneklemde yapıldığından) genellenebilir Dezavantajları Etken-Sonuç İlişkisi (ikisi aynı anda değerlendirildiği için) güvenli olmayabilir Hafızaya bağlı “bias” olabilir (unutma) Selektif mortalite söz konusu olabilir

Vaka-kontrol (case-control) çalışması Toplum veya Hastane Vakalar [Hastalık (+)] Kontroller [Hastalık (-)] Etken(+) Etken (-) Etken(+) Etken (-) Her gruptaki etken hızını karşılaştırır Retrospective Hastalıktan nedene

Vaka kontrol çalışması Etken hızı: a b vaka grubu = --------- x100, kontrol gurubu = ----------- x 100 a+c b+d

Vaka-kontrol çalışması Vaka grubunda sigara = 70 % Kontrol grubunda sigara = 40 % OR (Odds Ratio) = 70 x 60 / 30 x 40 = 3.7

Vaka-kontrol çalışması Kontrollerin Seçimi: 1. Hastane kontrolleri aynı hastaneye başka nedenlerle başvuranlar veya diğer kliniklere başvuranlar 2. Vakaların arkadaşlar, komşular, akrabaları 3. Genel toplum kontrolleri Yaş, cinsiyet, sosyoekonomik durum vaka grubu ile benzer olmalıdır. Vakaların Seçimi: 1. Belirlenmiş bir zaman periodu boyunca hastane “klinik’ten seçilebilir “Hospital based case-control study” 2. Tanımlanmış bir genel toplumdaki tüm hasta kişiler seçilebilir “Population based case-control study”

Vaka-kontrol çalışması Dezavantajları: Hospital based ise, bazı ölçümleri hesaplamak olanaklı değildir Morbidite-mortalite hızları, rölatif risk, vb. Bazı durumlarda “etken-hastalık ilişkisini” göstermek zordur BIAS olasılığı yüksektir Kayıtlar, görüşme, farklı kurumlar, seçilmiş kişiler Avantajları: Kohortla karşılaştırılınca relatif olarak hızlı and ucuz dur uzun latent periodu olan ve nadir hastalıklar için uygundur Tek bir hastalığa ait birden fazla etyolojik faktörün incelenmesi olanaklıdır

Kohort çalışmaları Incidence studies Longitudinal studies İnsidans çalışması Longitudinal studies uzunlamasına çalışma Follow-up studies izleme çalışması Prospective studies prospektif (ileriye dönük) çalışma

Kohort çalışması Hastalığı olmayan kişiler Etken (+) Etken (-) Toplum Hastalığı olmayan kişiler Etken (+) Etken (-) Hastalık (+) a Hastalık (-) b Hastalık (+) c Hastalık (-) d İnsidans etk. (+) = (a) / (a+b) x 100 İnsidans etk. (-) = (c) / (c+d) x 100 RR = İnsidans etk (+) / İnsidans etk (-)

Kohort çalışmaları Avantajları: Etken – hastalık ilişkisi gerçekçidir Tek bir etkenin sebep olacağı bir çok etki (sonuç) çalışılabilir Prospektif tipi BIAS’ı en aza indirir İnsidans hızı ve Rölatif Risk hesaplanabilir Dezavantajları: İnsidans hızı düşük ve latent periodu uzun hastalıklar için uygun değildir Prospektif ise, pahalı ve zaman alıcı olabilir Retrospektif ise, çok iyi tutulmuş kayıtlar olması gerekir İzlemde kayıplar ve yer değiştirmeler çok olur

Müdahale çalışmalarının türleri Randomize – non randomize Hayvan deneyleri Klinik deneyler Tedaviye yönelik Korumaya yönelik Toplum deneyleri Randomize – non randomize Kotrollü - kontrolsüz Tek kör – çift kör

Müdahale çalışması Toplum Deney toplumu (homojen!?) (çalışma grubu) Karşılaştırma grubu Randomizayon Müdahale grubu İzlem (tedavi) (placebo) Sonuç (müdahale) Sonuç (kontrol) İyileşti İyileşmedi

Deneysel Çalışmalar Tedavi edici deneyler Koruyucu deneyler Bir ilaç veya tedavi prosedürünün belirli bir hastalığı olanlar arasında semptomları azaltıp azaltmadığı recürrensi önleyip önlemediği hastalıktan ölüm riskini azaltıp azaltmadığını tanımlamak için yapılır Koruyucu deneyler ilaç veya prosedürün hastalık gelişme riskini azaltıp azaltmadığını değerlendirmek için belirli bir risk altındaki veya yüksek risk taşıyan sağlıklı bireyler arasında yapılabilir

Koruyucu deneyler Sağlıklı çocuklar İzlem Saha deneyleri Örnek: 1954 Francis- poliomiyelit için saha deneyi Sağlıklı çocuklar Randomizasyon Aktif aşı Plasebo İzlem Paralitik polio insidansı plasebo grubuna göre %50 daha azdı.

Koruyucu deneyler Toplum deneyi Örnek: Newburgh-Kingston diş sağlığı çalışması Newburgh Suya Sodyum florid eklendi Kingston: Herhangi bir şey eklenmeyen su Çürük, eksik veya dolgulu diş sayısında azalma

Müdahale araştırmaları Sorunlar Etik sorunlar Zarar vermemeli Gönüllü ve uygun katılımcılar Katılımcılara yeterli bilgi verilmesi Zaman zaman analiz yapma İzinler Yapılabilirlik Katılımcı bulma Uzun zaman İzlemde kayıplar Çalışmanın maliyeti

Metodolojik Araştırmalar Tanı yöntemlerinin değerini Gözlemcilerin ölçüm yeteneklerini / uyumunu ölçen çalışmalardır Geçerlilik ve Güvenilirlik Çalışmaları Validity (Sensitivity, Specificity ) Reproducibility Consistency

Geçerlilik Çalışması a d Referans Test Hasta Sağlam Toplam b a+b c c+d a+c b+d a+b+c+d Yeni Test Sensitivite: a / a+c Spesifisite: d / b+d

Gözlemciler Arası Tutarlılık Hasta Sağlam Toplam a b a+b c d c+d a+c b+d a+b+c+d 2.Gözlemci a+b Tutarlılık: a+b+c+d kappa değeri !

Geçerli olan Güvenilir midir?

Temel Araştırma Teknikleri Doç. Dr. Levent Dönmez Halk Sağlığı Anabilim Dalı donmez@akdeniz.edu.tr