DR.KENAN ERTOPÇU

ADET KANAMASI NASIL OLUR?

Figure 6-24. Transvaginal sonography (TVS) of the endometrial response to endogenous hormones during the menstrual cycle. Although TVS is useful in the primary evaluation of abnormal uterine bleeding in postmenopausal patients, the endometrium of a premenopausal patient responds to endogenous hormone levels throughout the menstrual cycle and normally has an endometrial thickness of greater than 5 mm except in the early proliferative phase. A, Normal uterus cycled 3.”B, Early proliferative endometrium “8.”C, Late proliferative endometrium “13.”D, Secretory endometrium “21.”

Mirena, şekil ve uygulama yeri olarak bakırlı RİA’lara benzemekle birlikte hormonal bir yöntemdir. Ancak, diğer hormonal yöntemlere göre de belirgin farklılıkları mevcuttur.

HORMON İÇEREN RAHİM İÇİ SİSTEMLER Progestasert Nova-T LNG (Mirena) FibroPlant LNG ÜLKEMİZDE YOK ÜLKEMİZDE YOK

Levonorgestrel Salgılayan İntrauterin Sistem 1990 Finlandiya 2000 FDA onayı Dünyada 100 den fazla ülkede kullanımda 12 milyon kullanıcı

Polidimetilsiloksan ile karışık 52 mg levonorgestrel içerir

Etki Mekanizması Servikal mukus koyulaşır. Endometrium proliferasyonu engellenir. Sperm hareketleri azalır.

Mirena Lokal Etkilidir Lokal etki yararları Daha az hormon düzeyi Minimum sistemik yan etki Over fonksiyonları etkilenmez

Endometrium Üzerindeki Etki Mirena kullanımı Günler Normal siklus Günler

Mevcut hormonal kontraseptifler içinde, hormon salınımı en düşük yöntem

5 yıl süreli kullanım Mirena Oral kontraseptif

Over fonksiyonları etkilenmez Mirena kullanıcılarında menstruel kanaması olsun ya da olmasın over fonksiyonları devam eder ve estradiol düzeyleri normal fertil kadınlardakine benzer. Endojen estradiolün yararlı etkileri baskılanmaz Lipid met. Kemik yoğunluğu Libido Sturridge F. Br J Obs Gyn 1997;104:285-9

Yüksek Kontraseptif Etkinlik

Mirena Avantajları Yüksek kontraseptif etkinlik Kullanım kolaylığı “tak ve unut” Uzun süreli etki Lokal etki Minimum sistemik yan etki Geri dönüşümlü Ekstra yararlar

Sağlık Yararları Uzun süreli, yüksek etkinlik İstenmeyen gebelik  , Ektopik gebelik  Menstruel kan kaybında azalma Serum Fe düzeyi , Anemi  Menstruasyon süresi  Dismenore  PID ve endometrit riski  Fertilitenin korunması Hızlı geri dönüş Endometriozis  ?

Güvenli olumsuz etkilenmez. Lokal etkili olması sonucu; Kan basıncı Lipid profili Koagulasyon faktörleri Karbonhidrat metabolizması KC fonksiyonları olumsuz etkilenmez. Sturridge F. Br J Obs Gyn 1997;104:285-9

Menstruel kan kaybı azalır Menstruel kan kaybı tüm sikluslarda ortalama % 75 azalır İlk yılda, kadınların % 90’ı kanama miktarında azalma tanımlıyor Menstruasyon, ayda ~1/en fazla birkaç gün süren çok hafif kanama şeklindedir. Luukkainen T. Seminars in Rep Med 2001;19:355-63

Kanama paterni ile ovulasyon arasında hiçbir bağlantı yoktur Kanama paterni ile ovulasyon arasında hiçbir bağlantı yoktur! Kadında amenore olması ovulasyonun olmadığı anlamına gelmez!

Amenore Kullanım süresi uzadıkça amenore görülme sıklığı artar. 1 yıl sonunda kullanıcıların %20 – 35 ’inde amenore gözlenir. Pakarinen P. Gynaecol Forum 2003;8:15-18

Mirena ile amenore Gebelik, Menopoz ya da Over disfonksiyonu anlamına gelmez.

İzlem Amenore sonrasında kanama görülmesi Kanama düzensizliğinin devam etmesi endometriyal polip ya da myom gibi uterin patoloji varlığını düşündürmelidir. Pakarinen P. Seminars in Rep Med 2001;19:365-72

Kilo Artışına Neden Olmaz Mirena ve bakırlı RİA ile yapılan karşılaştırmalı bir çalışmada, 5 yıl sonunda her iki grupta da kilo artışı 2.5 kg olarak bulunmuştur.

Fertilitenin geri dönüşü Sterilizasyon kadar yüksek etkinliğe sahip olmasına rağmen kullanıcılarda doğurganlık tamamen geri dönüşlüdür.

Mirena ile ektopik gebelik riski azalır Ektopik gebelik oranı Yöntem kullanmayan % 0.12 - 0.26 Mirena kullanan % 0.02 Sturridge F. Br J Obs Gyn 1997;104:285-9

Over folikül kisti Mirena kullanan kadınlarda fonksiyonel over kisti görülebilir. Kullanımın 3-6. ayları arasında %7-30 oranında Çoğu asemptomatik Tedavi gerekmez, spontan rezolusyon ESHRE.Human Reprod Update 2003;9(4)373-86

Yanetkiler % 3 oranında görülür. Akne, ciltte yağlanma Başağrısı Bulantı Göğüslerde gerginlik % 3 oranında görülür. İlk yılda yan etkilere bağlı yöntem bırakma oranı % 2.7 Luukkainen T. Seminars in Rep Med 2001;19:355-63

Mutlaka uygulama öncesi yapılmalıdır Danışmanlık Olumlu ve olumsuz etkilerin tümü dürüst bir şekilde anlatılmalı İlk 3-6 ay düzensiz kanama / lekelenme olasılığı Sonrasında hafif, kısa ve ağrısız adetler Amenore; altta yatan neden ve olumlu yönleri Sağlık yararları Danışmanlığın doğru yapılması kullanıcı memnuniyetini ve yöntem devamlılığını artırır Mutlaka uygulama öncesi yapılmalıdır

Kimler için uygun? Güvenli ve etkili kontrasepsiyon isteyen Uzun süreli korunma isteyen Şiddetli kanamaları olan Emziren OK kullanamayan / unutma problemi/Östrojen?

Mirena & Bakırlı RİA Kontraseptif etkinlik Dismenore Kan kaybı PID, endometrit

Sterilizasyon Mirena Kalıcı vs Geri dönüşlü Maliyet ve morbidite vs Düşük maliyet Operatif vs Ofis işlemi Menoraji vs Oligo / amenore Histerektomi vs Histerektomi  Başarısızlık oranı ?

Reversibl Sterilizasyon +  Menstruel kan kaybı  Kanama gün sayısı  Dismenore  PID  Ektopik gebelik  Histerektomi + HRT progestin komponenti

Disfonksiyonel uterin kanamada histerektomi ve endometriyal ablasyona alternatif Basit, noninvazif Etkili Ucuz Fertilitenin korunması Sturridge F. Br J Obs Gyn 1997;104:285-9

Mirena, menoraji tedavisinde standart medikal tedavilerden daha etkilidir

Premenopozal dönem Bu dönemde Mirena kullanan kadınlarda % 85 oranında normal ovulatuar sikluslar gözlenir. .Hurskainen R. Lancet 2001;357:273-7

Mirena HRT’de kullanım 5 yıl süreyle etkilidir. Oral / transdermal estrogen ile birlikte kullanılabilir Perimenopozal dönemde kullanım semptomları azaltır. Raudaskoski T. Am J ObsGyn 1994;179:114-9

Kontrendikasyonlar Gebelik Tedavi edilmemiş genital enfeksiyon Servikal / uterin malignite varlığı ya da şüphesi Tanı konmamış vajinal kanama Uterus anomalisi Aktif KC hastalığı Aktif tromboembolik hastalık

Uygulama Zamanı Adetin ilk 7 günü Postpartum 6. Hafta Postabortal hemen 12 hf. altında

Kontraseptif Uygunluk Kriterleri Kontraseptif yöntemlerin kimlere uygun olup olmadığı ile ilgili bilgiler, farklı yayınlarda farklı başlıklar altında veriliyor. "Endikasyonlar", "kimler kullanabilir"; "kontrendikasyonlar", "kimler kullanamaz", "kullanım için uyarılar" ve "rölatif kontrendikasyonlar", "önlem gerektiren durumlar"

Aile planlaması programlarını desteklemek ve nitelikli hizmetleri güçlendirmek üzere kontraseptif kullanımı ile ilgili uygunluk kriterlerinin gözden geçirildiği uluslararası çalışmalar DSÖ tarafından 1994 yılında başlatılmıştır.

DSÖ Kontraseptif Uygunluk Kriterlerinin Gelişme Kronolojisi 1994  İki ayrı bilimsel grupta yürütülen toplam 21 ülke adına katılan uzmanların katılımı ile çalışmaların başlaması 1996  İlk çalışmaların dökümantasyonlarının yayınlanması 2000  Seçilmiş durumlarda kontraseptif kullanımının ağırlıklı olduğu çalışmaların derlenmesiyle 1996 yayınının güncellenmesi Ekim 2003  İsviçre’de DSÖ merkezinde 35’ten fazla uzmanın kontraseptif uygunluk kriterleri rehberini geliştirmesi 1-4 Nisan 2008 - İsviçre 23 Ülke 43 Uzman en son revizyon

Uzman çalışma grubunun kontraseptif uygunluk kriterlerini geliştirirken göz önünde bulundurduğu kaynaklar 1. Medline, Premedline, Popline ve /veya benzeri bibliyografik databaseler 2. 1966'dan 2008'e kadar yayınlanmış ve tekrar değerlendirilmiş yayınlar 3. Raporlanmış verilerin sistematik olarak tekrar değerlendirilmiş çalışmaları veya metaanalizleri (spesifik sağlık durumunda olan kadınların kontraseptif yöntem kullanımı ile ilgili sağlık durumundaki değişmeleri gösteren çalışmaların metaanalizi)

DSÖ KATEGORİLERİ 1.Kategori: Güvenle kullanılabilir-yöntem kullanımı için hiçbir sınırlama yok 2.Kategori:Kullanılabilir- yöntem kullanımının olumlu yönleri, genel olarak teorik ve kanıtlanmış risklerden fazla (kararda diğer yöntem seçeneklerinin varlığı ya da izlem sıklığına dikkat edilmeli) 3.Kategori:İlk seçenek değil -teorik ve kanıtlanmış riskler genel olarak olumlu yönlerinden fazla (karar diğer seçeneklerin varlığı/ulaşılabilirliği, yakın izleme olanakları ve durumun şiddeti değerlendirilerek verilmeli) 4.Kategori:Kullanılmamalı- kabul edilemez sağlık riski

2003 MİRENA 20 YAŞ ALTINDA DA UYGULANABİLİR DOĞUM YAPMAMIŞ KADINDA UYGULANABİLİR NULLİPARLARDA DİSLOKASYON ARTABİLİR?

2003 EKTOPİK GEBELİK VEYA PELVİK OPERASYON GEÇİRENLERDE İLK TRİMESTER İSTEMLİ VE İSTEMSİZ DÜŞÜKLERİNDEN SONRA MİRENA GÜVENLE UYGULANABİLİR DÜŞÜK SONRASI ERKEN VEYA GEÇ RİA UYGULAMALARINDA KOMPLİKASYON RİSKİ AÇISINDAN FARK YOK 2003 İKİNCİ TRİMESTER ABORTUSLARI SONRASI RİA UYGULAMALARINDA DİSLOKASYON FAZLADIR SEPTİK ABORTUS SONRASI RİA UYGULANAMAZ EKTOPİK GEBELİK VEYA PELVİK OPERASYON GEÇİRENLERDE MİRENA GÜVENLE UYGULANABİLİR

2008 POSTPARTUM İLK 48 SAATTE EMZİRMEYEN KADINDA BAKIRLI RİA GİBİ MİRENA GÜVENLE UYGULANABİLİR EMZİREN KADINDA MİRENA İLK SEÇENEK DEĞİL POSTPARTUM İLK 48 SAATTE POSTPARTUM 48 SAAT 4 HAFTA ARASI RİA UYGULANMASI İLK SEÇENEK DEĞİL 4 HAFTADAN SONRA MİRENA,BAKIRLI RİA GİBİ GÜVENLE UYGULANABİLİR PUERPERAL SEPSİSTE TÜM RİA LAR KONTRENDİKEDİR

I = Initiation, C = Continuation 2008 OBESİTEDE MİRENA GÜVENLE KULLANILABİLİR CONDITION COC CIC POP DMPA NET- EN LNG/ ETG Cu-IUD LNG-IUD I = Initiation, C = Continuation PERSONAL CHARACTERISTICS AND REPRODUCTIVE HISTORY Obesity >30 kg/m2 body mass index (BMI) 2 1

2008 SADECE, AKUT DERİN VEN TROMBOZU VE PULMONER EMBOLİDE MİRENA İLK SEÇENEK DEĞİL DERİN VEN TROMBOZU ÖYKÜSÜ ,ANTİKOAGULAN TEDAVİ VE UZUN YATAK İSTİRAHATLERİNDE MİRENA KULLANILABİLİR .AYRICA AİLE ÖYKÜSÜ VE KÜÇÜK OPERASYON SONRASINDA MİRENA GÜVENLE KULLANILIR ÖSTROJEN İÇEREN KONTRASEPTİFLER KONTRENDİKEDİR(aile öyküsü ve küçük cerrahi dışında)

2008 BAZI ANTİİKONVULSANLAR MİRENA İLE BİRLİKTE KULLANILDIKLARINDA KADIN İÇİN ZARARLI OLMAMAKLA BİRLİKTE YÖNTEMİN KORUYUCU ETKİSİNİ AZALTABİLİRLER(VALPROİK ASİD=DEPAKUİN ÖNERİLEBİLİR)

2008 OC VE MİNİHAPLAR RİFAMPİSİN KULLANILDIĞINDA İLK SEÇENEK DEĞİLDİR 2008 GÜNCELLEMESİNE GÖRE TÜM ANTİBİYOTİK,ANTİFUNGAL,ANTİPARAZİTİKLER VE RİFAMPİSİN MİRENA İLE BİRLİKTE GÜVENLE KULLANILABİLİR OC VE MİNİHAPLAR RİFAMPİSİN KULLANILDIĞINDA İLK SEÇENEK DEĞİLDİR

2003 HER TÜRLÜ BAŞAĞRISI VE MİGRENDE MİRENA KULLANIMINA BAŞLANABİLİR AURALI MİGREN HANGİ YAŞTA OLURSA OLSUN MİRENA YÖNTEMİ DEVAMINDA İLK SEÇENEK DEĞİLDİR EPİLEPSİ VE DEPRESİF BOZUKLULARDA MİRENA KULLANILABİLİR POSTPARTUM DEPRESYON VE BİPOLAR BOZUKLUKTA YETERLİ KANIT YOK BAZI ANTİDEPRESAN VE KONTRASEPTİF STEROİDLER ARASI ETKİLEŞİM VAR

2003 AÇIKLANMAMIŞ VAJİNAL KANAMADA MİRENA UYGULANAMAZ DİĞER KANAMA BOZUKLUKLARINDA UYGULANIR VEYA TÜM DURUMLARDA MİRENA UYGULAMASI DEVAM EDEBİLİR ENDOMETRİOZİSTE DİSMENORE VE PELVİK AĞRI AZALIR

RİA Kullanım Kriterleriyle İlgili Diğer Durumlar Uterin kaviteyi distorsiyona uğratmayan myomlar RİA kullanımına engel değildir. BU KRİTERLER HORMON İÇEREN RİA’LAR İÇİN DE GEÇERLİDİR.

2003 UTERİN KAVİTE DİSTORSİYONLARINDA (KONJENİTAL VEYA EDİNİLMİŞ) MİRENA UYGULANAMAZ DİĞER ANATOMİK ANORMALLİKLERDE SERVİKAL STENOZ VE LASERASYON DAHİL UTERİN KAVİTE DÜZGÜNSE MİRENA UYGULANABİLİR

2003 CERVİKAL EKTOPİ,CIN VE TEDAVİ BEKLEYEN CERVİX CA OLGULARINDA MİRENA KULLANIMINA DEVAM EDİLİR SADECE TEDAVİ BEKLEYEN CERVİX CA OLGULARINA YENİ MİRENA UYGULANAMAZ ENDOMETRİUM VE OVER KANSERLERİNDE MİRENA KULLANIMINA DEVAM EDİLEBİLİR FAKAT YENİ MİRENA UYGULANAMAZ UTERİN KAVİTE DÜZGÜNSE MYOMLARDAMİRENA UYGULANABİLİR UTERİN KAVİTE DÜZGÜN DEĞİLSE MİRENA UYGULANAMAZ

2003 BENİGN OVER TÜMÖRLERİ VEKİSTLERİNDE VE ŞİDDETLİ DİSMENOREDE MİRENA GÜVENLE UYGULANABİLİR 2003 TROFOBLASTİK HASTALIKLARDA MİRENA UYGULANAMAZ

2003 MEME KANSERİ TEDAVİ SÜRECİNDE KULLANILAMAZ MEME KANSERİ GEÇİRMİŞ İYİ HUYLU MEME HASTALIKLARI AİLEDE MEME KANSERİ ÖYKÜSÜNDE MİRENA GÜVENLE KULLANILABİLİR MEME KANSERİ TEDAVİ SÜRECİNDE KULLANILAMAZ MEME KANSERİ GEÇİRMİŞ VE SON 5 YIL HASTALIK GÖZLENMEYENDE İLK SEÇENEK DEĞİL

2003 GEÇİRİLMİŞ PİD DE MİRENA UYGULANABİLİR VEYA YÖNTEME DEVAM EDİLEBİLİR AKUT PİD DE MİRENA UYGULANAMAZ ANCAK TAKILI MİRENA DEVAM EDEBİLİR ,UYGUN ANTİBİYOTİKLE TEDAVİ EDİLİR

2003 AKUT PÜRULAN SERVİSİT ,GONORE VEYA KLAMİDYADA MİRENA UYGULANAMAZ ANCAK VAROLAN MİRENAYI DA ÇIKARMAYA GEREK YOKTUR DİĞER CYBH ,VAJİNİT VE ARTMIŞ CYBH RİSKİNDE MİRENA UYGULANABİLİR SADECE GONORE VE KLAMİDYA RİSKİNDE MİRENA İLK SEÇENEK DEĞİL

2003 ŞİZTOZOMİASİS ,MALERYA VE PELVİS DIŞI TUBERKULOZDA MİRENA GÜVENLE UYGULANABİLİR SADECE PELVİK TUBERKULOZDA MİRENA KULLANILAMAZ

Uygulama tekniği Dilatasyon gerekebilir (5 no.lu kanül)???? Lokal anestezi uygulanabilir ???? Myometriuma penetrasyonu önlemek için Kollar, internal osu geçtikten sonra Fundusa 1.5-2cm mesafede açılmalı Kolların açılması 5-10 sn. alabilir

SB EGE DOĞUMEVİ DENEYİMLERİ

KLİNİĞİMİZDE 20 YILDIR UYGULANAN 40 KLİNİĞİMİZDE 20 YILDIR UYGULANAN 40.000 DEN FAZLA RAHİM İÇİ ARACIN 600 KADARINI SON 10 YILDA KULLANIMA SUNULAN MİRENA OLUŞTURMAKTADIR TÜM RAHİM İÇİ ARAÇ VE MİRENA UYGULAMALARINDA STERİL KOŞULLAR SAĞLANDI VE ENFEKSİYON GÖZLENMEDİ OLGULARIN TÜMÜNDE UYGULAMA ÖNCESİ HİSTEROMETRE İLE UTERİN KAVİTE DERİNLİĞİ BELİRLENDİ ,HİSTEROMETRE KAVİTEDE SAĞA SOLA HAREKET ETTİRİLEREK KAVİTEDE SEPTUM,ADEZYON ,SUBMUKOZ MYOM EKARTE EDİLDİ OLGULAR DİSLOKASYON VE PERFORASYON DEĞERLENDİRMESİ AMACIYLA UYGULAMADAN 1 VE 3 AY SONRA KONTROLA ÇAĞRILDI KONTROLE GELEN OLGULAR ÖZELLİKLE MİRENA OLGULARI MUTLAKA VAJİNAL ULTRASONOGRAFİ İLE DEĞERLENDİRİLDİ. MİRENA UYGULANAN OLGULARIN TÜMÜNDE HİSTEROMETRE İLE CERVİKAL OSTAN GEÇİLDİ ,GÜÇLÜK YAŞANAN 1-2 OLGUDA İNCE PRATT DİLATATORÜ VEYA 4 NO KANUL KULLANILDI HİÇBİR MİRENA OLGUSUNDA UTERİN PERFORASYON GÖZLENMEDİ HİÇBİR MİRENA OLGUSUNDA GEBELİK GÖZLENMEDİ İLK 5 YILDA % 4.5 OLAN DİSLOKASYON SON 5 YILDA % 2 ALTINDA

Doğru fundal yerleşim Endometriumun uniform supresyonu Ekspulsiyonun engellenmesi Endometriyal biyoaktif ajanların sentezi  Nonkontraseptif yararlar Terapötik etkiler

Yöntem devamlılığı İlk yıl bırakma oranı, bakırlı RİA’lara benzer şekilde %10-20 arasındadır. Mirena ile, 3 yılda % 82 5 yılda % 65 devamlılık oranları bildirilmiştir. Gupta S. Current Obs Gyn 2003;13:30-7

MİRENA DEVAMLILIK VE MEMNUNİYET DEĞERLENDİRİLMESİ ÇALIŞMAMIZDA 5 YIL ÖNCE MİRENA UYGULANMIŞ EVLERİNDEN ULAŞILAN 65 OLGU DEĞERLENDİRİLDİ

Ülkemizde progesteron (Levonorgestrel 20 µg/günde) içeren tek RİA (Mirena) vardır Koruyuculuk süresi 5 yıldır. Endometriumda progesteron etkisiyle kanama ve ağrı yakınması daha azdır. Gebelik oranları düşüktür (%0.2). Endometrium kanserinden koruyucudur. En sık görülen yan etkiler amenore ve spotting şeklinde ara kanamalardır.

TEŞEKKÜR EDERİM