BRUSELLOZ Dr. Can Murat BEKER

TANIM Brucella bakterilerince oluşturulur, Akut başlangıçlı; yüksek ateş, splenomegali, gece terlemesi, eklem ağrısı ile özel, Sinsi başlangıçlı; romatizmal ve psikiyatrik hastalıkları taklit edebilir, Atipik belirti ve bulgularla seyreden kronik hastalığa kadar değişebilen çeşitlilikte klinik tablolara yol açabilen bir hastalıktır.

SİNONİMLER Malta Humması Akdeniz Humması Cebelitarık Humması Ondülan Ateş (Dalgalı Humma) Koyun Hastalığı Mal Hastalığı

TARİHÇE 1854 Kırım Savaşı’nda ilk olgu 1885 Malta, David Bruce, izolasyon 1897 Wright, Agglütinasyon Testi 1905 Zammit, keçiden, B.melitensis 1895 Bang, sığırdan, B.abortus 1914 Traum, domuzdan, B.suis

TARİHÇE 1953 Koyundan, B.ovis 1957 Ratdan, B.neatomae 1966 Carmichael, köpekten, B.canis I. Dünya Savaşı’nda Abdülkadir Noyan, ülkemizdeki ilk bruselloz olgusu.

ETİYOLOJİ 0.6 µm eninde, 1.5 µm boyunda Gram negatif kokobasiller Hareketsiz; “Braunien Hareket’’ Sporsuz, kapsülsüz, aerop İntrasellüler üreyen ve böylece organizmanın koruyucu etkinliklerinden kaçınabilen bakterilerdir.

GRAM BOYAMA

BRUCELLA TÜRLERİ VE REZERVUARLARI TÜR REZERVUAR B. melitensis Keçi, koyun, sığır B. abortus Sığır, at B. suis Domuz, sığır B. canis Köpek B. neatomae Çöl faresi B. ovis Koç (epididimit) B. rangiferi Ren geyiği B. maris Deniz memelisi

ANTİJENİK YAPILARI Somatik A ve M, yüzeyel L zarf antijeni B. melitensis’te M>A B. abortus ve B. suis’te M<A Lipopolisakkarit (LPS), klinik olarak immunodominant antijendir. Serolojik tanı testlerinin temelini oluşturur LPS virülans faktörü?

SEROLOJİK ÇAPRAZ ANTİJENİSİTE E.coli O116 ve O157 Francisella tularensis Salmonella O30 Stenotrophomonas maltophilia Vibrio cholera O1 Yersinia enterocolitica O9

DİRENÇLİLİKLERİ Isı ve pastörizasyona oldukça duyarlı olup; 600C’de 10, %0.1 fenolde 15 dk’da tahrip olurlar. Normal mide asidi mikroorganizmayı öldürür. Tulum peyniri, kaşar peyniri ve yoğurt hastalığı bulaştırmaz.

DİRENÇLİLİKLERİ Ahır tozunda 6 hafta, Suda ve toprakta 10 hafta, Gübrede 2 yıl, Buzdolabındaki keçi peynirinde 6 ay, Hayvan fetüsünde 75 gün, Dondurmada 30 gün,

DİRENÇLİLİKLERİ Tuzsuz krema yağında, buzdolabında 142 gün, Tereyağında 4 ay, %10 tuzlu salamura peynirde 45 gün, %17 tuzluda 1 ay, oda ısısındaki peynirde 2 ay canlılığını korur.

EPİDEMİYOLOJİ Tüm dünyada yaygın; 500 bin olgu/yıl Akdeniz ülkeleri, Arabistan Körfezi, Asya’nın güneyi (Hindistan), Meksika, Orta ve Güney Amerika’da sık görülür. Japonya, Uruguay ile bazı Doğu ve Kuzey Avrupa ülkelerinde tamamen eradike edildiği bildirilmektedir.

İNSANLARA BULAŞMA İnfekte hayvan dokuları, kanı veya lenfasının, bütünlüğü bozulmuş deri veya konjonktivaya direkt teması, Kontamine et veya süt-süt ürünlerinin sindirim yolu ile alınması, İnfeksiyöz aerosollerin inhalasyonu. Seksüel yol?

TÜRKİYE’DE YILLARA GÖRE BRUSELLOZ YILLAR OLGU SAYISI ÖLÜM 1970-1980 909 3 1981-1990 17920 8 1991 4658 4 1992 6197 - 1993 6795 2 1994 8363 - 1995 8184 9

TÜRKİYE’DE BRUSELLOZ Hayvanlar arasında oldukça yaygındır; Konya, Diyarbakır, Şanlıurfa yöreleri. Kırsal kesimlerde B.melitensis, büyük şehirlerde B.abortus infeksiyonu sıktır. B.suis infeksiyonu bildirilmemiştir.

TÜRKİYE’DE BRUSELLOZ Her yaşta (en sık 15-35 yaşlarda) ve her iki cinste eşit oranda görülür. En çok bulaş; çiğ sütten yapılan peynir ve krema yağlarla olur (yaz mevsiminde). Seropozitiflik % 2-6’dır.

PATOGENEZ 1. GALT’tan giriş 2. İntrasellüler yaşam 4. Hematojen yayılım ve bakteriyemi ile karaciğer, K.İ., dalak v.d. lenfatik dokulara yayılım 3. Lenfatiklerde ilk üreme 5. Endotoksemi

İNTRASELLÜLER YAŞAM MEKANİZMALARI Bakteriler, fagolizozom füzyonunu engeller ve fagosite edilmelerine rağmen lizozomal enzimler ile ortadan kaldırılamazlar. Bakteriler lizozomal enzimlere dirençlidir.

İNTRASELLÜLER YAŞAM MEKANİZMALARI Bakteriler adenin ve 5’-guanozin monofosfat üreterek, nötrofillerin H2O2 oluşturmasını önler ve ayrıca SOD enzimleri sayesinde reaktif oksijen metabolitlerini uzaklaştırarak oksidatif mekanizmalara direnç gösterirler.

BAĞIŞIKLIK Bağışıklıkta temel mekanizma hücreseldir; humoral immunitenin yeri oldukça sınırlıdır. Bakteri lizisi ile klinikten sorumlu olan endotoksemi gerçekleşir. Öldürülemeyen bakteriler granülomlar ile sınırlandırılmaya çalışılır. Otoantikorlar ve immun kompleksler de bulguların bir kısmından sorumludur

KLİNİK TABLOLAR Asemptomatik (Ambulan) infeksiyon, Akut (Tipik-Klasik form) infeksiyon, Subakut (Ondülan) infeksiyon, Kronik infeksiyon.

ASEMPTOMATİK İNFEKSİYON Hayvanlarla sık temasta bulunan yüksek risk gruplarında fazla görülür. Serolojik taramalarla ortaya çıkarılabilir. Hastalık tablosu/yakınma yoktur. Kişi bakteriyi taşır ve immunite baskılanınca diğer klinik formlara ilerleyebilir.

AKUT İNFEKSİYON Belirtiler öğleden sonraları başlar. Akşamları üşüme-titreme ile yükselen ateş, sabaha doğru bol terleme ile düşer. Ondülan Ateş. Gezici eklem-kas ağrı ve tutulumu gözlenebilir. Orşit, menenjit gibi çoklu sistem tutulumu görülebilir.

FİZİK MUAYENE BULGULARI Solukluk, halsizlik, ateş yüksekliği. 1/2 splenomegali, 2/3 hepatomegali. 1/5 olguda servikal/inguinal LAP. Hidrartroz, artrit bulguları belirlenebilir. Özellikle sakroileit bulunur. Kilo kaybı belirlenebilir.

SUBAKUT İNFEKSİYON Pekçok klinik tabloyu taklit eder, tanısal yanılgı? Subfebril ateş görülebilir. Halsizlik, iştahsızlık. İnfluenza benzeri klinik tablolar. Tekrarlı ateşli periyodlar. Asemptomatik veya akut infeksiyona, bazen de kronik forma ilerleyebilir.

KRONİK İNFEKSİYON İnfeksiyonun bir yıldan fazla sürmesidir. Uygun tedavi edilmemiş, özellikle >40 yaş olgularda ve/veya fokal tutulumlarda sıktır. 1/5 olguda akut/aktif infeksiyon anamnez ve delili yoktur.

KRONİK İNFEKSİYON Psikiyatrik/romatolojik hastalıkları anımsatan tablolar görülebilir. Kronik Yorgunluk Sendromu, depresyon, artralji ile gelebilir. Siklik episklerit ve üveit ile hekime başvurabilir.

LABORATUVAR BULGULARI 1. Rutin Tetkikler a) Periferik kan tetkiki b) İdrar tetkiki 2. Spesifik Tetkikler a) Spesifik izolasyon b) Serolojik testler 3. Allerji Testleri 4. Biyokimyasal Testler 5. Radyolojik Tetkikler

SPESİFİK TETKİKLER Spesifik İzolasyon: Serolojik Testler: Hemokültür (%70-90), Kemikiliği kültürü (>%90), İdrar, periton, plevra sıvı kültürleri. Serolojik Testler: Wright tüp agglütinasyon Rose-Bengal lam agglütinasyonu Spot test (lam agglütinasyonu) Süt-halka testi Spesifik antikorlar (EIA, KBR, RIA)

İDENTİFİKASYON Tür %10CO2 Thionin B.fuksin K.viyole Pironin B.melitensis Gerekmez Ürer Ürer Ürer Ürer B.abortus Gerekir Üremez Ürer Ürer Ürer B.suis Gerekmez Ürer Üremez Üremez Üremez

BOYA İNHİBİSYON TESTLERİ

ROSE-BENGAL TESTİ

AKUT BRUSELLOZ SEROLOJİSİ

REKÜRRENS SEROLOJİSİ

SÜT-HALKA TESTİ

KOMPLİKASYONLAR Osteoartiküler (%20-30) Sakroileit (%45), Periferal artrit (%40), Spondilit (%7). Genitoüriner (%2-40) Epididimo-orşit (%10) Nörobruselloz (%1-2) Endokardit (%1) Gastrointestinal (%1) Cilt (%5)

SAKROİLEİT

ARTRİT

EPİDİDİMO-ORŞİT

DERİ DÖKÜNTÜLERİ

KARACİĞER ABSESİ

PEDRO-PONS BELİRTİSİ

PAPAĞAN GAGASI GÖRÜNÜMÜ

AYIRICI TANI Tüberküloz Malarya Kollajen doku hastalıkları Lenfomalar Tifo İnfektif endokardit

TEDAVİDE ÖNEMLİ FAKTÖRLER Etkenin intrasellüler üreme özelliği: Antibiyotikler makrofaj içine girebilmeli ve bakterisid olmalıdır. Kombine antibiyotik kullanımının gerekliliği: Tedavide başarısızlık ve antibiyotiğe karşı direnç gelişimi söz konusu olabilir.

DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ (1981) TETRASİKLİN 2 gr/gün, PO, dört eşit dozda, 6 hafta STREPTOMİSİN 1 gr/gün, İM, tek doz, 21 gün

DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ (1986) RİFAMPİSİN Sabah aç olarak, 600-900 mg/gün, PO DOKSİSİKLİN 200 mg/gün, PO, iki eşit dozda 6 HAFTA (42 GÜN) SÜREYLE

TEDAVİDE ÖZEL DURUMLAR Çocuk yaş grubu Osteoartiküler tutulum Nörobruselloz Endokardit Gebelik Hayvan aşıları ile temas edenler Relapslar ve kronik olgular

ÇOCUKLARDA TEDAVİ (<8 YAŞ) KO-TRİMOKSAZOL 10-12 mg/kg/gün trimetoprim 50-60 mg/kg/gün sulfametoksazol İki eşit dozda, PO RİFAMPİSİN 15-20 mg/kg/gün, PO, iki eşit dozda 600 mg/gün’ü aşmayacak şekilde 6 HAFTA (42 GÜN) SÜRE İLE

ÇOCUKLARDA TEDAVİ (<8 YAŞ) KO-TRİMOKSAZOL, 3 hafta 10-12 mg/kg/gün trimetoprim 50-60 mg/kg/gün sulfametoksazol GENTAMİSİN, 5 gün 5 mg/kg/gün, İM/İV, tek doz

ÇOCUKLARDA TEDAVİ (>8 YAŞ) DOKSİSİKLİN, 3 Hafta 5 mg/kg/gün, PO, iki eşit dozda GENTAMİSİN, 5 Gün 5 mg/kg/gün, İM/İV, tek doz

OSTEOARTİKÜLER TUTULUMDA TEDAVİ DOKSİSİKLİN, 6 Hafta 200 mg/gün, iki eşit dozda STREPTOMİSİN, 21 Gün 1 gr/gün, İM, tek doz RİFAMPİSİN, 6 Hafta 600-900 mg/gün, PO, tek doz Sedimantasyon normale dönünceye ve radyolojik iyileşme oluncaya kadar tedaviye devam edilir.

NÖROBRUSELLOZDA TEDAVİ DOKSİSİKLİN, 6 Hafta-6 Ay + RİFAMPİSİN, 6 Hafta-6 Ay + STREPTOMİSİN, 21 Gün veya KO-TRİMOKSAZOL, 6 Hafta-6 Ay veya III. KUŞAK SEFALOSPORİN, 6 Hafta-6 Ay + RİFAMPİSİN, 6 Hafta-6 Ay.

ENDOKARDİTTE TEDAVİ DOKSİSİKLİN, 6 Ay 200 mg/gün, PO, iki eşit dozda RİFAMPİSİN, 6 Ay 600-900 mg/gün, PO, tek doz STREPTOMİSİN, 21 Gün 1 gr/gün, İM, tek doz veya KO-TRİMOKSAZOL, 6 Ay 10-12 mg/kg/gün trimetoprim 50-60 mg/kg/gün sulfametoksazol

GEBELİKTE TEDAVİ RİFAMPİSİN, tek başına, 6 Hafta, PO, tek doz ya da KO-TRİMOKSAZOL ile kombine olarak 5 mg/kg/gün trimetoprim dozunda ya da KO-TRİMOKSAZOL + GENTAMİSİN kombine edilebilir.

HAYVAN AŞILARI İLE TEMAS EDENLERDE TEDAVİ DOKSİSİKLİN 200 mg/gün, PO, iki eşit dozda RİFAMPİSİN 600-900 mg/gün, PO, tek doz 21 gün süreyle verilmelidir.

RELAPSLARDA VE KRONİK OLGULARDA TEDAVİ Relapslar; ilk kombinasyonun tekrarı. Kronik olgularda; Antimikrobiyal + levamizol, 4-6 haftalık kombinasyondan sonra 6 ay süre ile düşük doz oksitetrasiklin kullanımı.

KORUNMA VE KONTROL A. Koruyucu önlemler B. Hasta ve yakın çevresinin kontrolü C. Epidemik önlemler D. Afet önlemleri (gerekli değildir) E. Uluslararası önlemler

KORUYUCU ÖNLEMLER Çiğ ya da pastörize edilmemiş süt ve süt ürünlerinin kullanımı önlenmeli; pastörizasyon veya kaynatma yöntemi uygulanmalıdır. Risk grupları bilinçlendirilmeli ve infekte hayvanlar ile temasta dikkatli olunmalıdır.

KORUYUCU ÖNLEMLER Hayvanlarda ve inek sütünde hastalık araştırılmalı ve infekte hayvanlar ayırılmalıdır. Endemik bölgelerdeki koyunlar B.melitensis Rev-1, sığırlar ise B.abortus 19 suşu ile aşılanmalıdır.

HASTA VE YAKIN ÇEVRESİNİN KONTROLÜ Ülke içi bildirim yapılmalıdır. Dış ortama drene olan lezyonlar için önlem alınmalı; pürülan akıntılar dezenfekte edilmelidir. Karantina gerekli değildir. Temas edenlere aşı gerekmez. İnfeksiyon kaynağı araştırılarak önlem alınmalıdır. Spesifik tedavi uygulanmalıdır.

BRUSELLOZ OLGUSU İLE KARŞILAŞINCA... Kesin tanı var ise olguyu tedaviye alınız. Ailede ve yakın çevrede benzer yakınmaları olanları araştırınız. Veterinerlikle iletişim kurunuz. Hastalık ile ilgili bilgi vererek, koruyucu önlemleri anlatınız. Bildirimde bulununuz. Filyasyon raporunu hazırlayınız. Olguyu sıkı izlem altına alınız.