Benign Bilier Darlık 1-Konjenital darlık Bilier atrezi 2-Safra yolu yaralanmaları Postoperatif Kolesistektomi-koledok eksplorasyonu Bilioenterik anastomoz Karaciğer rezeksiyonu Portokaval şant Pankreas cerrahisi Gastrektomi Kc Transplantasyonu Travma Endoskopik veya perkütan girişim sonrası

Benign Bilier Darlık 3-İnflamatuar darlıklar Kolelitiazis-Koledokolitazis Kronik pankreatit Kronik duodenal ülser Kc absesi-subhepatik abse 4-Primer Sklerozan Kolanjit 5-Radyasyon 6-Papiller stenoz

BENİGN BİLİER DARLIKLARDA CERRAHİ TEDAVİ Dr. Kaan KARAYALÇIN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Hepatobilier Cerrahi Ünitesi

Benign safra yolu darlıkları genellikle safra kesesine yönelik cerrahi girişimler sonrası görülür

Benign Safra Yolu Darlıkları Tanı konulamadığı ya da uygun tedavi edilemediği durumlarda bilier siroz, portal hipertansiyon ve kolanjit gibi hayatı tehdit eden ciddi komplikasyonlara neden olabilmesi nedeniyle hasta ve hekim için önemli bir problemdir

Benign Safra Yolu Darlıkları TEDAVİ Endoskopik Girişimler Perkütan Transhepatik Yaklaşımlar Cerrahi Olarak Bilier Rekonstrüksiyon

Materyel & Metod Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Kliniği 1990 – 2003 yılları arasında toplam 56 hasta benign bilier darlık nedeniyle ameliyat edilmiştir.

Materyel & Metod Çalışmamızda, bu hastaların içinden kliniğimizde takiplerine devam edilen ve kendilerine ulaşılabilen 29 hasta retrospektif olarak değerlendirildi

Benign Safra Yolu Darlıkları -Etiyoloji- İatrojenik Yaralanma 24 Açık Kolesistektomi 12 Laparoskopik kolesistektomi 11 Subtotal mide rezeksiyonu 1 Kolanjit 3 Kronik pankreatit 1 Lenfadenopati basısı 1

Benign Safra Yolu Darlıkları - Bismuth klasifikasyonu - 11 Hastada tip I 13 Hastada tip II 4 Hastada tip III 1 Hastada tip IV

Benign Safra Yolu Darlıkları - Bismuth klasifikasyonu - Tip I (n=11) Tip II (n=13) Tip III (n=4) Tip I Tip II Tip III Tip V Tip IV(n=1) Tip IV Tip V

Benign Safra Yolu Darlıkları - Ameliyat Tekniği - 2 hastada koledokoduodenostomi tercih edilirken, 27 hastada Roux-Y hepatikojejunostomi yapıldı. Hastaların 14’üne ameliyat öncesi dönemde perkütan transhepatik ya da endoskopik yaklaşımla bilier stent yerleştirilmişti.

Benign Safra Yolu Darlıkları - Post-operatif Takip - 24 hastada takip süreci içinde herhangi bir ek müdahale gerekmedi, 3 hasta ilk müdahaleden ortalama 41 ay sonra (12 – 72) restenoz nedeniyle tekrar ameliyata alındı ve, 2 hastaya hepatikojejunostomi revizyonu, 1 hastaya da önce perkütan dilatasyon sonrasında revizyon. 1 hastaya da post-operatif gelişen darlık nedeniyle stent yerleştirildi.

Benign Safra Yolu Darlıkları - Post-operatif Takip - Revizyon yapılan 3 hastanın ilk ameliyatlarına neden olan darlıklar tip II, III ve IV gruplarındaydı ve etiyolojik neden 2 hastada laparoskopik, 1 hastada ise açık kolesistektomiydi.

Benign Safra Yolu Darlıkları - Post-operatif Mortalite - Bir hasta ameliyat sonrası erken dönemde anastomoz kaçağı sonrası gelişen sepsis nedeniyle kaybedildi.

Benign Safra Yolu Darlıkları - Post-operatif Morbidite - Ameliyat sonrası erken komplikasyon 4 hastada yara enfeksiyonu 1 hastada safra kaçağı Geç dönem komplikasyon olarak 2 hastada kolanjit 3 hastada peptik ülser 3 hastada da insizyonel fıtık görüldü.

SONUÇ Benign bilier darlıkların tedavisinde uygulanan yüksek bilioenterik anastomozlar ile hastaların büyük çoğunluğunda uzun dönem sorunsuz bir yaşantı sağlanabilmektedir

Koledok Kistleri Genellikle bebeklik veya çocukluk dönemi hastalığı Tüm hastaların yaklaşık %20’sine erişkin döneminde rastlanıyor.

Etyoloji Çeşitli teoriler ortaya atılmış En yaygın kabul gören hipotez Anormal pankreatobilier bileşke Pankreas enzimlerinin koledoğa reflüsü Duktal hasar ve kistik dejenerasyon

Sıklık 1/13000-1/2 milyon Benign bilier problemlerin %1’i En sık Tip I(%79),Tip IV(%13) Hastaların %80’i kadın

Klinik Uzun yıllar asemptomatik kalabilir İnsidental olarak saptanabilir Semptomlar genellikle bilier taş hastalığıyla ilgili %15 hasta siroz veya hepatik fibrozisle karşımıza gelebilir %30 hasta pankreatitle başvuruyor

Görüntüleme USG BT ERCP MRCP

Eşlik eden hepatobilier patolojiler Kistolitiazis Hepatolitiazis Kolesistit Pankreatit Kolanjiokarsinom Kc absesi Siroz ve portal hipertansyon

Koledok taşı %10 oranında safra kesesi taşıyla birlikte Yaşla birlikte oranı artar Elektif kolesistektomi yapılacak her hasta koledok taşı açısından değerlendirilmelidir

Koledok Taşı Risk faktörleri Anamnez Panreatit Sarılık Kolanjit

Risk Faktörleri Biokimya Bilirubinler Alkalen Fosfataz GGT ALT-AST

Risk faktörleri USG Safra yolları dilatasyonu

Tanı Klinik şüphe Biokimya Radyoloji USG MRCP ERCP İntraoperatif kolanjiografi

Koledok Taşı Çoğunluğu sekonder Primer taş nadir Kolesistektomi 2 yıl asemptomatik Yumuşak,frajil,kahverengi Bilier darlık Konjenital agenezis

Koledok Taşı Doğal seyri tam bilinmiyor Küçük taşlar spontan düşebilir Asemptomatik Bilier kolik Sarılık Kolanjit Pankreatit

Taşlı Kese + Koledok Taşı? ERCP-Lap Kolesistektomi İntraoperatif kolanjio-Lap Kol-ERCP MRCP-ERCP-Lap Kol MRCP-Lap Kolesistektomi Açık kol-intraoperatif kolanjio Açık kol-koledok eksplorasyonu Lap kol-Lap koledok eksplorasyonu

Açık Cerrahi Kolesistektomi-T tüp drenaj Kolesistektomi-Koledokoduodenostomi Kolesistektomi-Sfinkteroplasti

Koledok Tümörleri Proksimalde daha sık Genellikle ileri yaş hastalığı Çoğunluk hastada belirgin risk faktörü yok

Koledok Tümörleri Primer sklerozan kolanjit Koledok kisti Hepatolitiazis Clonorchis sinensis

Koledok Tümörleri Sklerozan tip Noduler tip Papiller tip

Klinik Karın ağrısı İştahsızlık Kilo kaybı Kaşıntı sarılık

Klinik Proksimal tıkanıklıkların %90’ı kolanjiokarsinom(Klatskin Tümörü) Mirizzi Sendromu Safra kesesi kanseri Benign darlık

Tanı Radyoloji(ERCP-MRCP) Sitoloji?

Tedavi Tümörün safra yollarındaki boyutu Vasküler invazyon Lobar atrofi Uzak metastaz

Cerrahi Tedavi Lokal eksizyon Safra yolları eksizyonu+hepatektomi Pankreatikoduodenektomi