AMİPLER

İnsan vücudunda yerleşen amipler Entamoeba gingivalis Entamoeba histolytica Entamoeba hartmanni Entamoeba coli Endolimax nana Iodamoeba bütschlii Naegleria fowleri Acanthamoeba türleri Leptomyxid amipler

Entamoeba histolytica ve Amipli Dizanteri

Yapısal özellikler Trofozoit Kist

Two very good examples of Entamoeba histolytica trophozoites.

E. histolytica ortalama 25-40 mikron büyüklüğünde vejetatif (trofozoit) formu ile, ortalama 12-15 mikron büyüklüğünde kist formu bulunan bir protozoondur. Trofozoit şeklinde araba tekerleği gibi kromatin içeren bir çekirdek ve bir merkezi çekirdekcik vardır

Sitoplazma içinde vakuoller ve fagosite edilmiş eritrositler bulunur. Kist şeklinde 1-4 adet nukleus vardır. Vejetatif form mikroskop altında incelendiğinde, psödopodlar çıkararak yer değiştirdiği görülür. Hareketi yavaştır. Sitoplazması ektoplazma ve granüler endoplazmadan oluşur. Hücrenin bir tarafından parlak saydam zar şeklinde parmak gibi bir uzantı-psödopod-çıkar; sonra bütün sitoplazma bu psödopodun içine akar. Çekirdeğin tam ortasında karyozom denilen oluşumdan perifere doğru uzantılar şeklinde kromatin ağı görülür. Çekirdek çevresinde bu ağ muntazam bir dağılım gösterir. Kist çekirdekleri de aynı yapıdadır. Kistlerde kromatoid cisimcikler vardır.

Yaşam döngüsü

Diğer türlerden farkı Dışkıda saprofit olarak bulunabilen Entamoeba coli'nin trofozoit şekillerinde fagosite edilmiş eritrosit bulunmaz. E. coli nin çekirdek yapısı düzgün değildir. Karyozom eksantrik olup tam merkezde oturmaz. Kist formlarında daha fazla sayıda çekirdek bulunur. Entamoeba hartmanni'nin hem trofozoit ve hem de kistleri çok daha küçüktür (5-10 mikron). Entamoeba histolytica'nın ayrıca E. dispar denilen non patojen suşları da vardır.

Epidemiyoloji E. histolytica ile infekte olanlar hem trofozoit, hem de kist şekillerini dışkıları ile dışarıya atarlar. Trofozoit şekil 15-20 dk. sonra dejenere olur, fakat kistler uzun süre dış ortama dayanıklıdır. Özellikle sosyo-ekonomik yönden az gelişmiş ülkelerde kistlerin karıştığı suların içilmesi veya bu sularla sulanmış sebzelerin yenilmesi ile infeksiyon oral yoldan bulaşır. Dış çevre koşullarına dirençli olan kistler, 55 C nin üstündeki sıcaklığa dirençli değildir. Trofozoit şekil zaten mide asidine dayanıklı değildir. Dünyanın her tarafında bulunan amipli dizanteri, ülkemizde de oldukça sık görülür. İnfekte olanların %90'ından fazlasının asemptomatik olarak aylarca dışkıları ile kist çıkarmaları bu hastalığın bulaşmasında önemli rol oynar. Çünkü sadece semptomatik olanlar teşhis edilip tedavi edilmektedir. Homoseksüeller arasında infeksiyon oranı yüksektir. Hem sanitasyon noksanlığı, hem de temizlik noksanlığı dışkısıyla yayılabilir.

İmmunoloji Özellikle immun sistemin baskılandığı durumlarda parazit kolayca yerleşebilir. Konakta hem hücresel hem de humoral bağışıklık gelişir. Reenfeksiyonlar için koruyuculuk henüz tam açıklanamamıştır. Hücresel bağışıklık, antikorlardan daha fazla koruyucudur.

Amöbiyoz Kalın bağırsak amöbiyozu Bağırsak dışı amöbiyoz Semptomsuz: olguların % 85-95 ini oluşturur Semptomlu : olguların % 5-15 i bu tiptir. Amipli dizanteri olarak adlandırılır, Entamoeba histolytica'nın neden olduğu kanlı fakat pü içermeyen parlak mukuslu ishal ile seyreden, ateşsiz bir dizanteridir. Bağırsak dışı amöbiyoz

Bağırsak Amöbiyozu 1. İvegen(akut) seyreden dizanterik şekil 2. Süregen(kronik) seyreden dizanterik olmayan , kolit şekli 3. Bağırsak duvarında ameboma denilen granülomatöz tümör kitlesinin oluşması Semptomlar: Karın ağrısı Basit veya kanlı ishal İştahsızlık Kilo kaybı Kronik halsizlik

E. histolytica is found primarily in the colon where it can live as a non-pathogenic commensal or invade the intestinal mucosa (green). The ameba can metastasize to other organs via a hematogenous route (purple); primarily involving the portal vein and liver. The ameba can also spread via a direct expansion (blue) causing a pulmonary infection, cutaneous lesions or perianal ulcers.

Left: The lumenal side of the colon from fulminating amebiasis case showing several ulcers. Note raised edges (arrow). Middle: Histological preparation showing cross-section of ulcer. Note the high degree of necrosis in center of ulcer. The ameba are advancing laterally under the intact mucosa as indicated by the microvilli. Right: Higher magnification of ulcer showing several hematophagous trophozoites. The nucleus (arrow) is evident in one of the amebas. Pictures from Peters and Gilles (1989), A Colour Atlas of Tropical Medicine and Parasitology (3rd edition).

Bağırsak Dışı Amöbiyoz Semptomatik olguların yaklaşık % 5 ini oluşturur. Bağırsak amöbiyozundan sonra bazı olgularda görülür. Trofozoitlerin ulaştığı organlarda apse oluşumu ile karekterizedir. Bu organlar Karaciğer Plevra Perikard Beyin Dalak Ürogenital sistem deri

Karaciğerde amip absesi

Patogenez Kistler mide barajını aştıktan sonra ince barsakların alkalen ortamında vejetatif şekle geçme olanağı bulur. Amibin proteaz, hyaluronidaz, mukopolisakkaridaz enzimleri kolon mukozasına invaze olmasını kolaylaştırır. Penetrasyon çoğunlukla mukoza altında kalıp, musküler tabakayı aşmaz. Lumene bakan yüzeyi dar, fakat tabanı daha geniş ülserler gelişir. Nekroz nedeni ile kılcal damarlar açılır ve kanama başlar Çok ender olarak nekroz muskularis tabakayı da aşar ve barsak perforasyonu gelişebilir. Kolondaki bakteriyel flora trofozoitlerin çoğalma ve penetrasyonunu kolaylaştırır, sekonder infeksiyona neden olabilir.

Trofozoitler venöz dolaşımla karaciğere ulaşacak olursa ekseriya sağ lopta amip absesi meydana gelir. Buradan direkt yolla sağ akciğere geçiş mümkündür. Deri amibiazisi ekseriya perianal bölgede görülür. Seyrek rastlanan bir invaziv şekildir. Lezyonlar kondilomatöz veya ülseratif olup, kanamaya çok müsaittir. Yüzeyleri kirli yeşilimtrak sarı renkli bir eksuda ile örtülüdür. Kolondaki lezyonun abdomende cilt altına fistülize olması sonucu o bölgede nekroz ve gangren gelişir. Amibiasis'in bu cilt şekli tanısı güç klinik bir formdur. Çok nadir görülür.

Klinik bulgular İntestinal amibiazis genellikle akut dizanteri formu ile tanınır. Ancak asemptomatik formu olabileceği gibi remisyonlarla aktivasyonun birbirini takip ettiği kronikleşen klinik formu da vardır Amipli dizanterili hastada dışkılama sayısı günde 10-15 kadardır. Karnın alt kadranında geçici ağrılar olur. Dışkı, miktarı az, taze kan ve parlak mukus içerir, pü yok denecek kadar azdır. Hastanın genellikle ateşi yoktur, ancak bir kısım hastada 37.5-37.8 0C yi bulan ateş yükselmesi olabilir. Kolondaki ülserlerin derin olmadığı hastalarda, sulu veya şekilsiz, kansız, parlak mukuslu dışkılama olabilir. Derin lezyonların perfore olup fulminant seyredebileceğini de unutmamak gerekir. Amipli karaciğer absesi dizanterinin aksine yüksek ateşe neden olur. Sağ hipokondriumda künt bir ağrı ve lökositöz vardır

Eritrosit sedimentasyon hızı artmıştır Eritrosit sedimentasyon hızı artmıştır. Çok kez akciğer grafisi çekildiğinde diyafragmanın yükselmesi ile fark edilir. Karaciğer palpasyonla hafif ağrılıdır. Skleralarda subikter görülebilir. Transaminaslarda (AST, ALT) biraz yükselme saptanır. Ama hiç bir zaman bir viral hepatitteki kadar yükselmez. Alkalen fosfataz normalin üstünde bulunur. Ultrasonografi ile kesin tanı konur. Hastaların anamnezinde, 3-4 hafta veya birkaç ay önce dizanteri bulunabileceği gibi, bir yıl öncesine kadar hiç bir dizanteri hikayesi bulunmayabilir. Ameboma, E. histolytica'nın yapabileceği kitle şeklinde lezyonlar olup, anal bölgede veya çekum bölgesinde palpasyonla farkedilir. Çok kez kolon kanseri zannedilir. Tedavi görmemiş kronik şekli intermitant diyare ile seyreder.

Tanı Amipli dizanteri, basilli dizanteri, ülseratif kolit, psödomembranöz kolit, kolon kanseri, kolon tüberkülozu ile karışabilir. Kesin ve en pratik tanı yöntemi dışkının lam lamel arasında mikroskop altında direkt incelenmesi ile konur. Trofozoit şeklini daha önce görmemiş olanların yanılmaları çok kolaydır. Kist şekilleri ise dışkıda bulunan artefaktlarla karıştırılabilir. Preparatın dışkı verilir verilmez hazırlanması gerekir. Amipe benzer hücreler 40 x objektif ile görüldükten sonra, aynı alana sürekli 3-4 dk. bakarak psödopod çıkarmasını beklemek gerekir. Ayrıca kanlı mukuslu dışkı kısmından öze ile alınan küçük bir parçanın ince bir sürüntüsü yapılıp tespit edilir ve boyandıktan sonra(trikrom ve demirli hemotoksilen en iyi amip boyalarıdır) immersiyon objektifi ile hem trofozoit hem de kistlerinin ince yapısının incelenmesi uygun olur

Boyama için en çok Wheatley'in trichrome boyası tercih edilir. Ayrıca kanlı-mukuslu dışkı parçasından tuzlu su içerisinde bir tüpte süspansiyon yapılır, % 6'lık formalin ve ethyl acetate (%10 luk formalin 9 ml + 3 ml ethyl acetate) ilave edilip bir süre bekletildikten sonra santrifüj edilir. Sedimentten bir damla alınıp üzerine %2'lik iyottan bir damla damlatılır mikroskop altında incelenir. Bu preparatta kistlerin yapısı iyi görülür. E.histolytica için dışkı kültürü Robinson besiyerine yapılabilirse de pratikte pek yararı olmayan bir yöntemdir. Pasif hemaglutinasyon testi ile antikor saptamak hastalığın endemik olmadığı ülkelerde tanı koydurabilir. Doku amöbiyozunda ELISA,IFA..gibi serolojik testler kullanılır. Sigmoidoskopi ile lezyonların görülmesi çok kez kesin tanı koymaya yetmez, fakat alınacak kazıntı materyalinde E. histolytica kolayca görülebilir

Tedavi Tedavide seçilecek kemoterapötikler E. histolytica'nın yerleşim yeri ve invazyon yapıp yapmadığına göre değişebilir. Metronidazole her türlü klinik şeklinde kullanılabilir, fakat diloxanide furoate ve paromomycin yalnız barsak lumenindeki protozoona etki edip dokulara invaze olmuş şekline etki etmez. Asemptomatik olup sadece dışkılarında kist görülenlere, Diloxanide furoate erişkinde 500 mg x 3/gün veya Paromomycin 30 mg/kg/gün, 10 gün süreyle verilebilir. Ayrıca kistler için Diiodohydroxyquin 650 mg x 3/gün, 20 gün süreyle önerilir.

Dizanteride ve karaciğer absesinde genellikle metronidazole tercih edilir. Günlük total doz 30 mg/kg olup, 3'e bölünerek 8 saat aralıklarla p.o. ve 10 gün süre ile kullanılır. Karaciğer absesi cerrahi konsültasyonu gerektirir. Ya açılarak veya perkütan transhepatik drenaj sağlanmadan büyükçe bir absenin metronidazole ile tedavisi yeterli olmaz. Ancak cerrahi girişim ile birlikte mutlaka metronidazole tedavisi de yapılmalıdır. Dizanteri veya karaciğer absesinin tedavisinde metronidazole ile birlikte veya ondan sonra diloxanide furoate, paromomycin veya diiodohydroxyquin kullanmayı önerenler vardır. Emetine ve chloroquine amipli dizanteride uzun süre kullanılmıştır. Fakat halen tercih edilmeyen ilaçlardır. Metronidazole dışında ornidazole, secnidazole ve tinidazole içeren preparatlar da tedavide kullanılmaktadır. Etkinlik açısından aralarında pek fark yoktur. Farmakokinetikleri farklıdır. Metronidazole günde 3 kez, ornidazole günde 2 kez, secnidazole günde bir kez verilir

Metronidazole içerenler: NidazoleR tab., FlagylR tab. Ornidazole içerenler: BiteralR tab., OrnisidR tab. Secnidazole içerenler: FlagentylR tab.

E.histolytica colitis: trophozoites can be seen with other stains such as PAS

E.histolytica, hepatic abscess: amebic trophozoites may reach the liver via the portal vein. Dissemination to lung, brain and skin may also take place. Amoebae usually are not seen in aspirates and diagnosis is possible by means of serologic tests