NÖROENDOKRİN TÜMÖRLER GEP-NET Bülent Karabulut E.Ü. Tıp Fakültesi Tülay Aktaş Onkoloji Hastanesi Ege Cerrahi Derneği, 01.04.2013

Örnek Olgu 1 NG, 64 yaşında bayan hasta Ocak 2006’ da sağ kolonda kitle ile dış merkezde adeno CA tanısı almış Ocak 2006 da opere edildi Ancak inop olması üzerine kitle çıkarılamadı

Örnek Olgu 1 Alınan biyopsi ile iyi diferansiye NET tanısı gelen hastada uzak organ metastazı saptanmadı. Hasta kısmi kitle bulguları dışında asemptomatik Hastaya Şubat 2006’ dan beri OCT LAR 20 mg ayda bir olacak şekilde tedavi başandı. Mart 2012’ de (72 ay sonra) karaciğerde 2 adet metastatik nodül saptandı. Semptom yok. OCT LAR 30 mg a çıkıldı

Örnek Olgu 1 Hastada aralık 2012 tarihli kontrollerinde karaciğer metastazlarında sayısal ve çapsal progresyon tespit edildi. Portal hiler alanda 3 cm yeni LAP tespi edildi. Hastaya inop olması nedeni ile In-111 ile 3 seans radyonuklid tedavi uygulandı. Hasta halen sandostatin LAR 30 mg ayda bir olacak şekilde tedavi alıyor. Kliniği iyi. Progresyon varlığında everolimus için sağlık <bakanlığından onay istenecek (?)

Örnek Olgu 2 A D, 57 yaşında bayan hasta Kasım 2007’ de karın ağrısı ve diyare ile ileri tetkiklerinde (BT) pankreasta kitle ve karaciğer her iki lobta 4 cm çapa ulaşan 5 adet metastaz lehine nodüller saptandı Hasta diyareyi, günde 7-8 defa ve bol miktarda, kan-mukus içermeyen şekilde tanımlıyor

Örnek Olgu 2 Karaciğerden alınan biyopsi sonrası iyi difrenasiye NET tanısı aldı OCT sintigrafisi ile kitlelerin Somatostatin reseptörü pozitif olduğu tespit edildi Aralık 2007’ de hastaya OCT LAR 20 mg, ayda bir gün tedavisi başlandı. Bu arada 15 günlük OCT tedavisi ile 10. günde semptom kontrolü sağlandı İleri marker analizi yapılmadı

Örnek Olgu 2 Şubat 2009’ a kadar takiplerinde tümör kitlesel olarak stabil seyretti. Ancak diyare semptomları aktive olması üzerine OCT LAR 30 mg ayda bir olacak şeklide uygulanmaya başlandı. Semptom kontrolü sağlanan hasta semptomsuz ve progresyonsuz olarak izleniyor (65 aydan beri)

Örnek Olgu 3 64 yaşında asemptomatik hasta Tesadüfen yapılan batın USG incelemesinde karaciğerde çok sayıdamaksimum çapı 4 cm e ulkaşan metastaz lehine nodüller tespit edilmiş. Endoskopileri ve BT’ lerinde başka odak ve primer yok. Tümör markerları olağan. Lab verileri olağan Hastanın PS 0-1

Örnek Olgu 3 Hastaya dış merkezde yapılan karaciğer biyopsisi ile adenokanser metastazı tanısı konulmuş ve hasta kemoterapi planmasına alınmış. Hasta bize kendi isteği ile basvurdu. Hastaya blok konsültasyonları yapıldı Patoloji: Karaciğerde iyi diferansiye NET metastazı, kromogranin ve snaptofizin pozitif, ki67 %12.

Örnek Olgu 3 Hastaya 30 gün kısa etkili Octretid ve tedavi arasında LAR 20 mg uygulandı. Hasta ilk ayını tamamladı.

Yeni Sınıflama WHO 2010 İyi Diferansiye NET (ki67 %2 ve altı) Somatostatin reseptör agonisti Kötü Diferansiye NET (ki67 %20 ve üstü) Küçük hücreli akciğer kanseri gibi tedavi Ki67 %2-20 ? (Moderate): Tedavi ???

TEDAVİ PRENSİPLERİ Tümör Kitlesi Hormonal semptomlar Yavaş büyüyen tümörlerdir Kemoterapi ve radioterapi’ ye tümör cevabı kötüdür Tam cerrahi rezeksiyon kür için tek tedavi seçeneğidir Metastatik hastalık, nadir olarak kürable’ dır. Hormonal semptomlar

Tedavi Hedefi Yaşam kalitesini iyileştirmek: Sağkalımda iyileşme: Diare, dehidratasyon, hipokalemi’ nin kontrolü Hiperasidite’ nin kontrolü Hipoglisemi’ den korunma Sağkalımda iyileşme: Metabolik abnormalitelerin stabilizasyonu Tümör büyüme hızında yavaşlama

Cerrahi Tedavi Primer Tümör Alanları: Appendiks İnce barsak ( duodenum veya ileum) Pankreas Akciğer Kolon

Nöroendokrin Tümör Tedavisi Oktreotid Interferon Embolizasyon Kemo-embolizasyon Kemoterapi Karaciğer rezeksiyonu RFA, Radyocerrahi Radiometabolik Tedavi Karaciğer Tx

Somatostatin Tedavisi Tümörlerde somatostatin reseptör ekspresyonları Pituiter tümörler 98%(Akromegali) Adacık hücre tümörleri 60-100% Karsinoid tümörler 95% Medüller tiroid CA 60% Feokromasitoma 40% Paragangliomalar 95% KHAK 68% Nöroblastom 100% Meningiom 100% Merkel hücreli tümörler 80% Meme 75% Adenokarsinom 60% Lenfoma 80% (Hodgkin's)

Somatostatin Reseptör Sub-tipleri Doku dağılımı Subtip spesifik Pek çok NET’ te subtip 2 ve 5 Reseptör-ligand bağlanması; Radyonüklid ve kemoterapi ajanlarının hücre spesifik olarak kullanımı için potansiyel uygunluk

GH Somatostatin Etkileri TSH ACTH Electriksel aktivite AcCh salınımı Beyin Hipofiz Electriksel aktivite AcCh salınımı Pankreas Böbrek Gastrin Sekretin Motilin Pepsin Gastrik asid Motilite Kan akımı Glukoz ve protein absorpsiyonu Insulin Glukagon Enzimler Bikarbonat Renin GI traktus

Somatostatin Analogları; NET tedavisi Sağkalımı uzatır Hormonal yakınmaları giderir VIP-oma Karsinoid Glukagonoma Tümör büyümesini kontrol eder Tümör stabilizasyonu; 36-70% Regresyon oranı; 0-5% Yanıt süresi 3-60 ay Doz-cevap ilişkisi gösterilememiştir

Doğal Somatostatin Klinik kullanımı sınırlı; İlaç kullanımı; Plazma yarılanma süresi; 1-3 dakika İlaç kullanımı; Sadece I.V kullanım Spesifitesi düşük İlaç kesilince rebound fenomeni

Sentetik Somatostatin Analogları; Oktreotid Klinik kullanıma uygun Plazma yarılanma; 1-2 saat İlaç etkisi( değişken); 3-12 saat İlaç kullanımı; I.V veya SC Spesifite: Kısmı selectivite (GH>glukagon>gastrik asid>insülin) İlaç kesilince rebound fenomeni izlenmez.

Oktreotid LAR® Oktreotid’in uzun etkili depo formu (ayda bir kez intramusküler enjeksiyon) Nöroendokrin tümörler, karsinoid tümörler, VIPomalar ve glukagonomalarla ilişkili semptomların tedavisi için

Uzun Etkili Somatostatin 1250 Octreotide-LAR 1000 750 34 days Mean drug level ng/l) 500 250 20 40 60 Days after Injection Injection Adapted from Lancranjan et al. Metabolism 45:67, 1996 and Drug Brochures

Oktreotid LAR®’ın farmakokinetiği 7 - 11 gün sonra terapötik seviyelere ulaşılır Tek bir enjeksiyondan sonra bir ayı aşkın bir süre terapötik seviyeler korunur

Oktreotid LAR – 5-HIAA supresyonunda kanıtlanmış etkinlik 5-HIAA’yı yaklaşık %50 oranında baskılar Rubin J, Ajani J, Schirmer W, et al. J Clin Oncol. 1999;17:600–6. The Medical Network. Healthcarenews..

Oktreotid LAR karsinoid sendrom semptomlarını kontrol altına alır SCN = screening (tarama); BASE = baseline (başlangıç). Rubin J, et al. J Clin Oncol. 1999;17:600–6.

Oktreotid LAR – diyare kontrolünde kanıtlanmış etkinlik Diyare sıklığını %42 azaltır Rubin J, Ajani J, Schirmer W, et al. J Clin Oncol. 1999;17:600–6. The Medical Network. Healthcarenews.

Oktreotid LAR – kızarıklık kontrolünde kanıtlanmış etkinlik Kızarıklık sıklığını %84 azaltır Rubin J, Ajani J, Schirmer W, et al. J Clin Oncol. 1999;17:600–6. The Medical Network. Healthcarenews.

Somatostatin analoglarının kullanımı sağkalımı 5 yıl artırmıştır Anthony LB, et al. Digestion. 1996;57(suppl 1):50–3.

Octreotid LAR® – karsinoid sendrom için doz algoritması

Somatostatin Analoglarının yan etkileri Sık görülen yan etkiler Enjeksiyon alanında ağrı Abdominal ağrı-kramp Diare, steatore Glukoz intoleransı Safra taşı oluşumu Nadir görülen yan etkiler Rash Alopesi Su intoksikasyonu Hipoglisemi Yan etkileri azaltmak için: Tedavi başlangıcından sonra 2 hafta içinde yağ alımından kaçınılması Kısa etkili kullanımında: Uygun konsantrasyonda ilaç kullanımı Enjeksiyon yemekten 1 saat sonra uygulanmalı

Orta Bağırsak (Midgut) kökenli nöroendokrin tümörü olan hastalarda Octreotide LAR’ın tümör kontrolü üzerine etkinliğini araştıran Plasebo Kontrollü, Çift Kör, Prospektif Randomize Çalışma: PROMID Çalışma grubu

PROMID çalışması – hasta akışı Intention-to-treat Analysis: In a randomized control trial patients can be randomly assigned to different treatments, for example the 5 year mortality of medical treatment for angina versus surgical - coronary artery bypass grafting (CABG). After randomization, patients who were assigned to medical therapy may decide to have surgery or patients assigned to the surgical arm may elect not to undergo surgery. In an intent-to-treat analysis patients would be analyzed for mortality according to the groups for which they were originally assigned. Why is this necessary? We know that patients who change groups are often "different" and allowing them to change groups may alter the randomization. To continue the example. After the randomization, patients in the medical treatment group with more severe angina (a group which should do worse no matter which arm they are assigned to) decided to have surgery and patients in the surgical treatment arm whose angina really was not so bad (a group who should do well) decided not to have surgery. If the study was analyzed according to the final treatment group the surgical arm would appear to do worse since all the patients with potential poor outcomes would have gravitated to the surgery group. In contrast, an intent-to-treat analysis might show that patients originally assigned to the surgical group actually did better at 5 years. 33

Hasta Özellikleri Oktreotid LAR (n=42) Plasebo (n=43) Toplam (n=85) Medyan yaş, yıl (değer aralığı) 63.5 (54–70) 61.0 (52–67) 62.0 (54–68) Cinsiyet erkek (%) kadın (%) %47.6 %52.4 %53.5 %46.5 %50.6 %49.4 Tanıdan bu yana geçen zaman , aylar (değer aralığı) 7.5 (3.5–19.8) 3.3 (1.8–8.9) 4.3 (2.5–14.3) Karnofsky Skoru ≤80 >80 %16.7 %83.3 %11.6 %88.4 %14.1 %85.9 Karsinoid sendrom’lu hastalar %40.5 %37.2 %38.8 Primer odak rezeksiyonu yapılmış olanlar %69.1 %62.8 %65.9 Hepatik Tümör Yükü %0 %0–10 %10–25 %25–50 %50 %16.7 %59.5 %7.1 %11.9 %4.8 %11.6 %62.8 %4.7 %9.3 %11.6 %14.1 %61.2 %5.9 %10.6 %8.2 Pozitif Octreoscan’li hastalar %76.2 %72.1 %74.1 Ki-67 endeksi %2’ye kadar olan hastalar %97.6 %93.0 %95.3 Yükselmiş CgA %61.9 %69.8

Oktreotid LAR, tümör progresyonuna kadar geçen süreyi anlamlı olarak uzatmıştır. Oktreotid LAR vs plasebo P=0.000072 HR= 0.34 [95% CI: 0.20–0.59] Oktreotid LAR: 42 hasta / 26 olay Medyan 14.3 ay [95% CI: 11.0–28.8] Plasebo: 43 hasta / 40 olay Medyan 6.0 ay [95% CI: 3.7–9.4] Zaman (Aylar) Progresyonsuz Yüzde 0.25 0.5 0.75 1 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 Based on the conservative ITT analysis

6 ay tedavi sonrası tümör yanıtları (WHO kriterlerine göre) Oktreotid LAR (n=42) Plasebo (n=43) Tam Yanıt (n) Kısmi Yanıt (n) 1 Stabil Hastalık (n) 28 16 Progresif Hastalık (n) 10 23 Tümör yanıtı bilinmeyen hastalar (n) 3 Wilcoxon- Mann-Whitney-test (p = 0.0079)

Progresyona kadar geçen süre (TTP) için prognostik faktörler. Tedavi yararı, aşağıdaki hasta gruplarında daha umut verici olarak bildirilmiştir. Hepatik tümör yükü <%10 olan hastalar (P<0.0009) Primer odak rezeksiyonu yapılan hastalar (P<0.0104) Oktreotid LAR’ın, plasebo’ya kıyasla sağladığı fayda: NET’lerin Fonksiyonel ya da non-fonksiyonel olmasından CgA düzeylerinin yüksek ya da normal olmasından bağımsızdır.

Plasebo kolunda: 73.7 ay bildirilmiştir. Genel Sağkalım Oktreotid LAR kolunda medyan sağkalım süresine henüz ulaşılamamıştır. (>77.4 ay) Plasebo kolunda: 73.7 ay bildirilmiştir. Oktreotid LAR: 42 hasta / 7 olay Medyan >77.4 ay (ulaşılamadı) Plasebo: 43 hasta / 9 olay Medyan 73.7 ay 0.25 0.5 0.75 1 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 Progresyonsuz Yüzde Zaman (Aylar)

PROMID çalışması Oktreotid LAR 30mg’ın Anti-Tümör Aktivitesini doğrulamıştır. Oktreotid LAR 30mg, metastatik orta bağırsak kökenli NET’li hastalarda TTP’yi anlamlı oranda uzatmıştır Oktreotid LAR, plaseboya oranla hastalık progresyonu riskinde %67 azalma sağlar. Oktreotid LAR 30 mg ile medyan TTP 15.6 ay olurken, plasebo ile 5.9 ay olmuştur. (p=0.000017) Uzamış TTP, tümörün fonksiyonel durumu, CgA yüksekliği ve hepatik tümör yükü gibi hasta alt gruplarından bağımsız olarak gerçekleşmiştir. Arnold R. Presented at ASCO 2009 39

PROMID bulgularının güncellenmiş NCCN NET Tedavi Kılavuzlarına yansıması Oktreotid, ince bağırsak, kalın bağırsak, rektum, appendix, akciğer, timus, mideden kaynak alan ve primeri bilinmeyen semptomatik ve asemptomatik tekrarlayıcı (rekürrent) veya metastatik NET’li hastaların tedavisinde önerilmektedir. Oktreotid, pankreatik NET’i (gastrinoma, insinulinoma, glucogonoma, VIPoma) olan semptomatik hastaların tedavisinde ve kayda değer tümör yükü ya da hastalık ilerlemesi olan asemptomatik hastaların tedavisinde önerilmektedir. * For asymptomatic patients with resectable liver metastases as the only site of disease, liver resection is recommended. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Neuroendocrine tumours. V.2.2009 40

Nöroendokrin Tümör Tedavisi Oktreotid Interferon Embolizasyon Kemo-embolizasyon Kemoterapi Karaciğer rezeksiyonu RFA Radiometabolik Tedavi Karaciğer Tx

İnterferon- kullanmalı mı? Biyokimyasal ve antitümöral etkinliği oktreotid ile benzer Ancak yan etkileri önemli bir sorun Oktreotid ile beraber kullanılabilir Haftalık PEG interferon etkinliği bilinmiyor Frank et al Am J Gastr 1999;94 Faiss et al JCO 2003

Nöroendokrin Tümör Tedavisi Oktreotid Interferon Embolizasyon Kemo-embolizasyon Kemoterapi Karaciğer rezeksiyonu RFA Radiometabolik Tedavi Karaciğer Tx Uygulama güç Etkinliği sınırlı Seçilmiş hastalarda faydalı olabilir

Nöroendokrin Tümör Tedavisi Oktreotid Interferon Embolizasyon Kemo-embolizasyon Kemoterapi Karaciğer rezeksiyonu RFA Radiometabolik Tedavi Karaciğer Tx

Kemoterapi Author Tarih Hasta sayısı Tedavi Sun,Weijing 08/05 249 Dox+flu vs Strep+flu Kulke,Matthew 09/04 18 Gemcitabine 03/04 21 docetaxel Kaltsas,G.A 12/02 31 Lomustine + 5 FU Ansell,S.M 04/01 24 Paclitaxel Moertel,C.G 07/91 Etoposide + Cisplatin 02/92 105 Stz + Dox vs Stz + 5fu vs Chlorozotocin Bukowski,R 03/94 63 dimethyltriazenoimidazole carboxamide (DTIC)

Malign NET’ lerde Kemoterapi Streptozotosin + Doksorubisin Streptozotosin + 5FU Sisplatin + Etoposid

From Kvols et al

Yeni ilaçlar Everolimus Kemoterapi ajanları Hedefe yönelik ajanlar DTIC Temozolamid Paklitaksel Hedefe yönelik ajanlar Everolimus Sunitinib Imatinib Bevasizumab OSI-774

Nöroendokrin Tümör Tedavisi Oktreotid Interferon Embolizasyon Kemo-embolizasyon Kemoterapi Karaciğer rezeksiyonu RFA Radiometabolik Tedavi Karaciğer Tx

Rezeksiyon Randomize çalışma yok Ancak cerrahi serilerde sonuçlar iyi: 74 hastalık bir seride 4 yıllık sağkalım oranı %73 (Florencia 1995 -Mayo clinic) 84 hastalık bir seride 5 yıllık sağkalım oranı %75 1/3 hasta operasyona uygun Cerrahi mortalite oranı %6 (ChamberlainJ Am Coll Surg 2000 ;190(4):432-45)

Nöroendokrin Tümör Tedavisi Oktreotid Interferon Embolizasyon Kemo-embolizasyon Kemoterapi Karaciğer rezeksiyonu RFA Radiometabolik Tedavi Karaciğer Tx

Radiofrequency Ablation Author Yıl Hasta Sayısı 5yıllık sağkalım Mortalite Gillams,A. 04/05 25 ? 4% Berber,E 08/02 34 0% R. Henn 10/03 7

Nöroendokrin Tümör Tedavisi Oktreotid Interferon Embolizasyon Kemo-embolizasyon Kemoterapi Karaciğer rezeksiyonu RFA Radiometabolik Tedavi Karaciğer Tx

(Indium111, Yttrium90, Iodine131, Lutetium177) (MIBG) Oktreotide Tümör hücresi + Hücre yıkımı Radioaktivite (Indium111, Yttrium90, Iodine131, Lutetium177)

Radionüklit tedavi Pozitif radionüklid taraması olan hastalar uygun 131I-labelled MIBG 111In-octreotide 90Y-octreotide/DOTATOC [177Lu-DOTA Tyr3]-octreotate 90Y-lanreotide Semptom ve tümör kontrol oranları iyi Speaker notes: Radionuclide therapy has been used with some success in the management of NETs and their metastases and has been shown to improve survival.1-3 It is currently an off-label therapy, and further studies are required to determine the effects on patients with NETs. Radionuclide therapy specifically targets cancer cells by using the same principle as radionuclide scanning; this therapy relies on tumour cells preferentially taking up the labelled substance, compared with normal cells. Due to high selectivity for tumour cells, radionuclide therapy causes relatively few side effects. Link to next slide: Are there any other treatments used to counteract specific effects of NETs? References 1. Safford SD et al. Cancer 2004; 101: 1987–93. 2. Hoefnagel CA et al. J Nucl Biol Med 1991; 35: 308–12. 3. Nguyen C et al. J Nucl Med 2004; 45: 1660–8. 1. Kaltsas GA et al. Endocr Rev 2004; 25: 458–511. 2. Kaltsas GA et al. Ann Oncol 2001; 12 (Suppl 2): S47–50.

Karsinoid – Karaciğer metastazı Pre-yttrium-90 mikrosfer Tedaviden 3 ay sonra

Nöroendokrin Tümör Tedavisi Oktreotid Interferon Embolizasyon Kemo-embolizasyon Kemoterapi Karaciğer rezeksiyonu RFA Radiometabolik Tedavi Karaciğer Tx

QOL sorgulama sistemi–Karsinoid “GINET 21” 21 soru 180 hasta ile görüşüldü Skala : Endokrin GI semptom Kanser ile ilişkili semptomlar Psikoloji Tedavi ile ilişkili yan etkiler kemik ağrısı, seksüalite, kilo kaybı vs Davies+ Ramage 2006. EJC

Yaygınlık, rezektabilite Karaciğer dışı hastalık Tümörün yerleşim yeri Yaş ve hastalık süresi Cerrahi veya RFA için uygunluk Kalp hastalığı varlığı Patolojik tanı varlığı Yaygınlık, rezektabilite Tedavi kararı Hormon sekresyon Ttpi ve şiddeti Hasta tercihleri QoL Karaciğer dışı hastalık varlığı

Ekstrahepatik yayılım KC metastazı - Tedavi Primer tümör alanı Yaş ve hastalık süresi Ablatif tedavilere uygunluk Kalp hastalığı Ki67 Yaygınlık Tedavi kararı Hormon sekresyon tipi ve şiddeti Hasta tercihi Ekstrahepatik yayılım QoL

Oktreotid/Interferon KC Tx Karaciğer metastazı Rezeksiyon Yeni ilaç Beva/PTK RFA KT/ STZ+5FU Radionüklid/ MIBG veya Yttrium Embolizasyon Oktreotid/Interferon

Karsinoid tümörlerin tedavisi

Karsinoid sendromun tedavisi

Karsinoid sendromda ilerleme ve sağkalım

NET’lerin tedavisinde bir önyargıyı yıkmak: Semptom Kontrolünden Tümör Kontrolüne Karsinoid kriz, geçmişte NET’li hastalarda en sık görülen mortalite ve morbidite nedeniydi1 Şu anda, NET’li hastalarda ölüm, metastaza bağlı organ yetmezliği nedeniyle gerçekleşmektedir1 NET’ler en sık olarak Karaciğer’e metastaz yaparlar2,3 GEP NET’lerde Mültidisipliner yaklaşım önemlidir. Hastalığın değerlendirilmesi ve tedavisi içinde Medikal Onkoloji, Cerrahi, Gastroenteroloji, Endokrinoloji Patoloji, Nükleer Tıp dallarının bulunduğu Multidisipliner bir ekip tarafından yapılmalıdır4 Referanslar: 1. Yao JC, Hassan M, Phan A, et al. J Clin Oncol. 2008;26(18):3063-3072. 2. Janson ET, Holmberg L, Stridsberg M, et al. Ann Oncol. 1997; 8:685–690. 3. Modlin IM, Oberg K, Chung DC et al. Lancet. 2008; 9:61-72. 4. Modlin IM, Moss SF, Chung DC, Jensen RT, Snyderwine E. J Natl Cancer Inst. 2008;100(18):1282-1289. 66

NET’lere Multidisipliner yaklaşım sergilenen merkezlerde NET’li hastaların medyan sağkalım sürelerinde artış kaydedilmiştir. • Mültidisipliner yaklaşım sergilenen “örnek merkezlerde” tedavi edilen metastatik NET’li hastalarda kaydedilen medyan sağkalım, SEER veritabanında kaydedilen medyan sağkalım’a oranla 3 kat daha fazla olarak bildirilmiştir. NET’li hastalarda Medyan sağkalım1,2 Referanslar: 1. Yao JC et al. J Clin Oncol 2008; 26(18): 3063–72. 2. Öberg K. Poster presented at ENETS 2008. Also presented as an oral presentation at ENETS, CCNETS and NANETS 2008. 3. Strosberg J. Poster presented at ASCO GI 2008. 67

Sonuç; Metastaz yapmamış NET’ lerde temel tedavi cerrahidir. Adjuvan tedavinin yeri yoktur NET’ lerde metastatik hastalık için tedavi planı pekçok değişkene bağlıdır Etkin bir kemoterapi rejimi günümüzde mevcut değildir Somatostatin analogları sağkalımı iyileştirmesi yanısıra, etkin bir semptom kontrolü sağlamaktadır Somatostatin analogları sadece semptom kontrolü amacı ile değil, asemptomatik hastalarda da tümör kontrolü amacı ile kullanılmalıdır Hedefleyici tedaviler gelecek için umut vermektedir

TEŞEKKÜRLER Dediferansiye Diferansiye