T.C. BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü Hizmet İçi Eğitim Hemşireliği 2014

Kardiyopulmoner Resusitasyon ve Tarihcesi İnsanlar tarih boyunca ölüme çare bulmaya çalışmışlardır. Modern tıbbın başlangıcına kadar ata binerek koşturma,ısıtma,rektum yada ağızdan sıcak hava üfleme,varil üzerinde yuvarlama,ayaklarından asıp sallandırma ya da soğutma gibi bir çok yöntem kullanılmıştır.

Resüsitasyon konularında uluslararası konsensüs sağlamak ve ortak kararlara dayalı tedavi yöntemleri oluşturmak üzere 1992 yılında ILCOR (Uluslararası Resüsitasyon İşbirliği Komitesi ) kurulmuştur.

1992 – ILCOR (ILCOR: International Liaison Committee on Resuscitation)KPR de yapılması gereken işlemlerin belli bir biçinde yapılması için öneri niteliğinde kararlar yayımladı – ILCOR (ILCOR: International Liaison Committee on Resuscitation)KPR de yapılması gereken işlemlerin belli bir biçinde yapılması için öneri niteliğinde kararlar yayımladı – ILCOR Evrensel İYD algoritması 1997 – ILCOR Evrensel İYD algoritması 2000 – ILCOR İYD önerileri 2000 – ILCOR İYD önerileri 2003 – ILCOR terapötik hipotermi önerileri 2003 – ILCOR terapötik hipotermi önerileri 2005 – ILCOR İYD önerileri 2005 – ILCOR İYD önerileri 2010 ABC yerine CAB 2010 ABC yerine CAB

Kardiyo-Pulmoner Resusitasyon Temel Yaşam Desteği İleri Yaşam Desteği Resüsitasyon sonrası bakım

Kardiyo-Pulmoner Arrest Nedenleri Çoğu olguda sorun;  Havayolu  Solunum  Dolaşım ile ilgilidir

Hava Yolu Sorunları Obstrüksiyona yol açan  SSS depresyonu  Kan  Kusmuk  Yabancı cisim  Travma  Enfeksiyon  İnflamasyon  Laringospazm  Bronkospazm Solunum Sorunları  Azalmış solunum dürtüsü SSS depresyonu  Azalmış solunum eforu Kas güçsüzlüğü Sinir hasarı  Restriktif göğüs defekti Kırık kostalara bağlı ağrı  Akciğer hastalıkları Pnömotoraks Hemotoraks Enfeksiyon KOAH’da akut atak Astım Pulmoner emboli ARDS Dolaşım Sorunları Primer  Akut koroner sendromlar  Disritmiler  Hipertansif kalp hastalığı  Kalp kapak hastalığı  İlaçlar  Kalıtsal kalp hastalıkları  Elektrolit / asid-baz denge bozuklukları  Elektrik çarpması Sekonder  Asfiksi  Hipoksemi  Kan kaybı  Hipotermi  Septik şok

“The most sophisticated intensive care often becomes unnecessarily expensive terminal care when the pre-ICU system fails.” Safar P. Crit Care Med 1974;2:1-5 Yoğun bakım öncesi sistemde yetersizlik varsa, en gelişmiş yoğun bakım hizmeti bile sıklıka gereksiz pahalılıkta bir terminal (son) bakıma dönüşür

2 aylık çalışma dönemi/877 olgu (Danimarka, Üniversite Hastanesi) Günde 1 kez randomize olarak SS, SpO2, KAH, Sistolik KB Her 5 hastadan birinde vital bulgularda bozulma saptanmış Bu olgularda 30 günlük mortalitede 3 kat artış saptanmış Servis hemşireleri anormal vital bulgusu olan olguların yaklaşık %50’sinin farkında değilmiş

Avustralya’da 23 devlet hastanesi olgu (12 ay) ATE ve KAE karşılaştırması istenmeyen olay / 3700 ATE çağrısı Acil Tıbbi Ekip çağırıları arttıkça kardiyak arrest ve beklenmedik ölümler azalmıştır. Bu sonuç serviste durumu kötüleşen hastaların erken dönemde Acil Tıbbi Ekip tarafından değerlendirilmesine bağlı olabilir.

Acil Tıbbi Ekibi Çağırma Kriterleri Akut DeğişiklikFizyoloji Hava yolu Tehdit altında Solunum Tüm solunum arrestleri Solunum sayısı < 5 dk -1 Solunum sayısı > 40 dk -1 Dolaşım Tüm kardiyak arrestler Nabız hızı < 40 atım dk Nabız hızı > 140 dk Sistolik KB < 90 mmHg Nörolojik durum Bilinç düzeyinde ani azalma GKS’da > 2 puan düşme Tekrarlayan/uzun süren nöbetler Diğer Yukarıda sayılan kriterlere uymadığı halde şüphe uyandıran hastalar Hillman K, Resuscitation 2001

A… B… C… D… E… “airway” “breathing” “circulation” “disability” “exposure” Riskli hastalarda “ABCDE” yaklaşımı Havayolu Solunum Dolaşım Nörolojik durum Hastanın değerlendirilmesi

“ABCDE” yaklaşımı Havayolu Havayolu obstrüksiyonunda tanı  Konuşabilme  Solunum zorluğu, solunum sıkıntısı, boğulma  Yeterli soluk alamama  Gürültülü solunum stridor, wheezing, “gurgling”  Tahterevalli bulgusu, yardımcı solunum kaslarının kullanımı

Havayolu obstrüksiyonunda tedavi  Havayolu açıklığı - örn. baş ekstansiyonda, çenenin itilmesi, “jaw thrust”  Basit ek uygulamalar  İleri teknikler - örn. LMA, trakeal tüp  Oksijen “ABCDE” yaklaşımı Havayolu

Solunum sorunlarının tanınması  Bak Solunum sayısı, solunum şekli, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, siyanoz, göğüs deformitesi, bilinç durumu – varsa SpO2  Dinle Gürültülü solunum, solunum sesleri (ral, ronküs, tek taraflı solunum sesleri)  Hisset Ekspansiyon, perküsyon, trakeanın pozisyonu, krepitasyon “ABCDE” yaklaşımı Solunum

 Nabız – KAH  Kan basıncı  Kapiller dolum zamanı (KDZ)  Kalbin oskültasyonu  Göğüs ağrısı, dispne, bilinç değişikliği  Oligüri  Monitörizasyon (ritm)  EKG (iskemi)  Kanama, volüm kaybı ? Dolaşım sorunlarında tanı “ABCDE” yaklaşımı Dolaşım

“ABCDE” yaklaşımı Disability – nörolojik durum  Tanı Nörolojik değerlendirme (USAY = AVPU veya Glasgow Koma Skalası) Pupil reaksiyonu Kas tonusu ve hareket Postür  U - Uyanık  S - Sesli uyarıya yanıt  A - Ağrılı uyarıya yanıt  Y - Yanıt yok  A – alert  V – responds to voice  P – responds to pain  U – unresponsive

 Tam değerlendirme için giysilerini çıkarın - örn. yaralanmalar, kanama, döküntüler  Isı kaybını önleyin  Mahremiyeti koruyun “ABCDE” yaklaşımı Exposure – Tüm vücudun incelenmesi

Özet  Havayolu, solunum veya dolaşım problemleri kardiyorespiratuvar arreste neden olabilir  Çoğu hastada kardiyorespiratuvar arrest öncesi uyarıcı bulgu ve semptomlar vardır  Risk altındaki hastaların erken tanınması ile kardiyorespiratuvar arrest önlenebilir  Kardiyorespiratuvar arrest riski olan hastaların tanı ve tedavisinde “ABCDE” yaklaşımı uygulanmalıdır

ARRESTİN MUHTEMEL SEBEPLERİ 6T 6H Tromboz-kalp Hipovolemi Tromboz-akciğer Hipoksi Toksinler Hidrojen iyonu(asidoz) Tansiyon pnx Hipo/Hiperkalemi Tamponat-kalp Hipoglisemi Travma Hipotermi

“Lütfen bana ikinci bir şans tanıyın”

Hastane içinde gelişen kardiyak arrest sonrası temel yaşam desteği ve ileri yaşam desteği ilk dakikalar içinde yapılan müdaheleler zinciri olup, arasındaki bölünme gereksizdir.

KPR’e başlanmaz ise! KPR’e başlanmaz ise! 0 – 4 dk. Beyin hasarı yok 0 – 4 dk. Beyin hasarı yok 4 – 10 dk. Beyin hasarı başlar 4 – 10 dk. Beyin hasarı başlar >10 Geridönüşümsüz >10 Geridönüşümsüzhasar

Temel Yaşam Desteği Basit hava yolu araçları dışında hiçbir araç gereç kullanmaksızın, hava yolu açıklığının devam ettirilmesi ve solunum ile dolaşımın desteklenmesini ifade eder. Basit hava yolu araçları dışında hiçbir araç gereç kullanmaksızın, hava yolu açıklığının devam ettirilmesi ve solunum ile dolaşımın desteklenmesini ifade eder.

İleri Kardiyak Yaşam Desteği Kalıcı ve güvenilir hava yolu açıklığının sağlanmasını, pozitif basınçlı etkin yapay solunumun yapılmasını, oksijen desteğini, damar içi ilaç ve sıvı uygulamalarını, gerektiğinde defibrilasyon uygulamasını ve resusitasyon esnasında değişebilecek klinik ve ritim durumlarına göre uygun tedavilerin verilmesini içerir.

Kardiyak arrets sırasında birinci derecede önemli olan uygulamalar, temel kardiyopulmoner resusitasyon (KPR) ve defibrilasyondur.

C-A-B İKYD’de asıl olan kalp masajıdır. Tanıklı veya tanıksız arrest ile karşılaşıldığında öncelikle kalp masajı ile başlanmalı ve dakikada 100 kez göğüs kafesini 5cm çöktürecek kadar kompresyon uygulanmalı.

KARDİYAK MASAJ TEKNİĞİ

BASI NOKTASI

KALP MASAJI 30/2

Kompresyon Şekli Sternumu çöktürme derinliği derinliği Bebek 2 parmak cm Çocuk (1-8 yaş) tek el 2.5 cm Çocuk (8 yaş  ) 2 El 5 cm

Yaş gruplarına göre toraks kompresyon yöntemleri Yaş gruplarına göre toraks kompresyon yöntemleri

Sürekli göğüs kompresyonları sırasında akciğerler 8-10 dk hızında ventile edilmelidir. Spontan dolaşım dönünceye kadar balon-maske ile ventilasyona devam edilebilir.

BALON-MASKE İLE VENTİLASYON

İlaç kullanılması ikinci derecede önemlilik arz eder KPR’ye başlanmasından ve defibrilasyon yapılmasından sonra damar yolu açılır, İlaç tedavisine başlanır ve ileri havayolu yöntemleri uygulanır.

Endotrakeal entübasyon mide içeriğinin akciğerlere kaçmasını engellediği gibi etkin oksijenlenmeyi de sağlar. Havayolu açıklığının sağlanması için, en sık kullanılan ve en güvenilir yöntem endotrakeal entübasyondur.

Entübasyon malzemeleri Entübasyon tüpü Larengeskop seti Steteskop Ambu Tüp sabitleyici yada sargı bezi Kaf enjektörü Gayd Aspiratör ve aspirasyon sondası Aırway

İlaç ve sıvı uygulaması için damar yolu açılıp hasta monitörize edilir. Kap ritmi ve hızı izlenir duruma göre hastaya ilaç yapılır.

KARDİYAK ARREST YÖNETİMİ Kardiyak arreste neden olan 4 ritim vardır. Ventriküler Fibrilasyon (VF) Nab ı zs ı z ventriküler ta ş ikardi (VT) Asistol Nab ı zs ı z elektiriksel aktivite

VT-VF

ASİSTOL

NEA( Nabızsız Elektriksel Aktivite)

?

Bunlardan; VF VT (nabızsız) ŞOKLANABİLİR RİTİM NEA ASİSTOL ŞOKLANAMAZ RİTİM

VF yada VT deki hayati girişimler; Hemen başlanacak KPR En kısa sürede uygulanacak olan DEFİBRİLASYON’dur

Monitörde VF veya nabızsız VT var ise zaman kaybetmeden 1 kez defibrilasyon yapılmalıdır - Bifazik defibrilatörler ( J) - Monofazik defibrilatörler 360 J İ le Ş ok Şoktan sonra ritim ve nabız kontrol edilmeden göğüs kompresyonuna devam edilir.

KPR’a 5 döngü yani 2 dk devam edilmeli kısa duraklama ile ritim kontrolü yapılmalıdır. 1 Döngü: 30 göğüs kompresyonu ve 2 soluk vermedir. Göğüs kompresyonu /dk olmalıdır. Akciğerler 8-12 /dk hızında ventile edilmelidir.

İki dakika sonra ritim kontrolü VT- VF devam ediyorsa 2. şok verilmeli ve KPR devam edilmeli Damar yolu yok ise açılmalı şoktan önce yada sonra adrenelin 1 mgr ve her 3-5 dk tekrarlanmalı yada 40 U vazopresssin tek doz uygulanmalı

Periferik IV ilaç uygulandıktan sonra ilaç ardından 20 cc SF verilmeli ve ekstremite sn yukarıda tutulmalıdır.

İlaç uygulamak için KRP ye ara verilmemelidir. KPR ye 2 dk devam edilmeli yeniden nabız kontrolü yapılmalıdır. Kompresyon ilaç uygulamadan daha önemlidir.

Ritim kontrolü yapıldıktan sonra VT ve VF var ise 3. şok verilir. Bu arada antiaritmikler şoktan önce yada sonra verilebilir Amiodaron 300 mg IV veya Lidokain mg/kg IV verilmelidir.

Asistol / NEA Monitörde şoklanamaz ritim olan asistol/NEA tespit edildi ise: 5 döngü KPR uygulanır IV her 3-5 /dk 1 mg adrenalin veya tek doz 40U vazopresin uygulanır. Beş siklus yani 2 dk KPR dan sonra ritim ve nabız kontrolü yapılır. Muhtemel nedenler araştırılmalıdır.

HEMŞİRENİN SORUMLULUKLARI Kriz yönetimini iyi bilmeli Gerekli malzemeleri her an kullanıma hazır tutmalı Bu malzemeleri aktif kullanabilmelidir. Yapılan her işlemi kayıt etmeli.

KPR SONRASI Hastada normal kardiyak ritim ve solunum desteği sağlandı ise yoğun bakım koşullarında tedavi ve bakım devam eder. Normal ritim sağlanamadı ise Dr ‘un hastayı exitus kabul etmesi ile ex hazırlık işlemleri başlar.

EXİTUS İŞLEMLERİ Hastada takılı olan kateterler (entübasyon tüpü, venöz katater, foley sonda varsa protez vs.) çıkartılır. Hastada ostomi, Peg varsa doktor tarafından çıkarılarak doktoru tarafından süturize edilir. Ex’ in vücudu ıslak temiz pamukla silinir. EKG çekilir ( 12 derivasyonlu, ex kabul saatiyle uyumlu), hastanın adı- soyadı ve barkodu mutlaka EKG’ ye kayıt edilmelidir ve doktora kaşeletilerek imzalatılır. Çene sargı beziyle bağlanır. Ayak baş parmakları hastanın adı, soyadı, ex tarihi-saati, barkodu ve bölümünün yazdığı kartın takılı olduğu sargı beziyle sabitlenir.

Ex’in kolları karında asla bileştirilmez iki yanına düz uzatılır. Varsa ex çarşafına yoksa temiz bir çarşafa sarılır. Çarşafın üstüne tekrar hastanın adı- soyadı, ex saati- tarihi, bölümü ve barkodunun yazılı olduğu bant yapıştırılır. Ex teslim tutanağı doldurulur. Ex sedyeye alınarak üzeri yeşil örtü ile örtülür. Gece nöbetçi gözetmen hemşire ve gece idaresi aranır. Güvenlik aranır koridorlar boşaltılarak ex morga transport edilir. Ex’ e ait malzemeler tutanakla hasta yakınlarına teslim edilir.

Soru ve katkı ?