ANOREKTUM HASTALIKLARI Prof Dr Tahsin ÇOLAK Mersin Üniv. Tıp Fak. Genel Cerrahi AD.

Anotomi Kalın barsağın en distalinde bulunan ve uzunluğu 4 cm. olan kısmına anorektal kanal denir. Anüsten itibaren 2 cm’lik kısım anal kanal olarak olarak adlandırılır. Anal kanal ektodermal kökenlidir. Üst 2 cm’lik endodermal kökenlidir. Endodermal ve ektodermal düzensiz dişli bir bölge şeklinde birleşir. Bu bölgeye linea pektinea veya dentat çizgisi denir. İki epitelin birleştiği bölgede 6-8 adet anal papilla bulunur. Bu papillalarda anal glandlar bulunur.

Rektumun sürküler tabakası distale doğru kalınlaşarak anüsün internal sfikterini yapar rektumun longitüdinal kasları levator kasının puborektalis lifleriyle birleşerek sfinkter kasının üst komponentini yaparlar. İstemli kaslardan oluşan eksternal sfinkter ise anal kanalı çevreler. Bu kaslar derialtı, yüzeyel ve derin sfinkter kaslarından kaslarından oluşur. Anorektal bileşim hizasında dış sfinkter kasları puborektalis kasları ile birleşerek anorektal kas halkasını yaparlar. Anal kontinası sağlayan en önemli öğe bu halkadır.

Anorektumun Fonksiyonel Bozuklukları

Normal Anorektal Fonksiyon Rektumdan günlük dışkı çıkışı 250-750 ml.dir. Anal sfinkter mekanizması ile hem defekasyon hem de kontinens sağlanmaktadır. Anal istirahat basıncının %80'i internal sfinkter ile,%20'si ise eksternal sfinkter ile sağlanır. Ikınma basıncının %100'ü eksternal sfinkter ile sağlanmaktadır.

Defakasyon 4 komponenti içermektedir. (a) feçesin kitle hareketi şeklinde rektuma ilerlemesi; (b) distal rektumdaki distansiyonun istemsiz olarak internal sfinkteri gevşetmesi; (Bu olaya rekto-anal inhibitör refleks denilmektedir.) (c) eksternal sfinkterin istemli olarak gevşemesi; (d) artmış intraabdominal basınç.

Kontinansın sağlanması normal rektal kapasitenin olması, dentat line'nın üzerindeki transisyonel zonun normal olması, katı gayta için puborektal fonksiyonların olması, eksternal ve internal sfinkter fonksiyonlarının normal olması gerekmektedir.

B-Inkontinans

Etyoloji a) mekanik sebebler: Doğum travmasına bağlı sfinkter harabiyeti, anorektal abse veya anal fistülün tedavisi sırasında yapılan fistülotominin eksternal sfinkteri yaralaması, sklerodermaya bağlı eksternal sfinkter harabiyeti; b) nörojenik defektler: Multipl sklerozis gibi sistemik nöropatiler doğum travmasına bağlı ortaya çıkan pudental sinir yaralanması; c) dışkı içeriğine bağlı nedenler: Diare radyasyon proktiti gibi nedenler.

Değerlendirme Görsel ve parmakla muayene ile anal tonus ve ıkınma anomalileri değerlendirilir. Anal manometre ile anal fonksiyon,istirahat ve ıkınma basınçları, sfinkter uzunluğu, rektumun minimal duyusal volümü değerlendirilir. Elektromyografi ile iletim değişiklikleri incelenebilir. Transrektal ultrasonografi elektromyografi kadar doğruluk oranına sahip olup sfinkterin durumunu çok iyi gösteren ve iyi tolare edilebilen bir metoddur.

Tedavi Inkontinansın tipine ve defektin ciddiyetine bağlıdır. Minör mekanik nedenli inkontinansta biyofeedback uygulanırken, major inkontinansta anal sfinkter rekonstrüksiyonu gerekmektedir. Durumu ciddi, genel durumu bozuk olgularda anal kanal bir mesh ring ile çevrilebilir. Günümüzde eksternal sfinkteri veya transfer edilen kası uyaracak inplantabl protezler kulanma sahasına girmektedir. Nörolojik inkontinansta sıklıkla birlikte rektal prolabsus ve uzamış pudental sinir bozukluğu mevcuttur. Bu tür olgularda biyofeedback tedavi fayda sağlamaktadır. Eğer bu tedavi başarısız olursa puborektal kasa Park’s posterior tamiri değerlendirilmelidir.

C-Pelvik Kanal Çıkış Obstrüksiyonu Kendini kronik konstipasyon ve kramp şeklinde barsak hareketleri ile göstermektedir.

Fizyolojik değerlendirme (a) Defekografi: Posterior rektumun sakruma fiksasyonunu değerlendirir. (b) Kolon transit çalışması: Anorektal fonksiyon bozukluğu ile kalın barsak innervasyon bozukluklarını ayırmakta fayda sağlar. (c)Anal manometri: Hirsiprung hastalığını ayırt etmede faydalıdır.

Anal Stenoz Pelvik kanal çıkış darlığının nadir bir sebebidir. Sık,incelmiş gayta ve gaz hissi ile birliktedir. En sık nedenleri uygunsuz yapılan hemoroidektomi sonrası ortaya çıkan skar ve fibrozistir. Diğer nedenler kronik laksatif kullanımı, radyoterapi, tekrarlayan anal ülserler, Crohn hastalığı travma olarak sayılabilir. Başlangıç tedavisi anal dilatasyon olup ilerlemiş vakalarda flep ile tedavi yapılabilir.

Pelvik kanal anomalileri Puborektal kasın gevşiyememesi bunlardan biridir. Yetersiz bir gevşeme ve gerginlik söz konusudur. Defekografide ısrarlı bir puborektal distorsiyon söz konusudur. Biyofeedback seçiledcek tedavi modelidir. Rektosel zayıf ön rektum duvarının vajinadan dışarıya çıkmasıdır. İnternal intussusepsiyon veya çıkış tıkanıklığını düzeltmeden yapılacak bir rektosel tamiri kaçınılmaz şekilde nükse yol açacaktır.

D-Rektal fiksasyonda Anomali

Internal Intussusepsiyon Komplet rektal prolapsus için öncü bir nedendir. Mukuslu akıntı, hematokezya ve tenesmus ile birliktedir. İleri yaş, kollagen doku hastalıkları, irritabl barsak sendromu risk faktörlerini oluşturmaktadır. Tedavinin başında gayta yumuşatıcıları, gliserinli spozotuvarlar kullanılır. Cerrahi endikasyonlar kronik kanama, inkontinans sosyal hayat ritmindeki bozukluklardır. Cerrahi tedavide retrorektal sakral fiksasyon ve aşağı anterior rezeksiyon yapılabilir.

Rektal Prolabsus Rektumun tüm katlarının anüsten dışarı prolabe olmasıdır. Ağrı, kanama, mukuslu akıntı ve inkontinans ile karşımıza gelir. Rektal prolabsusta risk faktörler artmış yaş, daha önce geçirilmiş histerektomi, antipsikotik tedavi, spinal kord travmaları kadın cinsiyeti olarak sayılabilir.

Baryumlu grafiler ve kolonoskopi ile kanser riski ekarte edilmelidir. Anal manometri ve EMG ile sfinkter fonksiyonları incelenmelidir. Eğer sfinkter normal ise cerrahi strateji redundan rektosigmoid kolonu kısaltmak ve posterior sakral bölgeye fiksasyou sağlamaktır. Ayrıca sentetik bir greft ile retrorektal sakral fiksasyon yapılabilir Inkontinans gelişmiş olgularda perineal proktektomi, retrorektal sakral fiksasyon, Rektopeksi Park’s posterior sfinkter tamiri yapılabilir. Genel durumu bozuk, yaşlı olgularda anal kanala sörklaj şeklinde mesh tatbiki, silikon bir tüp ya da grasilis ile takviye yapılabilir.

E-Hemoroid submüköz venlerin genişlemesinden oluşur. Genellikle sağ anterolateral, sağ posterolateral ve sol lateral bölümde yer alırlar. Internal hemoroidler linea dentatanın üzerinde yer alır ve bu nedenle üzerisi mukoza ile örtülüdür. Bu tip hemoroidlerde kanama ve prolabsus olabilir. Ancak ağrıya neden olmazlar.

Eksternal hemoroidler linea dentatanın altından gelişir. Üzeri deri ile örtülüdür. Eksternal hemoroidler kanamaz ancak tromboze olabilir. Aynı zamanda ağrı ve kaşıntıya yol açarlar. Sekonder skar dokusunun gelişmeşi deride nöbetçi meme oluşmasına yol açmaktadır. Heredite en önemli faktördür. Bununla birlikte sert dışki, uzamış kabızlık, artmış karın içi basıncı ve pelvik tabandaki bozukluklar hemoroid gelişiminde rol oynamaktadır. 

Internal hemoroid derecelendirmesi 1. derecede yanlızca kanama vardır. 2. derecede kanama ile birlikte prolapsus mevcuttur. Prolabsus spontan redükte olmaktadır. 3. derecede kanama ve prolabsus vardır. Prolapsus elle redükte edilmektedir. 4. derecede kanama ve inkanserasyon vardır. Redüksiyon olmaz.

Ayırıcı tanı · Anal deri pilisi · Fissür · Dermatit · Anal polip ·         Perianal hematom ·         Rektal prolapsus ·         Rektum tümörü ·         Ülseratif kolit

Tedavi 1. ve 2. derece hemoroidlerde tedavi genellikle medikal olmaktadır. Tedavide diyette lifli gıdaların ve su alımının artırılması, gayta yumuşatıcılarının kullanılması ve defekasyon sırasında ıkınmadan kaçınılması önerilmektedir. Israrlı 2. ve 3. derece hemoroidlerde elastik band ligasyonu veya skleroterapi yapılabilir.

Açık Hemoroidektomi Genellikle büyük 3.cü derece ve 4.cü derece hemoroidlerde yapılmaktadır. Ayrıca miks internal ve eksternal hemoroidler, tromboze ve gangren eğilimi gösteren inkansere hemoroidlerde kullanım sahası bulmaktadır. Hemoroid pakeleri eksize edilir. Mukozal kenarlar kapatılır. Anoderm açık bırakılır. Bu ameliyat sonrası %10-50 arasında morbidite gelişebilir. Bunlar idrar retansiyonu, kanama, infeksiyon, sfinkter yaralanması ve dentat çizgiye doğru çok fazla mukoza alınması sonucu oluşan anal stenozdur. Küçük internal hemoroidlerde fotokoagulasyon, sklerozis, kriyosurgery ve koaguloterapi daha az kullanılan tedavi yöntemleridir.

Akut tromboze eksternal hemoroid Mukokutenöz hattın dışında lokal eksizyon yapılır. Yara açık bırakılır. Eğer tromboz 48 saatten eski ise hasta medikal olarak tedavi edilmelidir.

F-Anal Fissür Anodermde ortaya çıkan yırtıklardır Bu bölge topografik olarak internal sfinkterin alt yarısına dek gelir. %90’ı posteriorda, %10’u anteriorda ortaya çıkar. Katı gaitanın mukozayı yırtmasıyla oluşur. Bununla birlikte sık defeksyon yapanlarda ve ishal olanlarda fisürler gelişir. Anorektumun non spesifik inflamasyonları fissür oluşumu için ortam yaratabilirler.

Etioloji ve klinik Anal fissür oluşumunda en çok suçlanan faktör iskemidir. Anüsün arka kommisurası yapılan araştırmalarda anal kanalın en az kanlanan bölgesidir ve internal sfinkterin istirahat basıncının yüksek olması zaten zayıf olan kanlanmayı daha da azaltmakta ve iskemiye bağlı nekroz oluşmaktadır. Bu mekanizma tetikleyici rol oynamaktadır.

Anal fissürün en sık şikayeti defekasyon sırasında ortaya çıkan ağrı ve kanamadir. Manometri ve rektal tuşede artmış sfinkter tonusu ve internal sfinkterin distal 1/3 ünde muskuler hipertrofi tespit edilmektedir. Kronisite bulguları; Anal fissürün distalinde oluşan deri çıkıntısı (skin tag), proksimalinde oluşan hipertrofik papilla, anal fissürün tabanında internal sfinkterin liflerinin görülmesidir. Tekrarlayan akut ataklar kronik anal fissür gelişimine yol açmaktadır.

Ayırıcı tanıda Crohn hastalığı, tüberküloz, anal kanser, abse, sitomegalovirüs, herpes simpleks virüs enfeksiyonları, klamidya ve sfiliz göz önünde bulundurulmalıdır.

Tedavi Akut anal fissürlerin %90’ı medikal tedavi ile iyileşir. Gayta yumuşatıcıları, oturma banyoları ve diyette lifli gıdaların bulunması medikal tedaviyi oluşturmaktadır. % 0.2-0.5’lik topikal nitrogliserin kullanılmasının iyileşmeyi artıracağı gösterilmiştir. Eğer cerrahi gerekiyorsa lateral internal sfinkterotomi %90 başarı sağlamaktadır. Nüks veya minör inkontinans %10’dan daha az olguda ortaya çıkabilir.

II-Anorektum İnfeksiyonları

A-Anorektal abseler 1-kriptoglandüler Abseler: Dentat line hizasındaki kriptalarda bulunan anal glandların enfeksiyonudur. yabancı cisim, travma, maligin hastalıklar, radyasyon, Chron hastalığı, spesifik infeksiyonlar (tbc) gibi durumlarda etiyolojide rol oynar. Bakteri kültürlerinde genellikle E.Coli ürer. Anal glandlar internal ve eksternal sfinkter arasında bulunurlar

Anal gland internal sfinkteri penetre eder . Anal gland internal sfinkteri penetre eder. Dolayısı ile başlangıçta abse intersfinkterik tipdedir. Daha sonra infeksiyon: a: yüzeyel olarak perianal bölgede eksternal sfinktere (perianal apseler); bu tip apselerde infeksiyon intersfinkterik mesafeden aşağı doğru anüs kenarına kadar uzanır. b: iskiorektal boşluğa (iskiorektal apseler); infeksiyon eksternal sfinkteri geçer veiskiorektal mesafeye ulaşır. c:yüksek intermüsküler,infeksiyon rektum duyvarındaki sirküler ve longitüdinal kaslar arasından yukarı yönde yayılması sonucunda oluşur. d: supra levatörapseleri ise;levatör ani ve rektum duvarının lateralinde pelvi rektal bölgede bulunur.

Tanı Ciddi anal ağrı ve palpabl fluktuan kitle ile birlikte ateş saptanabilir. Peri anal apselerde anüs yakınında kızarıklık, hassas bir şişlik bulunur. İskiyorektal apselerde şişlik ve hassasiyet daha lateraldedir. Yüksek intra müsküler apselerde genellikle şişlik saptanmaz, dijital muayenede fluktuasyon veren bir kitle saptanır. Supra levatör apselerinde dijital muayene ile bu kitlenin supra levatörik olduğu hisedilir. Son iki hastalıkta anüs ve alt rektumda ağrı ile birlikte ateş ve tiremeler göze çarpar.

Tedavi cerrahi drenajdır. Deri insizyonu dentat hatta yakın yapılarak olası uzun bir fistül traktı oluşması engellenir. İntersfinkterik abseler internal sfinkterotomi ile drene edilir. Perianal ve iskiorektal abseler perianal deriden yapılacak insizyon ile drene edilmektedir. Eğer hasta immünosupresif ise, diyabetik ise, yaygın sellüliti var ise, kapak hastalığı var ise antibiyotik tedavisi gerekmektedir. Yanlızca drenaj yapılan olgularda %50 kür şansı varken, %50 hastada kronik fistül gelişebilir.

PERİANAL FİSTÜLLER Perianal fistül rektum ile perineal deri arasında bulunan iç yüzü granülasyon dokusuyla örtülü, dışta indürasyon ve fibröz dokularla çevrelenmiş bir oluşumdur. Fistülün bir iç ve bir dış deliği vardır. İç delik basit fistüllerde line pektinea hizasında ve postriordadır. Dijital muayenede fibröz bir sertlik olarak algılanır. Dış delik perineal bölgededir.

Goodsall Salmon kanunu Anüs transvers bir çizgiyle antrior ve posteriora ayrıldığında, dış delik posteriordaysa iç delik posterior orta çizgidedir. Dış delik anteriordaysa fistül traktı radyer karşılığı anteriordadır. Ancak fistülün dış deliği anüsten 2.5 cm ve üzerindeyse bütün fistüller oblik bir trak izleyerek posterior orta hatta açılırlar.

atnalı fistüller Özel bir tip olan atnalı fistüller ise transsfinkterik fistüller fossa iskiyo rektalise girince rektumu onden ve arkadan anüsü çevreleyecek şekilde ilerlerlerse bunlara at nalı fistüller denir. Hastanın öyküsünde bir perianal apse çoğunlukla vardır ve sonrasında anal bölge civarında kokulu veya cerahatli bir akıntının devam etmesi veya gaitanın anüs dışı bir lokalizasyondan gelmesi bazen de külotta gaita lekelenmesi şikayetleri vardır.

Tedavi: eTedavi cerrahidir. Cerrahi tedavinin üç esası vardır. fistülün anatomik durumunun tayini tedavi yönünden çok önemlidir. Dijital muayene ve stile ile kanal takip edilebilir. Radyografik incelemeler veya endoskopik incelemeler yardımcı olabilirintersfinkterik ve transsfinkterik fistüllerde rahatlıkla fistülotomi veya fistülektomi yapılabilir. Yara sekonder iyileşmeye bırakılır. Supra ve ekstrasfinkterik fistüllerde yukarıdaki müdahaleler yapılamaz çünkü levator ani veya puborektalis kaslarının kesilmesi inkontinansla sonuçlanır. Bu yüzden seton tel veya monoflaman bir materiyal kullanılarak sfinkterotomi yavaş yapılır. Ama bu tedavinin ardından bazı sfinkter kusurları olabilir yara bakımı: oturma banyoları ve pansumanla yara temiz tutulur ve yaranın içten dışa doğru iyleşmesi sağlanır.

Nekrotizan anorektal enfeksiyon(Fournier Gangreni) Nadir ortaya çıkmak ile birlikte hayatı tehdit eden ciddi bir doku harabiyeti yapar. Olgular sistemik toksisite ve perianal ağrı ile başvurur. Normal derinin altında krepitasyon ve yaygın bir nekroz mevcuttur. Anorektal ve ürolojik kaynaklı sinerjitik flora mevcuttur( Klostridya ve Streptekok türleri). Tüm ölü dokuların acil geniş debridmanı ve intravenöz antibiyoterapi gerekmektedir. Erken tedavi çok önemlidir. Ancak hala mortalite % 50 düzeylerindedir.

Pilonidal Hastalık Anüsün 5 cm üstündeki postsakral intergluteal sahadaki kıl içeren sinüslerin sekonder enfeksiyonu ile ortaya çıkar. Sinüs enfekte olduğu zaman ağrı, şişme, drenaj ortaya çıkar. En sık erkeklerde ve hayatın 2. ve 3. dekatlarında ortaya çıkar. Perianal abseden ayrılan en önemli özellikleri ağrının olmaması, fluktuasyon veren kitlenin daha yukarı bölgede olması ve orta hatta ciltte delik bulunmasıdır. Tedavi insizyon, drenaj ve küretajdır

Hidradenitis Suppürativa Apokrin ter bezlerinin enfeksiyonudur. Fistülü taklit edebilir. Anal verge de deriyi tutabilir. Tedavide tutulan derinin geniş bir şekilde eksizyonudur.

Pruritis Ani Bir çok faktöre bağlı ortaya çıkabilir. Diyete bağlı (kahve, alkol,) gelişebilir. Lokal faktörler veya aşırı terleme diğer nedenler arasında sayılabilir. Tedavi uygun diyet ve hijyen sağlanmasıdır. Eğer semptomlar tedaviye rağmen devam ediyor ise hemoroid, villöz tümör ve pralapsus için araştırma yapılmalıdır. Çocuklarda kılkurdu kaşıntıya yol açabilir. Tedavisinde piperazin sitrat kullanılmalıdır.

Proktit ve Anüsit Kanlı mukuslu bir akıntı ve tenesmus mevcuttur. Ülseratif kolit ve Crohn gibi inflamatuar olabilir. Radyasyona sekonder gelişebilir. Tedavide diyette lifli gıdaların artırılması, hidrokortizon spozotuvarları, belladonna gibi antispazmotikler ve opium spozotuvarları kullanılabilinir.

Kondiloma Aküminatum Human papilloma virusun yol açtığı anorektal ve ürogenital siillerle görülen bir enfeksiyondur. Hastalık genellikle anal temas sonucu bulaşır. Anal ağrı, kaşıntı, akıntı ve kanama vardır. Tedavide topikal biklorasetik asit, % 25 lik padofilin uygulanması, lokal anestezi altında elektrokoagülasyon ile eksizyon uygulanmaktadır. Koagulasyon ile oluşan dumanın canlı organizma ihtiva etmesinden dolayı tam olarak uzaklaştırılmalıdır.

VII-Anal Neoplazmlar:

A-Anal Marjin Tümörleri: 1-Skuamöz Hücreli Kanser: Kutenöz skuamöz kanser gibi davranır. İyi differansiye ve keratinizedir. Geniş lokal eksizyon yeterlidir. Eğer büyük ise kemoradyasyon yapılabilir. 2-Bazal Hücreli Kanser: Nadirdir. Erkeklerde sıktır. Lokal eksizyon yapılır. 3- Bowen Hastalığı: İntraepidermal skuamöz hücreli kanserdir. Nadirdir. Ve yavaş gelişir.

B-Anal Kanal Tümörleri 1-Epidermoid Karsinom: Keratinize değildir. Dentat çizginin 6-12 mm üzerinden gelişir. a-Epidermoid kanser: Bayanlarda sıktır. Genellikle endure ve kanamalı kitle ile karşımıza çıkar. Muayenede inguinal lenf nodlarına mutlaka bakılmalıdır. Çünkü dentat çizginin altında yayılım inguinal lenf nodlarına doğrudur. Tanı biyopsi ile konur. Tanı anında % 30-40 metastaz yapmıştır. b-Tedavide Nigro protokolu uygulanır. eksternal radyoterapi, kemoterapi Cerrahi tedavi sadece lokal rekürrens olgularına saklanmalıdır.

2-Adenokarsinom: Genellikle alt rektum kanserinin invazyonu olup prognozu kötüdür. 3-Melanom: Anal kanserlerin % 1-3'ünü oluşturur. 5. ve 6. Dekatlarda ve beyazlarda sıktır. Kanama, rektal ağrı, kitle ile karşımıza çıkar. Bazen tromboze hemoroid ile karışabilir. Tanı sırasında % 38 oranında metastaz yapar. Tedavide geniş lokal eksizyon yapılır. 5 yıllık sürvi % 20'lerden daha azdır.

Örnek soru Anal inkontinans etyolojisinde en sık neden aşağıdakilerden hangisidir? Anorektal cerrahi girişimler *Doğum travması Pudental sinir latensisi Skleroderma Multpl sklerozis