OBSTETRİK ANAL SFİNKTER HASARI Doç. Dr. Işık Üstüner Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Tıp Fakültesi

Fekal inkontinans Barsak içeriğinin uygun zaman ve uygun yerde, anal yoldan çıkışının kontrol edilememesidir.

Terminoloji Fekal inkontinans dışkının (katı veya sıvı) istem dışı kontrolsüz olarak anüsten dışarı kaçırılmasıdır. Anal inkontinans gaz veya dışkının istem dışı kontrolsüz olarak anüsten dışarı kaçırılmasıdır. International Urogynecological Association (IUGA) International Continence Society (ICS)

Kontinansın sağlanması

Fekal inkontinans prevalansı Kadınlarda (30-90 yaş) fekal inkontinans prevalansı %7.7 Vajinal veya sezaryen doğumdan 3-6 ay sonrasında %13-25 kadında fekal inkontinans rapor edilmiştir. Ancak 12 ay sonunda prevalans %1-6 oranına düşmüştür. Parite arttıkça fekal inkontinans prevalansı artmaktadır (nulipar %6.3, tek doğum %8.8, üç veya daha fazla doğum %11.5) Donnelly V, Obstet Gynecol 1998 Guise JM, Obstet Gynecol 2007 Chaliha C, Obstet Gynecol 1999 Hall W, Am J Obstet Gynecol 2003

Fekal inkontinans etiyoloji Fekal inkontinansın konjenital, anatomik ve nörolojik çok sayıda nedeni vardır. En sık nedeni obstetrik travmadır. İleri yaşlarda (50-60 yaşlarında) yaşlanma, genel sağlık ve obezite temel faktörler olmakta ve obstetrik risk faktörlerinin önüne geçmektedir. M. Türker Bulut. Fekal inkontinens. 2011 Faltin DL. Am J Obstet Gynecol 2006

Fekal inkontinans etiyopatogenez Anal sfinkter kompleksinin yaralanması Nöral hasar

Obstetrik faktörlerin rolü Gebelik, doğum eylemi, doğum şekli değerlendirildiğinde, pelvik taban üzerinde her bir faktörün etkisi olduğu görülmektedir. Obstetrik anal sfinkter laserasyonu, vajinal doğum sonrası fekal inkontinans gelişiminde en önemli ve potansiyel olarak en değiştirilebilir risk faktörüdür. Gebelik ve doğum ile ilişkili diğer risk faktörleri genellikle sekonder risk faktörleridir. Fekal inkontinans riskini artırma nedenleri, obstetrik anal sfinkter hasarını artırmaları /nöral hasar ile ilgilidir.

Gebelik Gebelik fekal inkontinans için bir risk faktörüdür Nulipar hastalarda gebelik öncesi %1 olan fekal inkontinans prevalansı gebelik sırasında %14 olarak saptanmıştır Gebeliğin son 4 haftasında anal inkontinans %65 oranında bildirilmektedir Chaliha C. Obstet Gynecol 1999

Doğum eylemi Uzamış doğum eylemi ile fekal inkontinans ilişkisi net olarak belirlenmemiştir Yapılan bir retrospektif çalışmada, 360 primipar kadında doğumun 2. evresinin uzaması (>90 dakika) ile kısa 2. evre (<30 dakika) karşılaştırılmıştır . Doğumdan 15 ay sonra fekal inkontinans oranları benzerdir (sırasıyla %2.3, %5.2). Bu çalışmaya zıt olarak 40.000 primipar hastadan oluşan bir veri tabanı çalışmasında uzamış 2. evre (> 2 saat) obstetrik anal sfinkter laserasyonu riskini anlamlı oranda artırmaktadır. Birinci evrenin uzamasının ise anlamlı etkisi yoktur. Gottvall K, BJOG 2007 Badiou W, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010

Doğum Şekli Vajinal doğumun tek bir faktör olarak, fekal inkontinans gelişimindeki etkisi tartışmalıdır. Sezaryen ile vajinal doğumu karşılaştıran 12.000 kadının dahil edildiği, 18 çalışmanın meta analizinde doğum sonrası kısa dönemde, anal inkontinans riski sezaryen doğuma göre vajinal doğumda artmıştır (OR 1.32, %95 CI 1.04-1.68). Ancak fekal inkontinans (sıvı veya katı dışkı) riski benzerdir. Gözlemsel çalışmalar ve bir randomize çalışmanın meta analizinde, 31.698 kadında sezaryen doğumun anal inkontinans için koruyucu olmadığı gösterilmiştir Pretlove SJ, BJOG 2008 Nelson RL, Cochrane 2010

Doğum Şekli Uzun takip süreli çalışmalar incelendiğinde, ilk doğumdan 5-10 yıl sonra sezaryen doğum ile (tam dilatasyon sonrası sezaryenler dahil) vajinal doğumun (operatif doğumlar dahil) arasında anal inkontinans semptomları açısından fark olmadığı gösterilmiştir. Benzer bir çalışmada 12 yıllık takip sonrası sezaryen doğum ile spontan vajinal doğum arasında fekal inkontinans açısından fark olmadığı saptanmıştır. Handa VL, Obstet Gynecol 2011 MacArthur C, BJOG 2011

Operatif doğum Operatif vajinal doğumun obstetrik anal sfinkter laserasyonu riskini anlamlı oranda artırdığı ve sonuç olarak fekal inkontinans riskini artırdığı net olarak dökümente edilmiştir. Forseps kullanılan operatif doğumun vakuma kıyasla anlamlı oranda daha riskli olduğu gösterilmiştir Fetus occiput posterior pozisyonda ise risk daha da artmaktadır Hehir MP, J Matern Fetal Neonatal Med 2013

Epizyotomi Median epizyotomi obstetrik anal sfinkter laserasyonu riskini mediolateral epizyotomiye oranla anlamlı oranda artırmaktadır. Nager CW, Am J Obstet Gynecol. 2001

Obstetrik anal sfinkter hasarı Risk faktörleri operatif vajinal doğum, median epizyotomi, fetal makrozomi ve ileri anne yaşıdır. İnternal sfinkter yırtığı eksternal yırtığa oranla fekal inkontinansı daha fazla artırır. Sultan AH, BMJ 1994 Rockwood TH, Dis Colon Rectum 1999

TANI İnspeksiyon Palpasyon Endoanal USG ? Sultan AH. Textbook of Female Urology and Urogynaecology.

Endoanal USG

Endoanal USG Doğum sonu endoanal USG hasta tarafından kabul edilebilirliği az ve ödeme bağlı kötü görüntü kalitesi nedeniyle sınırlı kullanım alanına sahiptir. Rutin kullanımda yeri yoktur. RCOG UK

Anal sfinkter hasarı sınıflaması RCOG UK

Preoperatif hazırlık Kanama (uterus, plasenta, aktif odak) Ameliyathane Cerrahi ekipman ve aydınlatma Anestezi (ağrı kontrolü ve sfinkter relaksasyonu) Aseptik ortam

TEDAVİ Doğumdan hemen sonra primer sfinkter onarımı fekal inkontinans riskini azaltmak için önemlidir Başarı oranı 12. ayda %60-80. Hedef anatomik ve fonksiyonel rekonstrüksiyon Müsküler tabaka 2 cm kalınlık ve 3 cm uzunluğunda oluşturulmalıdır

Cerrahi teknik-Anal mukoza 3/0 polyglactin ile tek tek düğüm anal lümende bağlanır Transvajinal continuous (nonlocking)

Cerrahi teknik-IAS Ayrı bir tabaka olarak onarılmalı Mattress 3-0 polydioxanone / Mattress 2-0 polyglactin

Cerrahi teknik-EAS (Uç uca) Allis klemp, 3-0 polydioxanone / 2-0 polyglactin Cerrahi tercih ve deneyim

Cerrahi teknik-EAS (overlap) 3-0 polydioxanone Uç kısımların(2 cm) serbestleştirilmesi

Anal sfinkter tamirinde tercih edilecek cerrahi teknik cerrahi tercih ve deneyime bağlıdır

Postoperatif bakım Hasta bilgilendirme ve kayıt (malpraktis) Perineal bakım ve hijyen Antibiyotik (aerobik ve anaerobik) Ağrı kontrolü (oral NSAİ, kodein içeren preparatlardan kaçınma) Laksatif (barsak hareketi erken ve az ağrılı, erken taburculuk) ve Diyet Pelvik taban egzersizi RCOG UK Mahony R. Dis Colon Rectum 2004

Okült hasar Anal sfinkter yırtığı her zaman doğum sırasında fark edilmeyebilir . Okült hasarda doğum sonrası postpartum fekal inkontinansa yol açabilir. Endoanal USG ile tespit edilen okult yırtıklar spontan vajinal doğum sonrası %9-36, vakum sonrası %0-21 ve forseps sonrası %80-83 olarak tespit edilmiştir. Okült anal sfinkter yırtığı her zaman semptomatik değildir. 10 yıllık takipte doğum sonu hemen semptomatik olanlarda anal inkontinans kötüleşmektedir Sultan AH, N Engl J Med 1993 Sultan AH, Int J Gynaecol Obstet 1993

Geç sfinkter (sekonder) onarımı Primer sfinkter onarımı (hemen doğum sonrası) olan kadınlarda, postpartum 6-12. ayda %35’inde sonografik olarak gösterilen internal anal sfinkter defekti vardır . Bu risk dördüncü derece laserasyonu olanlarda en yüksektir. Fekal inkontinensin sekonder sfinkteroplasti ile tedavisi %66 olguda başarılıdır. Primer onarım yapılan veya yapılmayan olgularda sekonder onarım sonuçları benzerdir. Bradley CS, Obstet Gynecol 2007 Madoff RD, Gastroenterology 2004 Giordano P, Dis Colon Rectum 2002

OBSTETRİK YAKLAŞIM Fekal inkontinansın önlenmesi endikasyonuyla elektif sezaryen önerilmemektedir. Anal sfinkter laserasyonu veya fekal inkontinans öyküsü olan kadınlarda doğum şekli ile ilgili rehberlik sağlamak için yetersiz yüksek kaliteli veri vardır.

OBSTETRİK YAKLAŞIM İlk doğum sonrası geçici anal inkontinens semptomları olan bir kadında sonraki vajinal doğum sonrasında kalıcı belirtiler geliştirme şansı 1/6’dır. Uzmanlar persiste fekal inkontinansı olan veya kötü fonksiyonlu anal sfinkteri olan (endoanal USG ve manometre) kadınlara planlı sezaryen önerebilir. Sekonder sfinkteroplasti olan tüm kadınlarda planlı sezaryen önerilebilir.

OBSTETRİK YAKLAŞIM Operatif vajinal doğum karar alındığında fekal inkontinans riski düşünülerek tercih yapılması için yeterli veri yoktur.

OBSTETRİK YAKLAŞIM Rutin epizyotomiden kaçınmanın vajinal doğum sonrası perineal travma ve iyileşme komplikasyonlarını azalttığı bilinmektedir. Median epizyotomi anal sfinkter yırtığı için bilinen ve değiştirilebilir bir risk faktörüdür. Klinik olarak endike olduğunda mediolateral epizyotomi tercih edilmelidir.