Aile Hekimliğinde Klinik Yöntem (Hasta merkezli klinik yöntem) Doç. Dr. Zekeriya Aktürk 15 Aralık 2005 Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Ankara 0535 7140843 naturamed@hotmail.com http://ailehekimligi.trakya.edu.tr / 46

Bir hasta senaryosu Yaşlı bir bayan sabah erken saatte nefes alamama yakınmasıyla geliyor. Pencereyi açıp oturunca rahatladığını söylüyor. Yoğun bir mesaidesiniz. Randevu almamış. İlk aklınıza gelen hastalık nedir? FM: bulgu yok. Şimdi ne düşünürsünüz? PA akciğer grafisi: normal Ön tanılarınızın sırası değişti mi? McWhinney, 1997 / 46

Bir gün sonra randevulu çağırdınız Derinlemesine öykü aldınız Esas yakınma: bağırsak hareketlerinde artma Gece uyanmış ve boğuluyor gibi hissetmiş Pencerenin önüne geçince biraz rahatlamış Batın semptomları 20 yıldır var İnsomni yeni Yıllar önce kolesistektomi olmuş. Şikayetleri geçmemiş Meme CA nedeniyle mastektomi olmuş Birinci sıradaki ön tanınız ? / 46

Daha ayrıntılı anamnez aldığınızda: Kanserden korkuyor. Birkaç yıldır dul; yalnız yaşıyor Ev sahibi haber vermeden kirayı artırmış Ev sahibine öfke duyuyor İki çocuğu evli ve uzakta Klinik yaklaşımınız ne olur? / 46

Amaç, Hedefler, Yöntem Bu sunumun sonunda katılımcıların aile hekimliğinde uygulanan hasta merkezli klinik yöntem (HMKY) hakkında bilgi sahibi olmaları amaçlanmıştır HMKY’nin aile hekimliğindeki önemini savunmak Sağlık ve hastalığın tanımını yapabilmek Biyomedikal ve biyopsikososyal model farkını açıklayabilmek Levenstein’ın hasta merkezli klinik yöntem prensiplerini sayabilmek Tanı sürecini basamaklarıyla tartışabilmek HMKY’i klinik uygulamalar çerçevesinde yorumlayabilmek Yöntem: etkileşimli ders sunumu, Süre: 45 dakika / 46

Hatırlayalım: Bir disiplini disiplin yapan nedir? Kendine özgü klinik yönteminin olması Kendine özgü araştırmasının olması Kendine özgü kanıt temelinin olması Kendine özgü eğitim içeriğinin olması Adler MJ, 1965 / 46

Klinik yönteme ne gerek var? Dikkatimizi uygulamanın belli alanlarına yönlendirir Algılarımıza yön verir Olup biteni anlamamız için bir taslak sunar Rehberlik yapar Neyin önemli olduğunu belirlememizi sağlar Uygulamalarımıza yön verir Stewart M ve ark. Patient-centered Medicine: Transforming the Clinical Method: Transforming the Clinical Method, 2003 / 46

Sağlık ve Hastalığın Tanımı 1. Teori: Normalden sapma İstatistiksel açıdan hastalık: Toplum ortalamasından sapma gösterenler anormaldir Yüksek kan basıncı, şişmanlık, yüksek kolesterol birer hastalıktır Problem: Toplum ortalamasına uymayan ama “iyi” olan durumlar var: Aşırı zeki, çok güzel/yakışıklı, atletik, kuvvetli, nazik, hızlı… / 46

2. Teori “Doğal Tasarım” Sağlık, organizmanın doğal tasarımıyla uyum içerisinde çalışmasıdır. Eğer bireyin hayatta kalması ve üremesi için gerekli fizyolojik durumların bütünlüğü bozulmamışsa birey sağlıklıdır. Problem: Deri hastalıkları “hastalıktır” ama hayatta kalmayı veya üremeyi etkilemez. Homoseksüellik üremeye engeldir ama bir hastalık olarak kabul edilmez Kısırlık bir hastalık mıdır? Alkolizm… / 46

3. Teori: Normativist Teori Sağlık ve hastalık yüklenen değere göre değişir; tam olarak tanımlanamazlar. “İyi”, “Kötü”, “İstenen”, “İstenmeyen” olarak neyi referans aldığımıza bağlıdır. Dolayısıyla bu kavramlar sosyal olarak belirlenir. / 46

4. Teori: Test Sonucuna Göre Test sonucuna göre anormal çıkanlar “hasta” olarak sınıflandırılır AIDS İdrar kültürü Romatoid artrit … Problem: Testlerin; Duyarlığı, Özgüllüğü Pozitif tahmin ettirici değeri / 46

5. Teori: Tedavi Edilebilirliğe Göre Tedavi edildiğinde yarar sağlanıyorsa o durum “hastalık” olarak tanımlanır Örnek: hipertansiyon, kolesterol… Hipertansiyon için eski tanım 140 mmHg ve üzeri Bugün: 125 mmHg … / 46

Öyleyse Sağlık Nedir? HEALTH is a state of complete physical, mental and social well being and not merely the absence of illness. DSÖ, 1947 Health is a state of complete physical, mental and social well being, and not merely the absence of disease or infirmity. DSÖ, 1948 ‘Sağlık, sadece hastalık ve sakatlık halinin olmayışı değil, bedensel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik halidir’ Çeşitli yazarların vurguladığı gibi artık tıp ve sağlık bilimlerinde biyolojik paradigmanın yerini sosyolojik paradigma almaya başlamıştır. Modern batı tıbbının dayandığı biyomedikal yaklaşımın yetersiz kaldığı görülmekte, yerine psikososyal ve ekolojik bir yaklaşımın gerekliliği ortaya çıkmaktadır. Aslında batı tıbbının kaynağını oluşturan Hipokratik düşünce ile doğuda gelişen geleneksel Çin tıbbının temelinde zaten benzer bir yaklaşım yüzyıllardır bulunmaktadır. Hipokratik yaklaşıma göre sağlık ve iyilik hali, insanın çevresindeki ısı, toprak, yiyecekler ile kendisine ait olan yeme-içme alışkanlıkları, cinsel yaşam, çalışma ortamı gibi bir dizi özel şartlar arasındaki dengeden oluşmaktadır. İnsanın çevresi ile etkileşimine bağlı olarak kurulan iç dengesi dört sıvı ile (kan, balgam, sarı safra ve siyah safra) kendini göstermektedir. Bu ilişkiye çok daha önceki dönemde doğuda gelişen geleneksel Çin tıbbında da rastlanmaktadır. Çin düşüncesine göre insan vücudu birbirini tamamlayan ve çevre ile dinamik denge içinde bulunan bir dizi sistemden oluşmaktadır. Kötü beslenme, yetersiz uyku, yetersiz hareket ve aile içi, toplum içi huzursuzluklar dengeyi bozmakta, hastalıklara neden olmaktadır. / 46

Hatırlayalım: Kos ve Knidos ekolleri Geleneksel (conventional) model = Biyomedikal model Günümüz tıbbının yaygın uygulamalarıdır Hastalığı çok basite indirgemekle suçlanır Hastalığı biyolojik değişikliklerle ölçülebilecek bir durum olarak algılar (Odegaard, 1986; White, 1988). Engel (1977) / 46

Sınıflandırmanın avantajları Hastalığı objektif ölçütlere göre sınıflandırırsak: Tedavi vermede kolaylık Prognozu tahmin etmede kolaylık İç organların durumu hakkında bilgi Hekimler arası iletişim / 46

Biyomedikal model Geleneksel yaklaşım hastalığın sosyal, psikolojik ve davranışsal boyutlarına yeterince yer ayırmaz. Hastalıkları sosyal davranıştan bağımsız olarak ele almakla kalmayıp davranıştaki sapmaları da somatik bozukluklarla açıklamaya çalışır. / 46

Biyopsikososyal model Engel 1980 Hasta, sistemlerden oluşur Hastalığın kişisel ve sosyal boyutlarının yanında biyolojik sapmalarla da ilgilenir. Bir hastanın hastalığının türünden ziyade bir hastalığın, ne tür bir hastada olduğunu bilmek daha önemlidir. Sir William Osler (1904) Hastalık yoktur, hasta vardır. / 46

Sistemler hiyerarşisi Batı tıbbı olaylara hiyerarşik bir sitemde yaklaşır Temel birime kadar bütün sistemler daha küçük sistemlerden oluşur Geleneksel uzmanlıklar moleküler biyosistemlerden organlara, en çok insana kadar uzanır Aile hekimliği ise insan ve organ sistemlerinden başlar ve toplum sağlığı sistemlerine uzanır Dolayısıyla disiplinler tamamen ayrı değildir; örtüştükleri noktalar vardır. / 46

Tanrı, Soğuk, Kötü Ruhlar, Sıcak, Moral değerler, Rüzgar, Nem, Cinler, Kader … Soğuk, Sıcak, Rüzgar, Nem, Toksinler, Radyasyon … Başka bir yaklaşıma göre hasta olmanın nedenleri kişinin iç dünyası ve bedeni ile dışarıdaki dünyalar arasındaki bir etkileşimden kaynaklanmaktadır. Bu modele göre hasta olmak için: 1.İnsandan kaynaklanan, 2.Doğal dünyadan kaynaklanan, 3.Sosyal dünyadan kaynaklanan, 4.Doğaüstü dünyadan kaynaklanan etkenler söz konusudur. Bu etkenler tek tek etkili olabileceği gibi birkaçı birlikte de etki ederek sağlığın bozulmasına ve kişinin kendisini hasta hissetmesine neden olabilmektedir. Kuşkusuz kendisini hasta hisseden her insanın tıbbi anlamda hasta olması gerekmediği gibi sağlıklı hisseden her insanın da tıbbi açıdan sağlam olması gerekmemektedir. Örneğin kan kolesterolü ya da kan basıncı yüksek olduğu halde herhangi bir yakınması olmadığı için kendisini sağlıklı sayan pek çok insan vardır. Öte yandan bir takım belirtiler nedeni ile hasta olduğunu öne sürdüğü halde tıbbi açıdan hiçbir olumsuz bulgusu bulunmayan insanlar da olabilmektedir. İnsanların hastalık anlayışına bağlı olarak yararlandıkları sağlık hizmetleri de doğal olarak farklılık göstermektedir. Çatışma, Sürtüşme, Stres… Beslenme, Genetik Yapı Riskli Davranışlar.. / 46 Hayran O, 2000

Naturalist yaklaşıma eleştiriler Biyopsikososyal model hayalciliktir İnsanların tüm ızdıraplarını tıbbileştirmek yanlıştır Fakirlik, ayrılık, ırkçılık, nefret gibi sorunlara hekimler ne çare bulabilir ki!.. (Hurowitz, 1993; Illich, 1976) / 46

Oysa.. Hastalar her türlü sorunlarını doktora götürebilirler. Aile hekimi çare bulamasa da uygun kaynaklar önermelidir. Ayrıca: hastanın ortamı göz ardı edilirse organik sorunların tedavisi bile başarısız olur. / 46

Hastalık ve rahatsızlık kavramları Hekimin problemi algılaması ve hastanınki arasında fark vardır. Hastalar sadece problemlerinin bilimsel izahını istemezler Anlaşılmak ve değer verilmek Kararlara katkıda bulunmak Levenstein 1986; McWhinney, 1989 / 46

Hasta merkezli yöntemin yararları Hasta ve doktor memnuniyetini artırır Tedaviye uyumu artırır İşlevsel durumda iyileşme sağlar Çatışmaları azaltır Stewart, Brown, Weston, McWhinney, Freeman: Patient-Centered Medicine: Transforming the Clinical Method Thousand Oaks, CA: Sage Publications, 1995 / 46

Hasta merkezli klinik yöntem nedir? Hastalık merkezli (doktor merkezli) klinik yönteme karşıttır Hastanın problemlerinin hastanın bakış açısıyla algılanmasıdır Balint 1970 / 46

Doktor merkezli yöntem daha çekicidir! Bir araştırmada 1850 görüşmenin %90’ı doktor merkezli bulunmuştur Byrne and Long (1976) / 46

Levenstein modeli (1984) Hem hastalığı hem de rahatsızlığı araştırmak Ayırıcı tanı Hastalığın boyutları (hastanın duyguları beklentileri, fikirleri ve işlevine etkisi) / 46

“Tamamen özgün bir kişisel deneyim” Duygular Beklentiler İşlevler… Hastalık Rahatsızlık “Ayrıştırılmış” Bulgu ve belirtiler Anormal testler Bir “sınıflandırma” “Tamamen özgün bir kişisel deneyim” Duygular Beklentiler İşlevler… Rahatsızlık bireysel bir algıdır Hekim sürekli ikisi arasında gidip gelir / 46

Örnek: artmış kolesterol Hastalık KAH, geçirilmiş MI Şişmanlık Hiperkolesterolemi Depresyon? Rahatsızlık Fikirler: artık sağlıksız bir adam Duygular: aile aktivitelerine katılamama veya ikinci bir MI korkusu Beklentiler: diyet konusunda doktorla anlaşmak İşlev: günde 6 km yürüyor. Çalışıyor. Cinsel aktivite? / 46

İnsanı bir bütün olarak anlamak “birey olarak” (yaşam öyküsü, kişisel ve gelişimsel durumlar) Ortam (context) (hastanın rahatsızlığından etkilenen aile veya herhangi birisi, fizik çevre) / 46

Hastalık Kişi Rahatsızlık Ortam / 46

Hastalığın tedavisi hakkında ortak bir zemin bulmak Problemler ve öncelikler Tedavinin hedefleri Doktorun ve hastanın tedavideki rolleri / 46

Sağlığın korunması ve iyileştirilmesinin kapsanması Sağlığı iyileştirme Risk azaltma Erken tanı Komplikasyonları azaltma / 46

Hasta-hekim ilişkisini artırmak Tedavi edici ilişkinin özellikleri Gücün paylaşılması Bakım ve tedavi ilişkisi Öz farkındalık Transferans ve counter transferans / 46

Gerçekçi olmak Zaman Kaynaklar Ekip / 46

/ 46

Tanı süreci İpuçları Hipotez/ler Beklenmeyen ipuçları Gözden geçirme Araştırma Ortak zemin arama Yönetim kararı Takip / 46

İpucu: noktürnal dispne Hipotez: kardiyak astım Hayır İpucu: batında rahatsızlık, uyku bozukluğu Hipotez: uyku bozukluğuna neden olan organik hastalık Hayır Hipotez: fonksiyonel abdominal semptomlar. Hastalık kişisel faktörlerce tetiklenmiştir. İpucu: yeni başlayan uyku bozukluğu Hipotez: insomni batın semptomlarına toleransı azaltmıştır. İnsomni kişisel problemlere bağlıdır İpucu: çocuklar uzakta yaşıyor Hipotez: çocuklarla kişisel problemler var Hayır İpucu: evsahibi kirayı artırdı Hipotez: esas problem kiranın artması. Evet İpucu: kanser öyküsü Hipotez: kanser ve ameliyat kaygısı / 46 Evet

Bir görüşme süreci Tanı Hipotez İletişim kur Tartışmayı başlat Bilgi topla Hastanın bakış açısını anla Bilgiyi paylaş Problem ve planda uzlamşma sağla Kapanış Tanı Hipotez FM, lab Tanısal izlenim ve öneriler Kalamazoo Concensus statement. Acad Med 2001;76:390-93 / 46 3

Öncelikleri belirleme, Odaklanmak Öncelikleri belirleme, sınırları koyma, (doktor açısından) odak Tanı Hipotez FM, lab. Hastanın endişeleri neler? Hastanın problem listesi size uygun mu? Hastanın sorunları hakkında ne düşünüyorsunuz? Sırası uygun mu? Hepsiyle ilgilenebilecek misiniz yoksa elemeli misiniz? Tanısal izlenim ve öneriler / 46 4

öncelikleri belirleme Hasta açısından Odaklanma ve öncelikleri belirleme odak odak Nedeni Anlamı Duygular İşlevler Be-lir-ti-ler Tanı Hipotez FM, lab. Hastanın korkuları Hastalığın nedeni? Neden şimdi? Hastayı nasıl etkiliyor? Tanısal izlenim ve öneriler / 46 9

Amaçlar, beklentiler, ihtiyaçlar Odaklanma ve öncelikleri belirleme odak odak Nedeni Anlamı Duygular İşlevler Be lir ti ler Tanı Hipotez FM, lab. gö rüş me Tanısal izlenim ve öneriler Başarıyı tanımla, Tedavi fikirleri, Ortamla ilgili engeller / 46 9

öncelikleri belirleme Ortak bir zemin bulma Odaklanma ve öncelikleri belirleme odak odak Nedeni Anlamı Duygular İşlevler Be lir ti ler Tanı Hipotez FM, lab. gö rüş me Tanısal izlenim ve öneriler Başarıyı tanımla, Tedavi fikirleri, Ortamla ilgili engeller Planda anlaşma, Amaçlar, Hasta ve hekim rolleri / 46 9

öncelikleri belirleme Görüşme akışı Odaklanma ve öncelikleri belirleme odak odak Nedeni Anlamı Duygular İşlevler Be lir ti ler Tanı Hipotez FM, lab. gö rüş me Tanısal izlenim ve öneriler Başarıyı tanımla, Tedavi fikirleri, Ortamla ilgili engeller Ortak bir zemin bulma / 46 9

Son söz İyi bir klinik yöntem geleneksel anlamda “hastalık” ile her hasta için özgün olan “rahatsızlık” kavramını entegre etmelidir. / 46

Özet Dünya Sağlık Örgütü’nün sağlık tanımı nasıldır? Hastalığın tanımında kullanılan istatistiksel teoriyi açıklayınız. Sınıflandırmanın yararları ve zararları nelerdir? Hastalık ve rahatsızlık kavramlarını açılayınız. Rahatsızlığın boyutları nelerdir? / 46

Levenstein’ın hasta merkezli klinik yöntem modelini açıklayınız. “Sağlığı koruma ve iyileştirme” ifadesinden ne anlıyorsunuz? / 46