BÖBREK HASTALIKLARINDA HİKAYE ALMA, FİZİK MUAYENE VE TANI YÖNTEMLERİ Prof Dr Ahmet NAYIR Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim D. Nefroloji Bilim Dalı

ÜRİNER SİSTEM Üriner sistemin ana iki fonksiyonu Vücut sıvılarının kimyasal kompozisyonunu düzenleme (vücudun asit-baz dengesi) Kanı filtre ederek atık maddeleri filtre etmek Üriner sistem günde yaklaşık 180L kan plazması filtre eder. Ortalama olarak artık maddeleri vücuttan uzaklaştırmak için 1 ile 1.5L idrar oluşur.

Üriner sistemin ana fonksiyonel organı böbreklerdir Üriner sistemin ana fonksiyonel organı böbreklerdir. Her böbrek yaklaşık 10 cm uzunlukta ve 5 cm enindedir ve ağırlığı yaklaşık 150 gr kadardır. Her böbrek yaklaşık 1 milyon nefron içerir. Nefronlar idrarın yapıldığı üriner sistemin fonksiyonel üniteleridir.

adrenal gland böbrek renal damarlar urakus üreter Üreteral orifis üreterin iç görünümü urakus üreter Üreteral orifis mesane prostat gland üretra

Yenidoğan Dönemi Emme güçlüğü Aşırı ağlama Kusma Tartı alamama Hızlı derin solunum Dehidratasyon, ateş yükselmesi Sarılık Konvülziyon-tetani Sık idrar yapma Az idrar, idrar yapamama, kanlı idrar İdrar yaparken ağlama Zayıf, çatallı, damla damla idrar akımı Doğumsal anomali ve stigmatlar Büyük böbrekler

1-24 ay dönemi Aşırı susama Kötü kokulu idrar Karın ağrısı Solukluk Ateş Devamlı perianal dermatit

2-14 yaş grubu Enürezis, enkontinans, sık idrar yapma Ağrılı idrar yapma Karın ağrısı, bel ağrısı Yüzde şişme Yorgunluk Hematüri Ödem Hipertansiyon D vitaminine dirençli rahitis

Anamnez Demografik bilgiler Şikayet Hikaye Özgeçmiş Soygeçmiş Kullanılan ilaçlar

Anamnez İyi bir anamnez doğru tanı için çok önemlidir. Anamnezde mevcut semptom(lar) kayıt edilir Mutlaka hematüri, dizüri, gündüz kaçırma, sık idrara gitme, idrara yaparken yanma, idrar yapma paterni, enürezis, geçirilmiş üriner sistem enfeksiyonu sorgulanır. Yakınmanın ne zaman ve nasıl ortaya çıktığı öğrenilir. Olayların kronolojik gelişimi yapılır.

Ailede Böbrek Hastalığı Birçok böbrek hastalığı ailevidir. Ailesinde hipertansiyon, hematüri, proteinüri, sağırlık, böbrek taşı, idrar yolu enfeksiyonu, vezikoüreteral reflü, sistemik lupus eritematosis, böbrek yetersizliği, diyaliz, böbrek transplantasyonu ve Alport sendromu, kistik böbrek hastalığı olan çocuklar renal hastalık açısından yakınmaları olmasa da incelenmelidirler.

Böbrek Kistleri normal Basit kist Resesif polikistik displazi Basit kist Resesif polikistik Dominant polikistik Hidronefroz (kist değil) normal Medüller Sünger böbrek üremik Diyaliz sırasında Böbrek Kistleri

Beslenme Hastanın susuzluk, iştahsızlık, kusma ve besin tercihi sorgulanmalıdır. Obstruktif üropati, nefronoftizi ve tubüler nedenlere bağlı kronik böbrek yetersizliği olgularında tuzlu gıdalara eğilim vardır.

Kullanılan ilaçlar Hastalanmadan kullanılan ilaçlar sorgulanmalıdır. D vitamini fazlalığı, antibiyotikler, antienflamatuar ilaçlar önemli böbrek sorunlarına yol açabilir.

Gebelik ve doğum öyküsü Antenatal izlemdeki amnion sıvı miktarı, böbreklerin boyutları, pelviektazi varlığı önemli bilgiler verir. Oligohidramniyos, polihidramniyos, büyük plasenta, umbilikal kordon anomalileri, doğum tartısı, perinatal sorunlar, annenin gebelikte aldığı ilaçlar, geçirdiği enfeksiyonlar konularında bilgiler, tanıda yol gösterici olabilir.

Oligohidramniyos Oligohidramniyos, renal agenezi, renal hipoplazi ya da displazi, mesane altı obstrüksiyon gibi ciddi böbrek hastalıkları ve anne ya da yenidoğanın kullandığı ACE inhibitörleri ile ilişkili olabilir. Oligohidramniyosun çok ileri şeklinde, sıvının koruyuculuğu olmadığı için, fetüs üzerine basılmış gibi bir görünüm alır. Bu duruma “fetal kompresyon sendromu” ya da “Potter sendromu” adı verilir.

Polihidramniyos Parsiyel obstruksiyon, nefrojenik diabetes insipidus, neonatal Bartter sendromu ve konjenital nefrotik sendrom olgularında görülebilir.

Neonatal Anamnez Büyük plasenta Fin tipi konjenital nefrotik sendrom vakalarında tanıda önemlidir. Tek umbilikal arter renal hipoplazi ve aplazi, hidronefroz, çift renal pelvis, ureter darlığı, mesane ekstrofisi gibi renal anomaliler ile birlikte olabilir. Fetal distres, doğum travması ve perinatal asfiksi, yenidoğan böbreğinde kolaylıkla akut tübüler nekroz, renal ven trombozu ve böbrek yetersizliği oluşturabilir. Gebeliğin erken döneminde annenin aldığı teratojen ilaçlar (talidomid, vb) ve geçirdiği enfeksiyonlar çocukta böbrek hasarına yol açabilir.

Poliüri İdrar miktarının 3 ml/kg/saat’ten fazla oluşuna poliüri denilir. Fazla sıvı alımı, Antidiüretik hormon (ADH) yetersizliği, ADH’ya tubulüslerde yanıtsızlık Osmotik diürez sonucu oluşur.

Oligüri ve anüri İdrar miktarının 300 ml/m2/gün veya 0.5 ml/kg/saat’ten az oluşu oligüri olarak tanımlanır.

Anormal idrar Renk: On mililitre idrarın çevrilmesi ile elde edilen sedimentin mikroskopta 400 büyültme ile incelenmesinde 10 üzerinde eritrosit görülmesi hematüri olarak değerlendirilir. Hematüri dışında idrarda renk değişikliğine yol açabilen birçok neden vardır. Şeker boyaları, doğumsal metabolizma hastalıkları ve ilaçlar en önde gelen nedenlerdir Koku:Kötü kokulu idrar, ateş, idrar yapma güçlüğü, sıklığı, yan ağrısı gibi klinik bulgular ile birlikte ise üriner enfeksiyonu düşündürür.

İdrar yapma (miksiyon) bozuklukları sık idrar idrar güçlüğü ağrılı idrar idrarı gelince zaman zaman tutamıyarak kaçırma (urgency ) damlatma

Enürezis ve Enkontinans Mesanenin gündüz kontrolü genellikle 2-3 yaşın sonunda, gece kontrolü ise 3-5 yaşlarında kazanılır. Gündüz ve gece idrar kontrolünün olmaması enkontinans olarak tanımlanır. Enürezis nokturna beş yaşın üzerinde gece idrar kaçırmadır.

AĞRI Sıklıkla üriner obstrüksiyon veya enflamasyon sonucu ortaya çıkar, çok şiddetli olabilir. Ürogenital sistem (ÜS) enflamasyonu organ parankimini içerdiğinde kapsül ödemi ve distansiyonuna bağlı oldukça şiddetli bir tablo yaratır - Ör: Piyelonefrit

Karın Ağrısı Karın ağrısı olan her çocukta idrar incelenmeli, patolojik bulgu saptanırsa kanda üre, kreatinin bakılmalı, ultrasonografik, gerekirse radyolojik inceleme yapılmalıdır.

Karın Ağrısı Henoch-Schönlein hastalığında çok şiddetli karın ve eklem ağrılarına , deride purpurik döküntüler, hematüri ve melena eşlik eder. Polikistik böbrek hastalığı, at nalı böbrek ve parsiyel obstrüksiyonlu hidronefrozlarda tekrarlayan karın ağrıları olur. Taş, travma veya kanama, kolik şeklinde karın ağrısına neden olabilir. Yenidoğanlarda nadiren ürat enfarktlarına bağlı olarak oluşan ağrı, aşırı ağlama ile belirir. Nefrotik sendromlu bir hastanın özgeçmişinde tekrarlayan karın ağrıları ve ateş olması ailevi akdeniz ateşine bağlı amiloidozu düşündürür. Şiddetli karın ağrıları ile birlikte hipertansiyon periarteritis nodoza nedeniyle görülebilir.

Karın Ağrısı Akut glomerülonefritte, akut ve kronik piyelonefritte bel ağrıları Renal ve perirenal enfeksiyonlarda ve kanamalarda kostovertebral bölgede hassasiyet Sistitli hastalarda suprapubik ağrı ve dizüri olabilir.

Karında kitle Yenidoğanda karın muayenesinde palpasyonla iki böbrek de ele gelir. Sütçocukluğu döneminden sonra normalde böbrekler ele gelmez. Rutin muayenede bimanüel palpasyonla iki böbrek de palpe edilmeye çalışılmalı, ayrıca suprapubik bölgede ve böbrek bölgesinde kitle varlığı dikkatle aranmalıdır. Yenidoğanda ve sütçocuklarında palpasyonla batında kitle saptanması renal ya da ekstrarenal nedenlere bağlı olabilir ve inceleme gerektirir

Karında kitle Renal (% 55) Hidronefroz Mültikistik displazik böbrek İnfantil tip polikistik böbrek Mezoblastik nefroma Renal ektopi Renal ven trombozu Nefroblastom Wilms tümörü

Ödem Nefrotik sendromda masif proteinüriye (idrar proteini > 40 mg/m2/saat) bağlı hipoalbuminemi (serum albumin<2.5 gr/dl) ödeme yol açarken, Akut glomerulonefritte ödem sıvı fazlalığı nedeniyle ortaya çıkar.

Hipertansiyon Yaş, cins ve boya göre sistolik ve distolik kan basıncı değerlerinin 95. persantilin üstünde olmasına hipertansiyon denir.

Büyüme geriliği Kronik böbrek hastalıklarında büyüme hızında yavaşlama ve gelişmede gecikme görülür. Bu hastalarda görülen büyüme durmasının veya büyüme hızı azalmasının patogenezinde asidoz ve alkaloz, kronik beslenme bozukluğu, kronik enfeksiyon, somatomedin (IgF-1) yetersizliği, Ca-P metabolizması bozuklukları, hipertansiyon gibi çeşitli faktörler etkili olabilir.

Muayene Böbrek hastalığı bir başka hastalığın bir parçası ya da komplikasyonu olabilir. Örneğin tuberoz sklerozda kistik böbrek hastalığı, hastalığın bir parçası, vaskülitlerde böbrek hastalığı primer hastalığın bir komplikasyonudur. Diğer taraftan böbrek hastalığının komplikasyonu olarak bir çok sistem etkilenir. Örneğin kronik böbrek yetersizliğinde renal osteodistrofi, konjestif kalp yetersizliği, periferik nöropati gelişir. Bu nedenle böbrek hastalığı tanısında sistemik muayene çok önem taşır.

Fizik Muayene ÇOCUK NE DERECEDE HASTA ? ŞOK, VENTİLASYON, ŞUUR, AĞRI BAKIMI NASIL ? ANEMİSİ VAR MI ? BÜYÜME-GELİŞME DURUMU NASIL ? BOY-TARTI EĞRİSİ HİDRATASYON DURUMU DEHİDRATASYON ÖDEM HİPERTANSİYON AKCİĞER ÖDEMİ SANTRAL VENÖZ BASINÇ

Sistem Muayeneleri DOLAŞIM SİSTEMİ KARDİO-RESPİRATUAR SİSTEM DERİ ABDOMEN HEPATOSPLENOMEGALİ MESANE PERKÜSYONU GENİTAL ORGANLAR NÖROLOJİK MUAYENE GÖZ MUAYENESİ İŞİTME MUAYENESİ İSKELET SİSTEMİ

Prune Belly Sendromu

Böbrek Palpasyonu KİTLE LOMBER BÖLGEDEN YUKARI KALDIRILABİLİNİR SOLUNUM İLE FAZLA BİR HAREKET GÖZLENMEZ ÖNDEN PERKÜSYONLA REZONANTTIR (BARSAK GAZI)

Renal Hastalık ile somatik bulgular Deride kahverengi lekeler Nörofibromatoz Renal arter stenozu Hipopigmente lekeler Tuberöz skleroz Angiomyolipom, polikistik böbrek Tırnak displazisi Tırnak-patella send Nefrotik sendrom Kalkan göğüs Turner sendromu At nalı böbrek Düşük saç çizgisi Klippel-Feil sendromu Adisplazi Postaksial polidaktili Bardet-Biedle sendromu Kistik displazi Kulakta ek anomali Branchio-otorenal (BOR) Hipoplazi/displazi Gözde kolobom Juvenil nefronoftizi Medüller kistik hast Retinitis pigmentoza Juvenil nefronoftiz Medüller kistik hast Karakteristik yüz Williams sendromu Renal arter stenozu Alagille sendromu Adisplazi Trisomi 21 Displazi

Tuberoz skleroz

Böbrek Hastalıklarında göz bulguları Kolobom Tuberöz skleroz, Alport sendromu, okulohepatoensefalorenal sendrom, Lenz mikroftalmi sendromu Katarakt Fabry hastalığı, Lowe sendromu Keratokonus Alport sendromu Retinitis Pigmen. Bardet-Biedle sendromu Senior-Loken sendromu Leisch nodülleri Nörofibromatoz Retinal fakoma Tuberöz skleroz Fotofobi Sistinoz, Sistemik lupus eritematosis

Böbrek hastalığı ile sağırlık Alport sendromu Fechtner (Epstein) sendromu, Distal renal tubüler asidoz, Bartter sendromu X-bağlı hipofosfatemik rahitis Branchio-otorenal sendrom Townes-Brocks sendromu HHR (hipoparatiroidi, işitme kusuru, vezikoüreteral reflü) sendromunda

Yenidoğan Muayenesi Malformasyonlar aranmalıdır. Özellikle kardiyovasküler ve gastrointestinal system anomalileri ile dış genital defektlerde renal anomali sıktır. VATER sendromu, prune belly sendromu, spina bifida varlığında renal sorunlar araştırılmalıdır.

Kan Basıncı Ölçümü Hipertansiyon erişkin yaşta nüfusun % 20’sini ilgilendirmektedir. Araştırmalar çocuk yaşta da önemli bir sorun olabileceğini göstermektedir. Hipertansiyonu olan çocukların önemli bir kısmı asemptomatiktir. Baş ağrısı ve havale gibi semptomlar başvuru nedeni olabilir. Kan basıncı ölçümü her muayenede yapılmalıdır.

Bakteriüri taraması Çocukların % 5’i hayatları boyunca en az bir üriner sistem enfeksiyonu geçirir. Üriner enfeksiyon vezikoüreteral reflü ile birlikte ise renal hasar ortaya çıkması kolaylaşır. Bu nedenle hayatın ilk yıllarında yılda iki kez idrar tahlili yapılması önerilir.

İDRAR ANALİZİ İdrar analizi; - Renal veya sistemik bir hastalık olup olmadığını, - Bu hastalığın türünü, - Nasıl bir gidiş gösterdiğini tahmin etmek için kullanılan basit ancak çok önemli bir testtir.

İdrarın % 95’i sudur. Kalan % 5 protein yıkım ürünleri, hormonlar, elektrolitler, pigment, toksinler ve diğer artık ürünlerdir İdrar normalde böbrekler ve mesanede sterildir.

pH - 4.8 ile 7.4 (ortalama 6) - alkalin (fosfat, vejetaryan beslenme) dansite - 1.002-1.040 - yüksek (dehidratasyon), düşük (diürez) şeker (glikozüri) - diabetes mellitus protein (albuminuri) - renal hastalıklar keton (ketonuri) – inkomplet yağ metabolizması, diabetes mellitus kan (hematuri) - infeksiyon, travma, glomerülonefrit lökosit (piyüri) - infeksiyon

Analiz için idrar toplama: - İyi bir idrar örneği mümkün olduğunca konsantre olmalıdır. Kişi bir gün önce az sıvı içmelidir. -Sabah alınan ilk idrar atılarak, bundan kısa zaman sonra alınan idrar muayene için uygundur. - Kültür için orta akım idrar uygundur. Orta akım idrar buzdolabında 6 saat korunabilir, fakat ilk 1-2 saatte muayene etmekte yarar vardır. - İdrar kabına 1-2 gr borik asit konulursa, idrar mikroskopik ve bakteriyolojik test için dört gün saklanabilir.

24 saatlik idrar toplama : - Sabah saat 7’de ilk idrar atıldıktan sonra toplamaya başlanır, ertesi sabah saat 7’ye kadar yedideki son idrar dahil edilmek üzere toplanır. - Toplama kapları önce deterjanlı sonra distile su ile yıkanmalıdır. - Protein ölçümü için toplanan 24 saatlik idrara koruyucu madde( borik asit ) konulmasına gerek yoktur.

Kırmızı İdrar Eritrositler Hemoglobin Porfirin Serratia marcescens (kırmızı bez sendromu)

Koyu kahverengi idrar Alkaptonüri Methemoglobinemi Melanin Tirozinoz Fenol zehirlenmesi Eski kan Hemosiderin Miyoglobin Homogentisik asit İlaç ve besinler (anilin, kaskara, rezorsinol, senna, timol, hidrokinon)

Süt görünümü idrar Nefrotik sendrom Elefantiyazis Şilüri

Proteinüri Spot drardaki protein miktarı protein (mg)/kreatinin (mg) olarak da ifade edilebilir. Bu şekilde rastgele alınan ve volümü bilinmeyen bir idrar örneğinde kantitatif proteinüri saptanabilir. Normalde spot idrarda protein/kreatinin oranı (mg/mg) 0.2 altındadır. Oranın 4’ün üzerinde olması masif proteinüriyi gösterir. Azotemili ve kanda kreatinin birikimi olan hastalarda idrarda protein/kreatinin oranı hatalı sonuç verebilir.

İdrarda protein aranması: - Pratikte en çok kaynatma, sülfosalisilik asit ve kağıt(dipstick) metodları kullanılır. - İdrar bir santrifüj tüpüne konularak 3000 devirde beş dakika çevirilir. - Dipteki çökeltiden sediment bulguları, üstteki süpernatanttan protein araştırılır.

Sülfosalisilik asit yöntemi: Çok duyarlı bir yöntemdir. Santrifüje edilmiş idrar süpernatantından 2ml alınır ve 7-8 damla %20’lik sülfosalisilik asit ilave edilir. Sigara dumanı gibi beyaz bir bulanıklık halinde pozitiflikten bahsedilir ve bulanıklığın koyuluğuna göre bir pozitiften dört pozitife kadar derecelendirilir. Yüksek doz penisilin, tolbutamid ve kontrast maddeler yanlış pozitiflik yapabilir.

Dipstick (Albustix)( kağıt yöntemi): İdrardaki proteinlerin indikatörlü (bromphenol) bir kağıtta yeşilin tonları halinde renkleşmeye sebep olması prensibine dayanır. Yüksek doz penisilin, tolbutamid ve kotrast maddelerden etkilenmez. Bir pozitif olan idrar tekrar dağerlendirilmelidir. %5-25 mg’lık proteinler eser olarak görüntü verirler. Bu metodla Bence-Jones proteinürisi aranamaz.

Kağıt yöntemiyle: +………………… 200 mg ++……..………….500 mg ++++………………> 1000 mg/lt proteinüriye tekabül eder.

Dansite: Sağlam bir böbrek dansiteyi 1008-1030 arasında değiştirebilir. İdrarda bulunan erimiş maddelerin (partiküllerin) miktarı, ağırlığı ve kıvamı ile doğru orantılıdır. Dansitometre ile ölçülür. Sebat eden düşük dansiteye (<=1010) kronik renal yetmezlikte, daha düşük dansitelere (1001) diyabetes insipitusta rastlanır.

Taze idrar alkali ise: -İdrar pH’sı genellikle asittir.(pH 5-6) Üreyi parçalayan ve amonyak açığa çıkaran mikroorganizmalar (Proteus mirabilis) Üriner enfeksiyon Respiratuar ve metabolik alkaloz Thiazid diüretikleri ve asetazolamid Hiperaldosteronizm Renal tubuler asidoz düşünülebilir.

Osmolarite (osmolalite): İdrardaki erimiş partiküllerin sayısıyla orantılıdır. Osmometre ile ölçülür. Osmolarite böbreklerin konsantrasyon kabiliyetini dansiteden daha iyi gösteren bir yöntemdir. Dansite, idrardaki partiküllerin hem sayısına hem ağırlığına; osmolarite ise yalnızca sayısına bağlıdır. Normalde idrar osmolaritesi 300-1000 mOsm/kg arasındadır. (40 ile 1400 mOsm/kg arasında değişebilir.)

İdrar Mikroskopisi Ucuz Noninvaziv Kolaylıkla uygulanabilen bir yöntemdir. Böbrek hastalıkları hakkında önemli bilgiler verir.

İdrar örneği 3 şekilde incelenebilir 1- Mikroskopla direk bakılabilir. 2-Santrifüj edildikten sonra bakılabilir. 3-Santrifüj edilmiş idrar özel boyalarla boyanabilir. (Gram, Ziehl-Nielsen, Wright vb.) Santrifüj edilmeden bakılması pek sağlıklı değildir.

İdrarı 3000/dk devirli santrifüjde 5 dk çevirmek, tüpün üstündeki süpernatantdan protein bakmak, altındaki çökeltiden de sediment muayenesi içn yararlanmak en pratik yoldur. İdrar mikroskopisinde hücresel elemanlar silendirler ve kristaller izlenir.

Hücresel elemanlar: Eritrosit, lokosit, eozinofil, tubuli epitel hücresi, yassı epitel hücresi, bakteri, mantar veya malign hücreler içerenilir. Santrifuj edilmiş idrar sedimentinde mikroskopta 10X40 büyütme ile 1-2 eritrosit ve lökositten fazla bulunması patolojiktir. Normal idrar sedimentinde bunların yanında çok azda olsa hiyalen silendire rastlanabilir. Ayrıca özellikle kadınlarda alt üriner sistem yassı epiteline rastlanabilir.

Santrifuje idrarda standart mikroskopi

Santrifuje idrarda standart mikroskopi

Bunu açıklaması çok kolay Bunu açıklaması çok kolay.Sağdaki resimde gördüğünüz açık saha ve soldaki faz kontrasttır. Açık sahadan farklı olarak partiküller zeminden daha iyi seçilir ve üstelik boya kullanmadan. Vurgulamak isterim ki Europian guideline faz kontrast kullanımını önerir.

Polarize ışık lipid partiküllerini ayırt etmek için çok önemlidir.

Silendirler: Bir matriks üzerinde yerleşmiş granüler veya hücresel elemanları içerir. Silendirlerin matriksini henle kulpu çıkan kolu epitel hücresinden salgılanan Tomm-Horsfall proteini oluşturur. Bu nedenle idrar sedimentinde silendir mevcudiyeti hastalığa nefronun katıldığını gösterir.

Hyalen Silendir----Egzersiz, KKY, böbrek hast. Eritrosit silendir----AGN, kortikal nekroz Balmumu (waxy) silendir----AGN, ATN Granüler silendir----Nonspesifik Oval yağ cisimcikleri----Nefrotik sendrom Lökosit silendir----A. pyelonefrit Geniş silendir----KBY, prerenal azotemi

Böbrek Fonksiyonlarının Ölçülmesi 1.Böbrek plazma ve kan akımlarının ölçülmesi: Kalp atım hacminin %20-25’i böbreğe gelir.Yani böbrek kan akımı yaklaşık 1,2 lt/dk’dır. (100-Htc)xböbrek kan akımı Böbrek plazma akımı= ------------------------------------- 100 GFR Filtrasyon fraksiyonu= ------------------------- dır ve Böbrek plazma akımı normalde %18-20’dir.

Glomerüler filtrasyon hızı tayini: İki böbrekten toplam 1,2 lt/dk kan geçmektedir. Bu 1 litre kanın 125 ml’si bowman kapsülüne geçer. Bu süzüntüye ultrafiltrat, glomerüler filtrasyon hızı denir. Tüm böbrek fonksiyonları içinde en önemlisi olduğu söylenebilir. Nefron kitlesinde azalma total GFR’yi azaltır. GFR’nin normal değeri 70-145 ml/dk’dır. 40 yaştan sonra her yıl 1 ml/dk azalır.

GFR tayini için sık kullanılan yöntem Kreatinin klirensidir. Kreatinin kas hücrelerinin yıkımı ile oluşur ve idrarla atılır. Kreatinin klirensi ile bulunan değer gerçek GFR değerinden %15 daha fazladır. Bunun nedeni kreatininin tübüler sekresyonudur. KBY’de ve şiddetli proteinüri varlığında kreatininin tübüler sekresyonu artar ve klirens gerçek GFR’den daha da fazla bulunur.

Kreatinin klirensi 2 formülle hesaplanır: 24 saatlik idrar toplanarak: idrar kreatini(mg/dl)xGünlük idrar volümü(ml) Kr. Klirensi=--------------------------------------------------------- (ml/dk) Serum kreatinini(mg/dl)x1440 Sadece serum kreatinine bakılarak (Cockcroft-Gault formülü): (140-yaş)x(ideal kilo veya yağsız vüc.ağr. Kr. klirensi(ml/dk)=---------------------------------------------------------- Serum kreatinini(mg/dl)x72

Oligürik hastalarda GFR değeri 10 ml/dk altında kabul edilmelidir. Plazma kreatini, GFR ile ters orantılı bir değişim gösterir ve böbrek hastalarında böbrek fonksiyonunun izlenmesinde kullanılır.

İdrar Elektrolitleri: Diyete bağımlı olduğundan ve diüretik kullanımından etkilendiği için pratikte kullanımı sınırlıdır. Fraksiyone Na ekskresyonu tübülinin fonksiyon gösterdiğinin bir göstergesidir. Akut böbrek yetmezliği ayırıcı tanısında kullanılır.Normalde %1’dir. Prerenal ABY’de %1’in altında, intrinsik ABY’de %1’in üstündedir. İdrar Na x Plaz. Kreat. Fraks. Na ekskresyonu= ------------------------------- idrar kreatininx Plazma Na

Tübüler fonksiyonların tayini: Böbrekler vücut sıvılarının tonüsünü dengede tutmak için 280-300 mOsm/lt’lik ultrafiltrattan, 50 ile 1500 mOsm/lt arasında değişen bir idrar oluşrurur. Pratikte kullanılan tübülüs fonksiyon testleri: -Kontrasyon testi -Dilüsyon testi -İdrar asitleştirme testi(amonyum klorür testi) -İdrarda aminoasit tayini

KAN TESTLERİ Serum Na, K, Cl, HCO3, kreatinin ve üre azotu (BUN) düzeyleri böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek için en sık kullanılan testlerdir. Bu testler böbrek hastalığı veya şüphesi olan, ekstrasellüler sıvı fazlalığı veya azlığı olan, asit-baz metabolizması bozukluğu şüphesi olan, diüretik kullanan, nefrotoksik olabilecek ilaç kullananlarda yapılmalıdır.

BUN kan üre azotudur. (Direk üre miktarıda ölçülebilir ve normal değeri 20-40 mg/dl’dir). Aşırı protein alımı, aminoasit infüzyonu, hızlanmış katabolizma, tetrasiklin ve steroid kullanımı, akut hastalık gibi nedenler böbrek hastalığı olmadan BUN düzeyini artırabilirler. BUN / Kreatinin oranı normalde 10/1’dir. 10’dan büyük olması ekstrasellüler sıvı hacminde azalmanın bir bulgusu olabilir. Orantılı olarak artması böbrek yetmezliğini gösterir.

Parametre Normal değer ------------------ ----------------------- Na---------------------------------135-145 mEq/lt K ---------------------------------3,5-5 mEq/lt Cl ---------------------------------95-105 mEq/lt HCO3 ----------------------------22-26 mEq/lt Kreatinin -------------------------0,5-1,2 mEq/lt BUN ------------------------------10-20 mg/dl Üre --------------------------------20-40 mg/dl

HSP Işık Mikroskopi

Epitelyal Kresent

İmmunofloresan İnceleme

Elektron Mikroskopi

İdrar Kültürü Tanıda altın standarttır. Tanısal değeri idrar toplama yöntemine göre değişir.

Herhangi bir sayıda gram (-) basil İYE tanısında kültür kriterleri İdrar toplama yöntemi Koloni sayısı Enf. Olasılığı (%) Suprapubik aspirasyon (SPA) Herhangi bir sayıda gram (-) basil Birkaç binden fazla gram (+) kok 99 Kateterizasyon >105 Muhtemel 104-105 Şüpheli (tekrar) 103-104 Yok Temiz orta akım idrarı Erkeklerde > 104 Kızlarda > 105 < 104 Pediatr Infect Dis 1982; 1:271-81

İdrar toplama yöntemleri Büyük çocuklarda temiz orta akım idrarı alınır. Küçüklerde SPA önerilir, ancak US’siz başarısı düşüktür. Kateterizasyon en sık kullanılan yöntemdir. Torba veya pad idrarında yüksek kontaminasyon riski vardır.

Böbrek ve İdrar Yollarının Görüntülenmesi 1- Böbreklerin sayı, büyüklük ve lokalizasyonu görüntülemek 2- Obstrüksiyonun varlığını ve varsa yerini belirlemek 3- Kitle lezyonlarını saptamak ve özelliklerini ortaya koymak 4- Böbrek arter ve venlerini görüntülemek 6- Tanı ve tedavi amaçlı işlemlerde rehberlik yapmak amacıyla kullanılmaktadır.

Görüntüleme Yöntemleri Akut dönemde tanısal görüntüleme testleri, Akut inflamasyon sonrası renal skar ve hazırlayıcı faktörlerin belirlenmesi için yapılır.

Görüntüleme yöntemleri Standart görüntüleme yöntemleri Konvansiyonel sonografi (US) VCUG İsotop çalışmaları, sintigrafi ve radionuklid sistografi İVU Düz karın grafisi Bilgisayarlı tomografi (BT)

Ultrasonografi (US) Bütün pediatrik İYE’ler başlangıçta US ile değerlendirilmeli. Toplayıcı sistem dilatasyonu, Gros yapısal anomaliler, Minimal-orta derecede skar, APN tanısı (% 25).

Hidronefroz

Hidronefroz

APN

VCUG VUR tanısı için altın standarttır. İYE geçiren bütün erkek çocuklara, anormal US’li kızlara yapılmalıdır. (Fluoroskopi, videoürodinami, radionuklid sistografi)

İşeme disfonksiyonu 9 yaş, kız

Mesane duvarında kalınlaşma Anstabil mesane 8 yaş, kız

DMSA sintigrafi Pyelonefrit skarında Duyarlık % 90 ↑ Özgüllük % 95 ↑

Normal

Akut Pyelonefrit                                                                                                                                                                   

Akut pyelonefrit Renal skar ( 9 ay sonra) 4 yaş, kız

Akut multifokal pyelonefrit 6 ay sonra

Kontrastlı BT ve MR Yüksek radyasyon riski Kontrast madde toksisitesi Sedasyon gerekliliği Yüksek maliyet

Akut pyelonefrit

Normal MR Ürografi

Normal MR Ürografi

MR/Renal hipoplazi

MR/UPJ darlık

MR/Hidroüreteronefroz

MR/ Posterior üretral valv

MR/Hidronefroz ve renal disgenezi Sol üreterde obstruksiyon

Yeni görüntüleme teknikleri Renkli dopler sonografi US sistografi Transperineal US Harmonik görüntüleme ECHO arttırılmış CDS/ee-HI-US Üç yönlü US Kontrastlı BT MR ürografi