GESTASYONEL DİABETİN İLAÇ DIŞI TEDAVİSİ Dr Deniz Cemgil ARIKAN KSÜ Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Gebeliğin Sık Karşılaşılan Sorunları 13 Ocak 2013 ADANA

DİYABET YÖNETİMİ Kan şekeri ayarını sağlamaktır.

Amaç Potansiyel Riskli Durumları Önlemek !!! Makrosomi Brakial pleksus yaralanması Doğumda fraktür Fetal hipoglisemi Fetal hiperbilirubinemi Fetal hipokalsemi Çocukluk obesitesi Perinatal mortalite 3./4. derece laserasyon Enstrümental doğum CS Preeklampsi Gelecekte diabet gelişimi

Gestasyonel Diabette Tedavi Diyet (Medikal Nutrisyonel Tedavi) Egzersiz İnsülin Oral hipoglisemik ajanlar

Diyet Tedavisi (Medikal Nutrisyonel Tedavi) GDM’in tedavisinde birinci aşama hastanın diyetinin düzenlenmesidir. Obesite doğrudan insülin direncine neden olduğundan diyet tedavisi insüline karşı periferik cevabı güçlendirmek için verilir

MNT Ana amaçları; -bebek ve anne için gerekli tüm besinleri sağlamak -kan şekeri düzeyini kontrol etmek (öglisemi sağlamak) -açlık ketozunu önlemek -annenin ve fetusun mortalite ve morbidite oranını azaltmaktır Medical Nutrition Therapy, Evidence-Based Guides for Practice: Nutrition Practice Guidelines for Gestational Diabetes Mellitus (CDROM). American Dietetic Association; 2001.

Medikal nutrisyonel tedavi; ‘karbonhidrat kontrollü yemek/öğün planıdır’ Medical Nutrition Therapy, Evidence-Based Guides for Practice: Nutrition Practice Guidelines for Gestational Diabetes Mellitus (CDROM). American Diabetic Association; 2001.

CHO kontrollü diyet Total CHO miktarı Şekerli yiyecek kullanımı CHO dağılımı Glisemik indeks Lif miktarı

Diyet tedavisinde diğer önemli noktalar Diyet kültürel olarak kişiye uygun olmalı Kilo alımı ve kalori ihtiyacı kişiye özgü planlanmalı Keton seviyeleri monitorize edilmeli Protein, yağ ve mikrobesin ihtiyaçları belirlenmeli

MNT bireysel odaklı bir tedavi şeklidir. Başarılı bir tedavi ve yaşam şekli değişiklikleri için; Eğitim Destek Takip gereklidir

Kalori hesabı hastanın gebelik öncesi ideal kilosuna göre düzenlenir Genellikle %35-40 CHO içeren 1900-2400 kcal/g olacak şekillde düzenlenmiş diyet önerilir. Kalori hesabı hastanın gebelik öncesi ideal kilosuna göre düzenlenir American Diabetes Association. Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. Diabetes Care 2003;26:S51–61.

GDM de insülin tedavisi ile/veya olmadan; gebelikte önerilen kilo alımı ve günlük kalori miktarı Kahn RC. Joslin’s Diabtes Mellitus 2008 İdeal vücut kilosuna göre geçerli kilo (ideal kilo gebelik öncesi kiloya göre) Günlük kalori alımı (kcal/kg) (gebelikteki kiloya göre) Gebelikte önerilen kilo alımı (kg) <80-90 % 36-40 17,2 - 18,1 80-120 % 30 11,3 – 15,9 120-150 % 24 6,8 – 11,3 >150 % 12-18 6,8 -11,3

Bazı çalışmalarda özellikle obes gebelerde (VKİ>30) %50 kalori kısıtlanması (1500 kcal/gün’ün altında diyet) sonucu ketonemi ve asetonüri ortaya çıktığı ve beraberinde bebekte zeka ve gelişme geriliği olabileceği gözlenmiştir Churchill J et al. Am J Obstet Gynecol 1969 Rizzo T et al. N Engl J Med 1991

Bu nedenle ADA klinik pratik tavsiyelerinde obez GDM’li kadınlarda %30-33 kalori kısıtlaması (en az 1600- 1800 kcal/gün olacak şekilde) önermektedir Ayrıca bu hastalar haftalık ketonüri (sabah idrarında) açısından izlenmelidir American Diabetes Association. Gestational Diabetes Mellitus (Position Statement). Diabetes Care 2004;27 Suppl 1:S88-90.

-%35-45’i karbonhidrat(yüksek lifli) -%20-25’i protein Diyette kalorinin; -%35-45’i karbonhidrat(yüksek lifli) -%20-25’i protein -%35-40’ı da yağlardan (doymamış yağ asitleri) (doymuş yağ oranı %10’dan az olmalı) sağlanır Reader D et al. Impact of gestational diabetes mellitus nutrition practice guidelines implemented by registered dietitians on pregnancy outcomes. J Am Diet Assoc 2006 Reece EA et al. Gestational diabetes: the need for a common ground. Lancet 2009

Öğünler 3 ana 3 ara öğün olmak üzere 6’ya bölünmelidir American Diabetes Association. Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2008

Kalori Dağılımı Kahvaltı %10 (CHO alımı kısıtlı, çünkü IR sabah en yüksektir) Öğle %30 Akşam %30 Ara öğünler %30 American Diabetes Association. Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2008

GDM’de en önemli besin öğesi karbonhidratlı (şekerli) besinlerdir Karbonhidratlarda önemli nokta; ne kadar karbonhidrat gerektiğinin iyi hesaplanması ve kişinin ihtiyaç duyduğu karbonhidratı günün hangi saatlerinde, ne kadar ve hangi besinlerle karşılayabileceğini öğrenmesidir Kan şekerini hızlı yükselten basit şekerler yerine lif miktarı yüksek, kan şekerini daha yavaş yükselten, sağlığı geliştirmede daha etkin kompleks karbonhidratları seçmek faydalı olacaktır

Beslenmede dikkat edilmesi gereken bir başka önemli kural ara öğünleri ihmal etmemektir Temel prensip aç kalmamaktır Ara öğünde tam buğday ekmeği + peynir veya yoğurt, veya kepekli grisini + tahıllı şekersiz bisküvi, veya yulaf gevreği ile birlikte süt alınabilir Böylece karbonhidrat ile birlikte protein de alınmış olur. Bu şekilde vücudun insülin salgıları düzene girer.

1800 kalorilik diyabetik gebelik diyetine örnek Sabah: 2 kibrit kutusu kadar peynir 1 adet yumurta 2 ince dilim ekmek 1/2 su bardağı süt Ara öğün: 1 porsiyon meyve + 1/2 bardak süt Öğle : 1 porsiyon çorba 2 köfte kadar et veya tavuk veya balık 1 porsiyon sebze yemeği 1/2 su bardağı yoğurt 2 dilim ekmek İkindi: 2 porsiyon meyve + yarım bardak yoğurt Akşam:4 köfte kadar et veya tavuk veya balık 2 yemek kaşığı kadar makarna veya pilav 1 porsiyon sebze yemeği 2 dilim ekmek Gece: 1 su bardağı süt + 1 porsiyon meyve

Kendi kendine izlem

Evde kan şekeri takibi Günde en az 4 ölçüm yapmalı En ideal ölçüm zamanları; -sabah aç karnına ve her ana öğünde yemeğin ilk lokmasından 1 saat sonrasıdır Jovanovic LG. Using meal-based self-monitoring of blood glucose as a tool to improve outcomes in pregnancy complicated by diabetes. Endocr Pract 2008

-neonatal hipoglisemi -makrosomi GDM için postprandiyal izlem, preprandiyal izlemden daha önemlidir. Gebelikte postprandiyal 1. saatteki kan şekeri takibi ile daha az; -neonatal hipoglisemi -makrosomi -distosi nedeniyle sezeryan doğum oranı görülmüştür Gilmartin AB et al. Gestational diabetes mellitus. Rev Obstet Gynecol 2008

İzlemde glisemik kontrol hedefleri Whitelaw et al. OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE 2010 American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins– Obstretrics. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician- gynecologists. Gestational diabetes. Obstet Gynecol. 2001 Metzger BE et al. Summary and recommendations of the Fifth International Workshop- Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2007 NICE UK ACOG 5. GDM konferansı AKŞ (mg/dl) 63-105 <95 PPD 1. saat (mg/dl) <140 <130 PPD 2. saat(mg/dl) <120

ADA Clinical Consensus Statement. Diabetics Care 2006. HbA1c <%6,5 Açlık KŞ ve öğün öncesi KŞ 60-90 mg/dl <105 Öğün sonrası 1. saat KŞ <140 mg/dl (tercihen <120 mg/dl) Öğün sonrası 2. saat KŞ 120 mg/dl

Bu değerlerin AKŞ için 90 mg/dL ve yemek sonrası 1 Bu değerlerin AKŞ için 90 mg/dL ve yemek sonrası 1.saat kan şekeri için ise 120 mg/dL olarak kabul edilmesi gerektiğini öneren daha konservatif yaklaşımlar da vardır Gilmartin AB et al. Gestational diabetes mellitus. Rev Obstet Gynecol 2008

Genellikle beslenme programı 1-2 hafta uygulandıktan sonra medikal tedavinin gerekliliği değerlendirilir Gabbe SG. Am J Obstet Gynecol 1985 NICE Clinical Guideline.Diabetes in Pregnancy 2008

-<95 mg/dl olan hastalarda insülin tedavisine geçmeden önce en az 2 McFarland MB et al. Dietary therapy for gestational diabetes: how long is long enough? Obstet Gynecol 1999 Başlangıçta AKŞ; -<95 mg/dl olan hastalarda insülin tedavisine geçmeden önce en az 2 hafta diyet tedavisini uygula ->95 mg/dl olan hastalarda 1 hafta diyet tedavisi uygulamak yeterli

Diyetle GDM hastalarının %75-80’inde kan şekerleri düzene girer American Diabetes Association. Position statement. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2006

24-34 hafta arasında GDM tanısı alan Tedavi grubunda 490 GDM’li gebe -diyet önerisi -evde bireysel şeker takibi -gerekirse insülin tedavisi Kontrol grubunda 510 GDM’li gebe -rutin gebelik takibi

Tedavi grubundaki hastalar; -2 hafta boyunca günde 4 defa KŞ ölçümü yapmışlar Kontrol grubundaki hastalar; -GDM tanısının farkında olmadan rutin gebelik takibi ile takip edilmişler

Major CA et al. The effects of carbohydrate restriction in patients with diet-controlled gestational diabetes. Obstet Gynecol 1998 Diyet tedavisi verilen GDM’li hastalar 2 gruba ayrılmış -düşük CHO diyet <%42 -yüksek CHO diyet >%45 Postprandiyal kan şekerleri Kan şekeri kontrolü için insülin tedavisine ihtiyaç duyan hasta sayısı CPD ve makrosomi oranları düşük CHO’lı diyet uygulanan grupta daha düşük (p<0,05)

Yakın zamanda kan şekeri kontrolünü sağlamada özellikle yiyeceklerin ‘glisemik indeks’ değerleri ön plana çıkmaktadır Düşük glisemik indekse sahip yiyecekler yemek sonrası daha düşük kan şekeri yükselmelerine yol açarken, yüksek glisemik indekse sahip yiyecekler yemek sonrası daha yüksek kan şekeri yükselmelerine neden olmaktadırlar Moses RG et al. Diabetes Care 2009

Glisemik indeksi yüksek gıdalar Beyaz un Beyaz şeker Beyaz pirinç Makarna Patates Reçel Glisemik indeksi düşük gıdalar Kepekli un Esmer şeker Kepekli pirinç Kepekli makarna Baklagiller Meyve

GDM olan 63 gebenin 31’ine düşük glisemik indeksli diyet, 32’sine konvansiyonel yüksek lifli (daha yüksek glisemik indekse sahip) diyet verilmiş İlk grupta %29 hasta insüline ihtiyaç duyarken, yüksek glisemik indeks grubunda %59 hasta insüline ihtiyaç duymuş Fakat obstetrik ve fetal sonuçlar benzer bulunmuş

İnsülin ihtiyacı olan 19 hasta düşük glisemik indeksli diyete geçince 9 hastada insülin ihtiyacına gerek kalmamaış

20-32. gebelik haftasında GDM tanısı alan 92 gebe kadın -47’si düşük glisemik indeksli (50) -45’i yüksek glisemik indeksli (60)

Düşük glisemik indeksli diyet makrosomi için koruyucudur

Düşük glisemik indeksli diyet bebek doğum ağırlığını anlamlı derecede düşürüyor

Düşük glisemik indeksli diyet AKŞ de anlamlı düşüşlere neden olur

24-28 haftada GDM saptanan 34 gebe kadınla yapılmış 17 hasta kontrol diyeti 17 hasta hipertansiyonu durdurmak için beslenme yaklaşımları (DASH) diyetine göre beslenmiş 4 hafta sonra değişikliklere bakmışlar

DASH diyeti meyve, sebze, tüm tahıllardan ve düşük-yağlı günlük yiyeceklerden daha zengin; basit şeker, doymuş yağ, kolesterol ve işlenmiş tahıllardan fakir

1281 hastayı (637’si diyet; 644’ü diyet+insülin) kapsayan 6 RCT çalışmayı içeriyor Fetal komplikasyonlar; -hipoglisemi -hipokalsemi -hiperbiluribinemi her 2 grupta benzer bulunmuş

İnsülin tedavisi makrosomiyi önlemede daha etkili

American Journal of Obstetrics & Gynecology Volume 193, Issue 6, Supplement, Page S91, December 2005

1 kontrol grubu (n=120)-normal glukoz toleransı olan hastalar 4 hasta grubu var -36 gebe GDM tanısını <12 haftada almş -18 gebe GDM tanısını 13-23 hafta arasında almış -15 gebe GDM tanısını 24-30 hafta arasında almış -18 gebe GDM tanısını >30 haftada almış

GDM tanısı konan bütün hastalara 2 hafta MNT verilmiş ve başarısız olunan hastalarda insülin tedavisi başlanmış

Diyet grubu- 3918 GDM’li kadın İnsülin grubu- 2229 GDM’li kadın Gliburid grubu- 873GDM’li kadın VKİ> 30 kg/m2 olanlar obes (3383 hasta obes; 3637 hasta non-obes)

Diyet grubu Gliburid grubu İnsülin grubu Gebelik sonuçları Obes olmayan Obes Doğumda gebelik haftası (hf) 38,5± 1,5 38,3± 1,7 37,4± 1,8 37,5± 1,9 38,1± 1,5 38,0± 1,7 CS doğum (%) 36,3 47,0 40,8 58,4 41,5 55,5 Ortalama doğum ağırlığı(gr) 3241±508 3356±599 3220±580 3408±636 3253±556 3403±641 Doğum ağırlığı >4000 gr olan bebek yüzdesi (%) 5,9 12,8 8,4 14,2 8,0 15,2

Preeklampsi gelişmesini diyet grubuna göre gliburid tedavisi 1,8 kat, insülin tedavisi 1,25 kat artırıyor

GDM ve Egzersiz

Recent info on Exercise and Pregnancy Amazon shows a lot of books on the subject – so the information is out there. Certainly no lack of information on the internet concerning exercise and pregnancy – even for dummies!

Egzersiz GDM tedavisinin bir parçasıdır ve diyet tedavisi ile birlikte uygulandığında kan şekeri regülasyonu sağlanmasını kolaylaştırır Uygulanan egzersiz programı sürekli ve düzenli olmalıdır Gebeler için özellikle belirlenmiş bir egzersiz tipi bulunmamaktadır ADA. Diabetes Care 1998

En önemli sorun gebelikte güvenli bir egzersiz programı uygulamaktır Günlük 30 dk planlı egzersiz yeterlidir Yürüyüş Yüzme Yoga Her yemekten sonra en az 10 dk bir sandalyede otururken kol hareketleri yapmak yeterlidir ACOG Committee of Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion: exercise during pregnancy and the postpartum period. Obstet Gynecol 2002

olur, • Kilo verilmesini sağlar, • Hastanın kendisini iyi hissetmesini Egzersiz yapmak; • Kan şekerini düşürür, • İnsülin ihtiyacını azaltır, • Kan basıncının ayarlanmasına yardımcı olur, • Kilo verilmesini sağlar, • Hastanın kendisini iyi hissetmesini sağlar ACOG Comittee Opinion. Am J Obstet Gynecol 2002

ACOG (Amerikan Jinekoloji ve Obstetrik Derneği) bir egzersiz programına başlamadan önce tam bir klinik değerlendirmeyi önermektedir ACOG Committee of Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion: exercise during pregnancy and the postpartum period. Obstet Gynecol 2002

Kesin Kontraendikasyonlar Hemodinamik olarak ciddi kalp hastalığı Restriktif akciğer hastalığı Yetersiz serviks/serklaj Preterm doğum riski olan çoğul gebelik Israr eden iki veya üçüncü trimester kanaması 26. haftadan sonra plasenta previa Varolan gebelikte preterm eylem Rüptüre membranlar Preeklampsi/gebeliğin indüklediği hipertansiyon

Göreceli Kontraendikasyonlar Ağır anemi Değerlendirilmemiş kardiyak aritmi Kronik bronşit Morbid obesite Aşırı zayıflık (VKİ<12) Aşırı sedanter yaşam öyküsü Fetal büyüme kısıtlılığı Kötü kontrollü hipertansiyon Ortopedik kısıtlılıklar Aşırı sigara kullanımı Kötü kontrollü epilepsi ACOG Comittee Opinion. Am J Obstet Gynecol 2002

EGZERSİZ; Kan şekerini düzenler ve IR azaltır Clapp JF. Met Synd Relat Dis 2006 GDM gelişme olasılığını azaltır Tobias DK. Diabetes Care 2010 Ratner . J Clin Endocrinol Metab 2008 GDM tedavisinde insülin kullanan hasta sayısını azaltır deBarros MC. Am J Obstet Gynecol 2010 Brankston et al. Am J Obstet Gynecol 2004

IR bakımından her 2 grup arasında fark saptanmamış Prevention of Gestational Diabetes Feasibility issues for an exercise intervention in obese pregnant women Callaway et al. Diabetes Care 2010 50 obes gebe kadın üzerinde yapılmış. 12. gebelik haftasında 2 gruba ayrılmışlar; kontrol grubu kişileştirilmiş egzersiz programı Gebelerin 12,20,28 ve 36. haftada AKŞ ve insulin değerleri ölçülmüş ve HOMA-IR hesaplanmış IR bakımından her 2 grup arasında fark saptanmamış

2. ve 3. trimesterde yapılan egzersiz AKŞ, insülin resistansı ve doğum ağırlığı üzerine etkisiz

Diyet vs Diyet+Egzersiz

-Grup 1- 6 hafta diyet tedavisi (%40 CHO, %40 yağ, %20 protein) Javanovic-Peterson L et al. Randomized trial of diet versus diet plus cardiovascular conditioning on glucose levels in gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1989 19 GDM’li kadın; -Grup 1- 6 hafta diyet tedavisi (%40 CHO, %40 yağ, %20 protein) -Grup 2- Diyet+ 6 hafta boyunca haftada 3 kez 20 dk egzersiz 1. haftada kan şeker değerleri her 2 grupta benzer 4. haftada kan şeker değerleri farklılaşmaya başlıyor

6. haftada; -HbA1c değerleri -50 gr OGT’de AKŞ ve 1. saat kan şekeri değerleri diyet+egzersiz uygulanan grupta anlamlı olarak daha düşük bulunmuş (p<0,001)

32 GDM’li kadın 2 grup -Grup 1—Diyet (%40 CHO,%40 yağ,%20 protein) -Grup 2—Diyet+Egzersiz (haftada 3 gün) CS oranları ve doğum ağırlıkları her 2 grupta benzer

İnsülin miktarı diet+egzersiz grubunda az İnsülin tedavisine geçmek için geçen süre diet+egsersiz grubunda daha uzun VKİ>25 olan hastalardan diyet+egzersiz grubunda insülin tedavisi başlanan hasta sayısı anlamlı olarak daha az (%30 vs %80)

GDM tedavisinde egzersiz obes (VKİ>30) hastalarda daha etkili

American Journal of Obstetrics & Gynecology Volume 193, Issue 6, Supplement, Page S91, December 2005 Tarçın GDM de ihtiyaç duyulan insülin miktarını azaltır

GDM probiyotik grubunda %34 %13 Probiyotik grubunda glukoz toleransında düzelme, daha düşük insülin seviyeleri ve daha düşük glukoz seviyeleri saptanmış

ÖNERİLER GDM’de ilk tedavi seçeneği diyettir Diyet ve egzersiz kişiye özel olarak düzenlenmeli Tüm gebeler iyi glisemik kontrolün olumsuz gebelik sonuçları üzerine olan iyi etkileri hakkında bilgilendirilmeli Diyet 3 ana, 3 ara öğün olacak şekilde düzenlenmeli Özellikle düşük glisemik indeksli ve yüksek lifli CHO tüketimi teşvik edilmeli

Obez GDM’li kadınlarda (VKİ>30) %30-33 kalori kısıtlaması (en az 1600-1800 kcal/gün olacak şekilde) önerilmeli GDM’li gebe kan şekerini günde en az 4 kez ölçmeli; sabah aç karnına ve her ana öğünde yemeğin ilk lokmasından 1 saat sonra Egzersiz sürekli ve düzenli olacak şekilde haftada en az 3 gün ve 30 dk/gün olacak şekilde yapılmalı

Teşekkürler,