KOLOANAL BOLGENİN BENİGN HASTALIKLARI Prof Dr Tahsin Çolak ME.Ü Tıp Fak. Genel Cerrahi AD. Kolorektal Cerrahi Birimi

1 Fonksiyonel bozukluklar 2. Organik bozukluklar

Kolon motilite bozuklukları İnsidans ve tanım Kolon motilite bozuklukları İnsidans ve tanım Gastrointestinal sitemin en sık yaşanan ve hastayı hekime götüren Tanımlar Anormal çap ve sertlikte olması Seyrek defekasyon (haftada 3-5’ten az) Güncel olan hastanın defekasyonda huzursuzluk hissetmesi

Bu kriterlerin iki veya fazla olması Whitehead kriterleri 12 aydır laksatif kullanmayan hastada 1. dışkılama süresinin %25’ini ıkınarak geçirme 2. dışkılamalarının %25’inden fazlasında yetersiz boşalma hissi 3. dışkılamaların %25’inden fazlasında sert veya keçi pisliği şeklinde dışkılama 4. haftada iki veya daha az çıkma Bu kriterlerin iki veya fazla olması

Klinik Distansiyon Karında sıkıntı hissi Ağrı Ağızda kötü tat Baş ağrısı Bulantı bitkinlik

Hastaya yaklaşım Öncelikle kompleks tetkiklere gitmeden Fizik aktivitenin arttırılması Daha fazla sıvı alımı Günlük en az 30 gr lifli gıda Ve konstipasyonun yol açtığı hemorid, fissür ve sitriktürler düzeltilmeli

Hastaya yaklaşım İdyopatik kabızlık yaygın görülmekle birlikte Megakolon (nörojenik, toksik, mekanik, dejeneratif) Hirschsprung hast Rekürren volvulus Sistemik skleroz Rektosel Sigmoidosel İntussuseption Kolonik inersiya Pudental sinir hasarı

Gerekli tetkikler Sırasıyla 1. Çift kontrast kolon G / Kolonoskopi 2. transit çalışması 3. sine defekografi ve EMG

Bu hastaların ancak %5’i cerrahi gerektirecek kadar sıkıntılıdır Tanı 1. kolonik nedenler ( kolonik inesiya) 2.pelvik çıkım obstriksiyonu (pelvik taban disfoksiyonu, paradoksal puborektal kasılma) 3. kombine kolonik ve pelvik çıkım obst. 4.normal transitli kabızlık (irritable barsak send.) Bu hastaların ancak %5’i cerrahi gerektirecek kadar sıkıntılıdır

Kolonik inersiya Dev ilerletici hareketlerde azalma İlerletici hareket uyarılarına karşı cevapta azalma Neden: Miyenterik ağda inflamasyon Agirofilik nöron (peristalitizm kordinasyonundan sorumlu) sayısında azalma Normal yada artmış sayıda Schwann hücresi gibi miyenterik ağ anormallikleri Kolon kas hipertrofisi Kolon kaslarında düşük VİP düzeyi

Divertiküler hastalık Tanım ve Sıklık Genelikle a. rektilerin kolona girişlerinde oluşan kas dokusu zayıflığı sonucu oluşan mukozal fıtıklaşmaya bağlı kesecikler Gelişmekte olan ülkelerde az (sıklıkla sağ kolon, gerçek divertikül sıklığı fazla) Gelişmiş ülkelede daha sık (sıklıkla sol ve sigmid) 50 yaş ve üstünde daha sık

Etiyoloji Kolon divertikülleri psödo ve pulsyon tipi divertiküllerdir Liften fakir diyet en önemli etken Kollojen doku hast. Laplas kanununa göre en dar kolon segmentinde basınç en fazladır (sigmoid) Yaşla birlikte kas mukavemeti azalır Lifsiz beslenme sol kolondaki gaita miktarın azaltır ve oluşan basınç dağılımı bozulur Basınç aynı zamanda duvara 10 kat fazla olur. Aynı zamanda kolon duvarında kalınlaşma var (neden mi?, sonuç mu?) Normalde boyut mm ile ölçülür, ama 15-20 cm. kadar büyüyebilür

sınıflama Asemtomatik Semptomatik Divertiküler has. (divertiküloz) İnflamtuar (Akut divertikülit) Komplike Non-komplike Non-inflamatuar Akut ağrı Kronik ağrı kanama

Klinik Divertikülit Non-komplike Komplike Divertikülün ağızının tıkanması sonucunda olur Akut divertikülitte Karın ağrısı Barsak alışkanlığında değişme Lokal hassasiyet Ateş ve lökositoz Non-komplike Divertikül, kolon duvarı ve mezosu iştirakli Komplike Yandaş organ (mesane, over, uterus, İB gibi) Obstrüksiyon Serbest perforasyon Apse veya fistül Genelde ikinci atak sonrası Ancak komplike ise birinci atak sonrası cerrahi

Klinik Çoğunlukla asemtomatik Non-infl. Sol alt kadran ağrısı ve barsak alışkanlığında değişme Sağ kolon divertikülleri genel asemtomatik, semptomatik olursa akut appendisiti taklit eder Divertiküloziste %10 divertikülit olur Bunların yaklaşık %50’sinde tek atak olur Medikal tedaviye yanıt veren hastalrın %25’inde ikinci atak beklenir

Adenoma adenoma malign potansiyeli büyüklüğüne, büyüme özelliklerine ve epitel atipisinin derecesine <1 cm. adenomada kanser sıklığı <%1 1-2 cm. lezyonlarda %10 >2 cm lezyonlarda >%45 tübüler adenom en sık görülen grup; malignite riski %5 tübülovillöz grupta %22 villöz adenom en az görülen grup; %40 epitel displazinin artması ile maligniteye dönüşüm potansiyeli de artmakta sesil lezyonların saplı olanlara göre malignite potansiyeli daha fazla malign şekle dönüşme en az 5 yıl, ama genellikle 10-15 yıl Gastrointestinal Polipler

The colonoscopic appearance of rectal polyps that proved to be tubular adenomas are seen above

Two colonoscopic views of a small polyp that proved to be a tubular adenoma is seen above

The gross appearance of a villous adenoma is shown above the surface at the left, and in cross section at the right. Note that this type of adenoma is sessile, rather than pedunculated, and larger than a tubular adenoma (adenomatous polyp). A villous adenoma averages several centimeters in diameter, and may be up to 10 cm.

E-Hemoroid submüköz venlerin genişlemesinden oluşur. Genellikle sağ anterolateral, sağ posterolateral ve sol lateral bölümde yer alırlar. Internal hemoroidler linea dentatanın üzerinde yer alır ve bu nedenle üzerisi mukoza ile örtülüdür. Bu tip hemoroidlerde kanama ve prolabsus olabilir. Ancak ağrıya neden olmazlar.

Eksternal hemoroidler linea dentatanın altından gelişir ve üzeri deri ile örtülüdür Eksternal hemoroidler kanamaz ancak tromboze olabilir. Aynı zamanda ağrı ve kaşıntıya yol açarlar. Sekonder skar dokusunun gelişmeşi deride nöbetçi meme oluşmasına yol açmaktadır. Heredite en önemli faktördür. Bununla birlikte sert dışki, uzamış kabızlık, artmış karın içi basıncı ve pelvik tabandaki bozukluklar hemoroid gelişiminde rol oynamaktadır. 

Internal hemoroid derecelendirmesi 1. derecede yanlızca kanama vardır. 2. derecede kanama ile birlikte prolapsus mevcuttur. Prolabsus spontan redükte olmaktadır. 3. derecede kanama ve prolabsus vardır. Prolapsus elle redükte edilmektedir. 4. derecede kanama ve inkanserasyon vardır. Redüksiyon olmaz.

F-Anal Fissür Anodermde ortaya çıkan yırtıklardır Bu bölge topografik olarak internal sfinkterin alt yarısına dek gelir. %90’ı posteriorda, %10’u anteriorda ortaya çıkar. Katı gaitanın mukozayı yırtmasıyla oluşur. Bununla birlikte sık defeksyon yapanlarda ve ishal olanlarda fisürler gelişir. Anorektumun non spesifik inflamasyonları fissür oluşumu için ortam yaratabilirler.

Anal fissürün en sık şikayeti defekasyon sırasında ortaya çıkan ağrı ve kanamadir. Kronisite bulguları; Anal fissürün distalinde oluşan deri çıkıntısı (skin tag), proksimalinde oluşan hipertrofik papilla, anal fissürün tabanında internal sfinkterin liflerinin görülmesidir. Tekrarlayan akut ataklar kronik anal fissür gelişimine yol açmaktadır.

A-Anorektal abseler 1-kriptoglandüler Abseler: Dentat line hizasındaki kriptalarda bulunan anal glandların enfeksiyonudur. yabancı cisim, travma, maligin hastalıklar, radyasyon, Chron hastalığı, spesifik infeksiyonlar (tbc) gibi durumlarda etiyolojide rol oynar. Bakteri kültürlerinde genellikle E.Coli ürer. Anal glandlar internal ve eksternal sfinkter arasında bulunurlar

Anal gland internal sfinkteri penetre eder Anal gland internal sfinkteri penetre eder. Dolayısı ile başlangıçta abse intersfinkterik tipdedir. Daha sonra infeksiyon: a: yüzeyel olarak perianal bölgede eksternal sfinktere (perianal apseler); bu tip apselerde infeksiyon intersfinkterik mesafeden aşağı doğru anüs kenarına kadar uzanır. b: iskiorektal boşluğa (iskiorektal apseler); infeksiyon eksternal sfinkteri geçer veiskiorektal mesafeye ulaşır. c:yüksek intermüsküler,infeksiyon rektum duyvarındaki sirküler ve longitüdinal kaslar arasından yukarı yönde yayılması sonucunda oluşur. d: supra levatörapseleri ise;levatör ani ve rektum duvarının lateralinde pelvi rektal bölgede bulunur.

Tanı Ciddi anal ağrı ve palpabl fluktuan kitle ile birlikte ateş saptanabilir. Peri anal apselerde anüs yakınında kızarıklık, hassas bir şişlik bulunur. İskiyorektal apselerde şişlik ve hassasiyet daha lateraldedir. Yüksek intra müsküler apselerde genellikle şişlik saptanmaz, dijital muayenede fluktuasyon veren bir kitle saptanır. Supra levatör apselerinde dijital muayene ile bu kitlenin supra levatörik olduğu hisedilir. Son iki hastalıkta anüs ve alt rektumda ağrı ile birlikte ateş ve tiremeler göze çarpar.

PERİANAL FİSTÜLLER Perianal fistül rektum ile perineal deri arasında bulunan iç yüzü granülasyon dokusuyla örtülü, dışta indürasyon ve fibröz dokularla çevrelenmiş bir oluşumdur. Fistülün bir iç ve bir dış deliği vardır. İç delik basit fistüllerde line pektinea hizasında ve postriordadır. Dijital muayenede fibröz bir sertlik olarak algılanır. Dış delik perineal bölgededir.