Mid-trimester gebelik kayıpları ve serklajın yeri Prof. Dr. Recep Has İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Kısa serviks Anatomik nedenler Servikal olgunlaşma Kollajenolitik aktivitede artış Nitrik oksit sentaz ekspresyonunda artış

Servikal yetmezlik “Gebeliğin ikinci üç-ayında serviksin ağrısız dilatasyonunu takiben membranların yırtılması ve fetusun atılması” Obstetrik populasyonun %1’inde

Servikal yetmezlik Etyoloji-risk faktörleri Konjenital Uterus anomalileri DES Bağ dokusu patolojileri Edinsel Travma Doğum, D&C Geçirilmiş serviks cerrahisi

Servikal yetmezlik Tanı: Öykü Vaginal muayene Hegar bujisi Balon testi Histerosapingografi Ultrasonografi

Servikal yetmezlik SERKLAJ? Sorun; Çözüm; Mid trimester gebelik kaybı Çok erken preterm doğum Yüksek perinatal mortalite ve morbidite Çözüm; SERKLAJ?

SERKLAJ

Serklaj teknikleri Shirodkar (1955) Mc Donald (1957) Trans-abdominal

Modifiye Shirodkar Tekniği

McDonald Tekniği

Operasyon Anestezi Steril şartlar Mersilen şerit Terapötik ve Acil serklajda Antibiyotik Tokoliz Progesteron

Serklajın kontrendikasyonları Aktif doğum eylemi Uterustan aktif kanama Koryoamniyonit EMR Majör fetal anomali IUMF

Serklajın komplikasyonları Anestezi riski Kanama Sütürün doku kesmesi (%6-19) EMR Acil Serklajda: %17-30 Elektif Serklajda: %1.1-9 Enfeksiyon (Koryoamniyonit) (%1-8) Üriner fistül, Trigon nekrozu Servikste yırtılma (%1-3)

Transabdominal serklaj Transvajinal serklajın başarısız olduğu olgularda Konjenital cerrahi sonrası kısa servikslerde Gebelik öncesi ya da ilk trimester sonunda Laparatomi ile ya da laparoskopik olarak

Transabdominal serklaj

Transabdominal serklaj Fick ve ark. 2007 88 olgu Fetal sürvi oranı transabdominal serklaj sonrası belirgin olarak artar, işlem öncesi %18, serklaj sonrası %93 Serklaj sonrası erken doğum oranı %30 Debbs ve ark. 2007 75 transabdominal serklaj Serklaj grubunda preterm doğum oranı %12

Transabdominal serklaj

Serklaj Öykü endikasyonlu serklaj (Proflaktik/Elektif) Ultrason endikasyonlu serklaj (Terapötik) Muayene endikasyonlu serklaj (Acil)

Öykü endikasyonlu serklaj (Proflaktik/Elektif serklaj) Gebeliğin 13-16 haftaları arasında Daha önceki gebeliği ya da gebelikleri servikal yetmezlik nedeni ile düşük ya da erken doğum ile sonuçlananlar Çekilen histerosalpingografide servikal yetmezliği düşündüren bulgular saptananlar Servikste cerrahi ya da obstetrik travma öyküsü olması (konizasyon)

Öykü endikasyonlu serklaj (Proflaktik/Elektif serklaj) Yıl n Öykü Serklaj Haftası Preterm doğum % Preterm doğum % p Serklaj Kontrol Rush ve ark. 1984 194 Yüksek risk 18 32 34 NS Lazar ve ark. 506 Orta risk? <28 5.5 6.7

Öykü endikasyonlu serklaj (Proflaktik/Elektif serklaj) MRC/RCOG çalışması 1993* Çok merkezli randomize kontrollü çalışma 1292 olgu Serklaj grubunda 33 haftadan erken doğum oranı %13, kontrol grubunda % 17 (p=0.003) Subgrup analizinde üç veya daha fazla ikinci trimester kaybı olan ya da üç veya daha fazla preterm doğum öyküsü olan olgularda serklaj etkin. Bir gebeliği kurtarabilmek için 25 olguya serklaj yapmak gerekli. Serklaj grubunda postpartum ateş sıklığı anlamlı düzeyde artmış. *Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage,.BJOG. 1993

Ultrason endikasyonlu serklaj (Terapötik serklaj) 16-28 haftalar arasında Seri ultrasonografik ölçümlerde serviksin kısa saptanması ve “funneling” nedeniyle

Serviksin Sonografik Olarak Değerlendirilmesi Transvaginal * (3.2 – 4.8 cm) Sagittal kesitte internal os, ensoservikal kanal ve eksternal os izlenmelidir. “Funneling” not edilmelidir

Serviksin değerlendirilmesi

“Funneling” ölçümü

The length of cervix and the risk of preterm delivery (Iams JD, 1996) 24. hafta, asemptomatik, düşük riskli 2915 hasta 75. Pers.: 40 mm 50. pers.: 35 mm 25. Pers.: 30 mm 10. Pers.: 26 mm 5. Pers.: 22 mm 1. Pers.: 13 mm Servikal uzunluk (mm) Risk % 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 5 15 25 35 45 55 65

(Heath VCF. 1998) 2567 gebe 23 hafta

Ultrason endikasyonlu serklaj (Terapötik serklaj) Rust ve ark. 2001 Randomize kontrollü çalışma 113 olgu Servikal uzunluk <25 mm Serklaj grubunda erken doğum oranı %35 Kontrol grubunda % 36, preterm doğum oranları arasında anlamlı fark yok

Ultrason endikasyonlu serklaj (Terapötik serklaj) Berghella ve ark. 2004 Randomize kontrollü çalışma 61 olgu Servikal uzunluk <25 mm 35 haftadan erken doğum oranları arasında fark yok (14/30 vs 14/31)

Ultrason endikasyonlu serklaj (Terapötik serklaj) To ve ark. 2004 Randomize kontrollü çalışma 253 olgu Servikal uzunluk <15 mm 33. haftadan erken doğum oranı; serklaj grubunda 28/127 kontrol grubunda 33/126. (p=0.44)

Ultrason endikasyonlu serklaj (Terapötik serklaj) CIPRACT çalışması* Randomize kontrollü çalışma Servikal yetmezlik öyküsü olan yüksek riskli 35 olgu Servikal uzunluk <25 mm Serklaj yapılan 19 hastanın hepsi 34. gebelik haftasından sonra doğum yapmış. Yatak istirahati önerilen grupta 7 gebe 34. haftadan önce doğum yapmış. Yüksek riskli olgularda ultrasonografi takibi sonrası serklaj erken doğum oranını azaltabilir. *Althuisius et al.Cervical Incompetence Prevention Randomized Cerclage Trial (CIPRACT): effect of therapeutic cerclage with bed rest vs. bed rest only on cervical length.Ultrasound Obstet Gynecol 2002

Ultrason endikasyonlu serklaj (Terapötik serklaj)

Preterm doğum öyküsü YOK Preterm doğum öyküsü VAR 0.84 (0.60-1.18) 0.61 (0.40-0.92)

Ultrason endikasyonlu serklaj (Terapötik serklaj) Preterm doğum öyküsü-ikinci trimester kaybı olan olgularda servikal uzunluk <25 mm ise serklaj Serklajın yararı <25 mm altında kısalığın derecesinden bağımsız

Serklaj neden etkili değil? Kullanılan teknik etkisiz Sutur yanlış yerleştirliyor Hasta seçimi yanlış Zamanlama yanlış Serviks, dikişle sağlamlaştırılamayacak kadar zayıf Servikal tıkacın koruyucu etkisi yerine koyulamıyor

Ultrason endikasyonlu serklaj (Terapötik serklaj) Sakai ve ark, 2006 Servikal uzunluk <25 mm olduğunda uygulanan serklaj İnterlökin-8 seviyesi düşükse (< 360 ng/ml) prematüriteyi azaltabilir Yüksekse artırır!

Muayene endikasyonlu serklaj (Acil) Gebeliğin 28. haftasından önce muayene ya da ultrasonda servikste açılma ve amniyon kesesinin prolabe saptanması

Muayene endikasyonlu serklaj (Acil serklaj) Membranları redükte etmek için; Trendelenburg pozisyonu Mesane doldurulur Foley kateter balonu yardımı

Muayene endikasyonlu serklaj (Acil serklaj) Althusius ve ark. 2003 Randomize kontrollü çalışma 27. gebelik haftasından küçük 23 olgu 13 acil serklaj Serklaj grubunda gebelik 54 gün uzarken kontrol grubunda 20 gün kazanılmış. 34. haftadan erken doğum oranı serklaj grubunda anlamlı olarak azalmış. (%58 vs %100, p=0.02) Ancak yenidoğan survi oranı her iki grupta da aynı saptanmış.

Muayene endikasyonlu serklaj (Acil serklaj) Stupin ve ark. 2008 Retrospektif çalışma 17-26. gebelik haftaları arasında 161 olgu 89 acil serklaj, 72 kontrol Serklaj grubunda canlı doğum oranı %72 Kontrol grubunda %25

Muayene endikasyonlu serklaj (Acil serklaj) Dışla Enfeksiyon (%50) Ablasyo plasenta Fetal anomali

Serviksin klinik olarak değerlendirilmesi Blondel et al. 1990 25-28 hf 29-31 hf Dilate internal os (>1cm) %2 %6 Efase serviks (<1cm) %5 %10 Serviksin Mid-pozisyonu %18 Yumuşak serviks %63 %70 Geniş alt segment %4 %9

Çoğul gebeliklerde serklaj Dor ve ark. 1982 Randomize kontrollü çalışma 50 ikiz gebelik 22 elektif serklaj, 23 kontrol Serklaj grubunun %45.4’ünde kontrol grubunun %47’sinde erken doğum gerçekleşmiş. Rebarber ve ark. 2005 Retrospektif çalışma 248 üçüz gebelik olgusunda profilaktik serklaj Serklaj ve kontrol grubu arasında preterm doğum oranları arasında fark yok.

Shirodkar/McDonald tekniği Odibo ve ark. 2006 Çok merkezli retrospektif kohort çalışma 277 olgu; 127 Shirodkar, 150 McDonald 33. haftadan erken doğum oranı her iki teknikte de aynı

Tek sütür/Çift sütür Woensderg ve ark. 2008 Retrospektif çalışma 180 tekil gebelik 112 olgu tek sütür, 38 olgu çift sütür Gruplar arasında doğumdaki gebelik haftaları açısından anlamlı fark yok

Arabin peseri

Servikal yetmezlik-Peser sonuçları 76/121=%61

Özet Risk faktörü yok >=3 açıklanamayan 2. trimester kaybı veya preterm doğum <3 açıklanamayan 2. trimester kaybı veya preterm doğum Serviks uzunluğu için rutin ultrason taraması önerilmiyor Elektif Serklaj 14-16 hf Serviks uzunluğu için rutin ultrason taraması 16-20 hf Fetal viabilite önceside; Terapötik serklaj (fetal-maternal kontrendikasyon yoksa) Seri ultrasonda kısa serviks veya “funneling” varsa

Sonuç Öyküye dayalı elektif serklaj; Üç veya daha fazla ikinci trimester kaybı, ya da üç veya daha fazla preterm doğum öyküsü olan olgularda Ultrasonografi takibi ile servikal uzunluk <25 mm olduğunda preterm doğum öyküsü ya da ikinci trimester kaybı olan olgularda Düşük riskli gebelerde ultrason takibi sonrası elektif serklaj erken doğumu engellemez. Acil serklajın gebeliği uzattığına dair veriler kısıtlıdır. Preterm doğum öyküsü olan ve transvajinal serklajın başarısız olduğu olgularda abdominal serklaj düşünülmelidir. Çoğul gebeliklerde elektif serklaj prematüriteyi engellemez.