ENTERAL VE PARENTERAL BESLENME

Besinlerin yeterli ve dengeli bir biçimde tüketilmesi ve vücutta uygun bir şekilde kullanılması sağlıklı yaşamın temel kuralıdır. Ancak hastaların hastaneye yattıktan sonra hastane yemeklerine ve diyetlerine uyum sağla yamama, bazı tetkikler için aç bırakılma, moral bozukluğunun oluşturduğu iştahsızlık, pirimer hastalığın durumu gibi nedenlerle beslenmeleri bozulabilir ve malnutrisyon gelişebilir

Malnutrisyonun oluşumunun önlenmesi veya düzeltilmesi icin beslenme desteğine gereksinim vardır. Malnutrisyon dışında; hastalığı iyileştirmek, katabolizmayı önlemek veya katabolizma etkilerini en aza indirmek, mortalite ve morbidite oranlarını azaltmak için de beslenme desteğine gereksinim vardır.

Beslenme destegi alacak olan hastalar agızdan beslenebiliyorlarsa özel diyetler veya enteral ürünleri de içeren ek besinler tüketebilirler. Bu hastalar ağızdan beslenemiyorlarsa gastrointestinal kanallarının çalışma durumlarına göre beslenirler.

Gastrointestinal kanalı çalışan hastalar enteral, çalışmayan hastalar ise parenteral beslenirler*

Enerji ve Besin Ögeleri Gereksinimi Öncelikle hastanın o andaki beslenme durumu değerlendirilir ve beslenme desteğine gereksinim olup olmadığı belirlenir. Beslenme desteğine gereksinim var ise hastanın alması gereken enerji ve besin öğeleri saptanır.

Enerji ve Besin Ögeleri Gereksinimi Bazı hastalıklar, hasta için planlanan tedavi ve malnutrisyon beslenme desteği gerektirir. Son 3-6 ayda yaklaşık %10 ağırlık kaybının oluşması, serum albumin düzeyinin 3.5 g/dl nin altında olması, gibi durumlar malnutrisyonun göstergelerindendir.

İştahın azalması, sindirimin bozulması, malabsorpsiyon nedeniyle kayıpların artması, anabolizmanın ve protein sentezinin azalması ve katabolizmanın artması malnutrisyonunun oluşma nedenierindendir.

İnflamatuar barsak hastalıkları, pankreatit, depresyon gibi bazı hastalıklar düşük besin alımına neden olurken yanık, sepsis, peritonit gibi hastalıklar da gereksinimi arttırırlar

Bunların yanında,ameliyat, kemoterapi, radyoterapi, sürekli tetkikler ve röntgenler nedeniyle aç kalma, iki haftadan daha fazla sure hastanede yatma gibi durumlarda da beslenme desteği gerekir.

A-Enerji Hastanede yatan hastaların enerji gereksinimleri; - hastanın özelliğine { yaş, cinsiyet gibi), - hastalığın türüne, - mevcut beslenme durumuna ve iyileşme surecine göre değişir. • Amaç, pozitif azot dengesini sağlamak ve yağsız vücut kütlesinin kaybını önlemek olmalıdır.

Bunun için,beslenme desteğine erken başlanmalı ve aşırı beslenmeden de kaçınılmalıdır. Aşırı beslenme,komplikasyonlara (CO2 yapımında artma,hepatik enzimlerin fonksiyonlarında bozulma gibi) ve yan etkilere yol açabilir

Bu nedenle ağırlık kaybı olan (beden kütle indeksi <16) kritik durumdaki bu hastalara bazal metabolizma hızları (BMH) kadar veya 20 kkal/gün ile başlanıp yavaş yavaş artırılan bir enerji verilmelidir

Obez olan hastaların enerji gereksinimleri daha farklıdır. BKI 30- 40 ise, mevcut vücut ağırlığına göre hesaplanan BMH'ın %75'i,BKi 40*m üzerinde ise yine mevcut vücut ağırlığına göre hesaplanan BMH'ın %65'i günluk enerji gereksinimi olarak kullanılır.

Enerji gereksiniminin belirlenmesinde once hastanın bazal metabolizma hızı (BMH) hesaplanır. BMH hesaplanması için çeşitli formüller vardır. Bunlardan en önemlileri şunlardır. * 1* Harris - Benedict Formülü BMH (Erkek)- 66.5 + (13.75 x A) + (5 x B) - (6.77 x Y) BMH (Kadın)= 655.1+ (9.56 x A)+ (1.85 x B) - (4.68xY) BMH - kkal/gün , A=Vücut ağırlığı. B=Boy, Y=Yaş (kg) (cm) (yıl)

2-Schofİeld Formulleri Yaş, cinsiyet ve ağırlığa gore formul Tablo 1‘ de, yaş, cinsiyet, ağırlık ve boya göre formül ise Tablo 2’ de Gösterilmiştir 3-Long Formulu BMH (Erkek)= 66.47+(13.75 xA)+(5.0 x 8)-(6.76 xA) BMH (Kadın) = 55.1 +(9.56xA) + (1.85 x B) - (4.68xA) BMH = kkal/gun. A= Ağırlık (kg), 8= Boy (cm) • Enerji gereksinimini belirlemek için BMH'na aktivite faktörü. stres veya travma faktörleri eklenir veya çarpılır. • Enerji Gereksinimi (kkal/gün)= BMH (kkal) + (x) Aktivite faktoru +(x) Travma veya Stres faktoru

B-Protein Stres , enfeksiyon, hastalık, doku sentezi ve aşın azot kaybı nedeniyle protein gereksinimi artar. Yanık,ateş, cerrahi travma gibi durumlarda vücut proteini hastalığın akut döneminde azalır. Bu nedenle hastalığın iyileşme döneminde vücut proteinleri geri kazanılmalıdır

Hem akut donemdeki hem de iyileşme dönemindeki gereksinimler belirlenmelidir. Özellikle iyileşme döneminde vücut proteinleri azalmış hastaya büyümekte olan çocuğa verilen elzem amino asit miktarları önerilir. Bazı hastalıklarda ise protein kontrollü verilmelidir, örneğin , karaciğer yetersizliklerinde hepatik komayı ve uremiyi onlemek icin protein alımı sınırlandırılmalıdır

Matnutrisyonu önlemek ve vücut proteinlerinin sentezi icin hem enerji metabolizması hem de azot dengesi önemlidir. Pozitif azot dengesi sağlanmalıdır. Bu dengede proteinden sağlanan enerji toplam enerjinin dışında tutulur ve azot miktarına oranlanır

C-Karbonhidrat Organizmada başlıca İşlevleri enerji oluşturmaktır, ayrıca su ve elektrolit dengesi için de nemlidir. • Enteral ve özellikle parenteral beslenmede yüksek miktarda glikoz kullanımı metabolizmayı artırır. Bu durum,hepatik lipogenezise ve dolayısıyla karaciğer yağlanmasına neden olur. • Ayrıca fazla glikoz sempatik sinir sistemi aktivasyonu ile katekolaminlerin artmasına neden olur ve glikogenofizis hızlanır.

Katekölaminlerin artışı insulin salınımını baskılayarak hipoinsülinemî ve hiperglisemiyi oluşturur. Hiperglîsemi ise osmotik diürezi hızlandırarak bir başka komplikasyon olan dehidratasyona neden olur. • Fazla glikoz kullanımının komplikasyonlarından biri de CO2 miktarının artmasıdır. Bu durum solunum fonksiyonlarını azalttığı gibi organizmada glikoz kullanımı da azalır

Stres koşullarında glikoz dönüşümünün belirgin olarak yükselmesine rağmen oksidatif metabolizma aynı oranda artmaz. Bu durumda fazla verilen glikoz,stresi daha da artırabilir Hastalıklara göre değişkenlik göstermesi dışında genel olarak günlük enerjinin %5G-60'ı karbonhidratlardan gelmelidir.

D-Yağ • Yağlar,hem elzem yağ asitlerini sağlaması hem de yağda çözünen vitaminlerin (ADEK) kullanımlarında rol oynaması nedeniyle önemli bir besin öğesidir. • Enteral ve parenteral beslenmede uzun zincirli trigliseritler (LCT) ve orta zincirli trigliseritler (MCT) başlıca yağ kaynaklarıdır.

• Sağlık acısından bir çok yaran bilinen ve özellikle platelet agregasyonunu azaltarak postoperatif trombozu onleyen n-3 yağ asîtlerinîn^-G yağ asitleri ile dengeli oranda verilmesi travma ve sepsiste inflamasyonu azaltması nedeniyle önemlidir. • Bunların yanında n-9 yağ asitleri de kullanılması gereken önemli bir yağ asididir.

Yağların sindirim ve emilimleri pankreas lipazı ve safra tuzlarını gerektirdiğinden bu maddelerin üretilmesinin taşınmasının ve emiliminin sorun olduğu hastalar için MCT tercih edilir. MCTler emilim için pankreatik lipaz ve safra tuzlarına gereksinim göstermediklerinden barsak mukozasından hızlı emilirler. Ayrıca MCT ler, lenfatik dolaşımdan çok portal yoldan taşınırlar, * Hastalıklara göre değişkenlik göstermesi dışında genel olarak gunluk enerjinin %27-33‘u yağlardan gelmelidir.

E -Mineral ve Vitaminler Enteral ve parenteral beslenmede mineral ve vitaminlerin serum düzeyleri,idrarla atılan miktarları ve hastalık durumları göz önüne alınarak gerekli düzenlemeler RDA {Recommended Dietary AJIowances),DRV (Dietary Reference Values) doğrultusunda yapılır, Ayrıca , vitamin eklemelerinde hipervitaminozisi önlemek için yağda eriyen vitamin miktarlarına dikkat edilmeli, mineral eklemelerinde besin öğelerinin organizmadaki oranlan (Ca/P, Zn/Cu gibi) bozulmamalıdır.

F-Sıvı Sıvı gereksinimi termoregulasyonu sağladığı için günlük enerji gereksinimine göre hesaplanır. • Bu değer 0-1 yaş çocuklarda günde 1.5 ml/1 kkal, 1 yaşından buyuk cocukiarda ve erişkinlerde günde 1 ml/1 kkal dir. • Bunun dışında,erişkinlerde hastanın günlük sıvı miktarını belirlerken 25-55 yaş için 35 ml/kg, 56-65 yaş icin 30 mi/kg ve 65 yaş üstü icin 25 ml/kg kullanılabilir.

Hipovotemi veya dehidrasyon nazogastrik tup drenajı , fistul drenaj!, ateş, hipertroidizm, kusma gibi durumlarda sıvı gereksinimi artarken kardiyorespiratuar hastalıklar, karaciğer yetmezliği, böbrek yetmezliği ve akciğer yetmezliğinde sıvı kısıtlı verilmelidir.

Sıvı kısıtlaması varsa sıvı gereksinimi, bir gun önce çıkarılan idrar miktarına 500 ml eklenerek belirlenir. Vücut ısısının her 1 C‘lik artışı ise sıvı gereksinimini günde 300-500 ml artırır.

G-Lif • Günlük lif gereksinimi 20-25 g(25-35 g)dır. • Günlük yeterli lif tüketimi hem bazı hastalıklar için hem de genel sağlık durumunun ve normal barsak fonksiyonlarının korunması için gereklidir.

Kısa zincirli yağ asitlerinin kaynağı olarak fermente edilebilen lif içeren diyetler epitel atrofisini ve muhtemelen bakteri ve toksin translokasyonunu engelleyerek barsak mukoza fonksiyonlarının korunmasında önemli rol oynarlar. • Böylece tüple beslenen hastalarda sistemik infeksiyon ve diyare indisansı azalır. Genellikle çözünür lifler % 100 fermentasyona uğrarlar

Enteral Beslenme (EN) Enteral beslenme (EN) normal veya normale yakın çalışan gastrointestinal sistem aracılığı ile beslenme desteğinin sağlanmasıdır. Bu destek ağızdan veya tüple olabilir

Tüple beslenme fonksiyonel bağırsaklı ve gereksinimlerini ağızdan beslenerek karşılayamayan hastalarda uygulanır. Cok çeşitli beslenme tüpleri vardır. Bu tüpler kullanılma durumlarına göre ince, kalın, kısa, uzun olabilirler.

EN Yolunun Seçimi Enteral beslenme ağızdan yapılacak ise ya tüm beslenme gun icerisinde enteral urunler verilerek yapılır ya da bu enteral ürünler normal beslenmeye ek olarak destek şeklinde hastaya verilir. • Enteral beslenme tüp ile yapılacaksa mide, duodenum veya jejunumun sorunsuz ve kullanılabilir olması önemlidir. Mide için nazogastrik, farengositomi, ozofagustomi ve gastrostomi uygulamaları yapılabilir.

Gastrostomide mide ve karın yüzeyi arasında geçiş oluşturma hedeflenir. Gastrostomide endoskopik yerleştirme tercih edilmektedir. Perkutan endoskopik gastrostominin (PEG) cerrahi yerleştirmesinin birçok avantajı vardır. * Bunun için genel anestezi veya laparotomi gerekmiyor, daha ucuz ve yapılması daha kolaydır, daha az komplikasyonu vardır, çıkarılması kolaydır, tüpün yanlış yerleştirilme ve tıkanma riski daha azdır

Genelde gastrostomi, uzun donem beslenmeler için önerilmektedir Genelde gastrostomi, uzun donem beslenmeler için önerilmektedir. * Duodenum için nazoduodenal ve uzatılmış gastrostomi, ♦ Jejunum İcin nazojejunal,uzatılmış gastrostomi ve cerrahi jejunostom≫ uygulamaları yapılabilir. • Cerrahi jejunostomide direkt giriş veya ince ivme kateteri İle jejunum ve karın yüzeyi arasında geçiş yapılır, endoskopik yöntem kullanılır

EN Endikasyonları 1-Nörolojik ve psikiyatrik hastalıklar: Kafa travmaları, koma, ağır depresyon.anoreksiya nervoza,beyin ve yutma lezyonları, muskular distrofi, mental retardasyon 2-Ozafagus hastalıkları: Neopiazm, striktur,yaralanma ve boyun frakturleri 3-Gastro intestinal sistem hastalıkları: Kistik fibrozis, gastro intestinal fistuller, kısa barsak sendromu, kronik pankreatit 4-Organ yetmezlikleri: Karaciğer ve böbrek yetmezlikleri 5-Preoperatif ve posioperatif beslenme 6-Kemoterapi ve radyoterapi

EN Kontraendikasyonları 1- Mekanik intestinal obstruksiyon 2- Yüksek debili intestinal fistol 3- Şiddetli inflamasyon ya da ameliyat sonrası staz gibi bazı özel durumlarda ortaya çıkan yetersizliğe bağlı intestinal fonksiyonun olmaması 4- Şiddetli diyare, şiddetli yanıklar, multiple travma 5- Barsak istirahati zorunluluğu

EN uygulamaları-! Tüple enteral beslenme yolu seçildikten ve kullanılacak enteral solusyon belirlendikten sonra hastaya ne şekilde uygulanacağına karar verilir. Boylece infuzyon hızı kontrol edilmiş olur ≫ infuzyon hızı hastanın tolere edebileceği volümde olmalıdır. Başlangıçta düşük hizdan başlanıp hastanın toleransına göre hız artırılır

Tüple beslenme; devamlı,belirli aralıklarla , gece boyunca veya bolus infuzyon şeklinde yapılır. 9 Uygulama şekline; gastrointestinal sistem fonksiyonlarına,beslenme yerine ve hastanın tolerasyonuna göre karar verilir.

EN uygulama Sars-2 1)Devamlı infüzyon: Secilen solusyon kesintisiz ve bir zaman periyodunda ( genellikle günde yaklaşık 20 saat suresince) kontrollu bir şekilde verilir. Genellikle pompa aracılığı ile verilmesi idealdir. Çok sayıda enteral beslenme pompaları vardır. Bu pompalar güvenlidir ve kullanımları kolaydır. Eğer pompa yok ise daha az güvenli olmasına rağmen damla şeklinde infuzyon yöntemi kullanılır

Devamlı infuzyon ile mideye gelen besin miktarı az olacağından gastrointestinal sistemde yan etkiler daha az olur. Ayrıca, diyetle oluşan termogenezisde azalma olacağından devamlı infuzyonda günlük enerji gereksinimi de daha az olabilir. • Devamlı infuzyon; kontrol altına alınamayan diyabetiklerde, gastro intestinal sistem fonksiyon bozukluklarında ve belirli bir sure ağızdan alamayan hastalarda endikedir.

2)Aralıkh İnfüzyon; Seçilen solusyon 24 saatlik surede eşit periyotlarla ( 3-6 gibi) verilir. Beslenme solusyonunun veriliş hızı sorun yaratabilir. Her bir beslenme periyodunun suresini uzatmak { örneğin 3 saat) yararlı olabilir. * Aralıklı infuzyon devamlı infuzyondan daha fizyolojik olarak kabul edilmektedir. Ayrıca, aralıklı infüzyonda hasta devamlı infüzyona göre gün içerisinde daha hareketlidir.

EN uygulamaları-3 3-Gece boyunca infüzyon: Secilen solusyon gece boyunca verilir. Böylece hasta gündüz suresince daha özgür olur. Ancak, çok büyük volümlerde sıvı yüklemesi sorun yaratabilir. Gece boyunca verilme tekniği, tüple beslenmenin ağızdan alıma ek olarak verildiği durumlarda yararlı olabilir

4)Bolus infüzyon: Seçilen solusyon miktarı ölçülerek belirli bir zaman dilimi icerisinde enjektor ile yavaş olarak beslenme tüpüne verilir. Uygulama hızı dakikada 30 ml'yi geçmemelidir. Solüsyonun hızlı verilmesi diyareye neden olabilir, bu infuzyon yöntemi genellikle hasta huzursuz olduğunda ya da devamlı olarak bir infuzyon pompasına bağlı kalmak istenmediğinde tercih edilebilir.

Enteral ürünlerin fiziksel özellikleri-! Ozmolalite: Bir kilogram suda bulunan ozmotik aktivitesi olan tüm moleküllerin mol konsantrasyonudur. Bir litre sulu solusyondaki mol konsantrasyonuna ise ozmolarite denir, Osmolalite; partikul sayısı ile doğru,partikül büyüklüğü ve molekül ağırlığı ile ters orantılıdır.

Bir formülün osmolalitesini; amino asitler, peptidler, basit karbonhidratlar ve elektrolitler belirler. Hidrolize edilmemiş proteinleri ve nişastayı içeren enteral ürünler düşük, aynı miktarda olmasına rağmen hidrolize edilmiş proteinleri,amino asitleri ve disakkaritieri iceren urunler ise daha yuksek osmolaliteye sahiptirler.

1 ml’sı 1 kkal olan enteral ürünler düşük osmolalitelidirler. Genel olarak bir kilogramlık suda yaklaşık 300 mOsmol‘luk bir osmolalite sorunsuz toiere edilir. • Vücut sıvılarının osmolaiiteleri de bu oranlardadır. • Hastada diyarenin oluşmaması İcin plazma ile enteral urunun osmolalitesi birbirine yakın olmalıdır.

Enteral urunlerin fiziksel ozellikleri- 2 Renal solut yük: Bir litre idrarla atılan solutü ( primer olarak protein t sodyum, potasyum, klor) gösterir. Bu elektrolitlerin her mEq'ı yaklaşık 1 mOsm'luk renal solut yuk verir. Proteinin her gramın ise çocuklarda 4mOsm'luk, erişkinlerde 5.7 mOsm’luk renal solut yuk verir. • pH: Enteral urunlerin PH'ı genellikle > 3.5 ’dur. PH’ı 3.5'dan az olan enteral urunlerde gastrik motiiiie azalır.

Enerji yoğunluğu Su içeriği (kkal/ml) (m l/1000 ml) (%) 1.0-2

Enteral Ürünlerin Sınıflandırılması Ürünler; • polimerik, elementeL, • hastalığa ozel • moduler olmak uzere dort grupta incelenir. Tablo15' de sınıflandırılan grupların alt sınıfları, ozellikleri,makro besin oğeleri ve endikasyonları . gosterilmiştir.

EN Komplikasyonian-I Enteral beslenme ile ilgili ciddi komplikasyonlar ( aspirasyon pnomonisi gibi) nadir görülür, ancak küçük beslenme komplikasyonları sıktır. Karşılaşılan komplikasyonlar şunlardır;

1- Tüple ilgili komplikasyonlar: Tüpün uygun olmayan yerleşimi, tıkanması, istem dışı çıkması ve bükülmesi gibi durumlarla karşılanabilir. Bunlara bağlı sorunlar ortaya çıkabilir {pentonit gibi). Beslenme tüpünün varlığı; mukoza! yüzeyde nekroza , ülserasyona ve abse oluşumuna neden olabilir. Genellikle bu durum tüpün temas noktalarında görülür. 2-Gastrointestinal komplikasyonlar Abdominal kramplar ve distansiyon,bulantı ve kusma, diyare, ozafageal reflu, malabsorpsiyon, gastrointestinal kanama ve ileus gorulebilir.

EN Komplikasyonları-2 3-Metabolik komplikasyonlar: Hiperglisemi ve hipoglisemi, hiperazotemi, sıvı-elektrolit dengesizliği ve dehidratasyon, hiperosmolar durum ve kalsiyum, magnezyum, fosfor metabolizması bozuklukları gorulebilir.

4-infektif komplikasyonlar: Solusyon, torba ve set kontaminasyonlan nedeniyle ciddi infeksiyonlar görulebilir. Kontamine besinin duedonum veya jejunuma !nfuzyonu,gastrik asidin atlanarak geçilmesi nedeniyle özellikle immun sistemi etkilenmiş hastalarda ciddi morbidite ile sonuçlanabilir. Ayrıca, aklorhidri,asit azaltan ilaçların etkisi veya besinlerin oluşturduğu nötralizasyon nedeni ile gastrik PH notral olduğunda bakteriler çoğalabilirler ve akciğerlere aspire edilebilirler. * Bu komplikasyonların yanında pulmoner aspirasyon enteral beslenmenin ciddi bir komplikasyonudur

Komplikasyonları önlemek için bazı önlemler alınabilir. Bunlara örnekler şunlardır; 1- Kusmayı önlemek için nazogastrik beslenmeye başlamadan önce mide boşaltılmalıdır 2- Uzun donem tüple beslenecek olan hastalarda tüpün çıkarılması ile ilgili sorunları önlemek için gastrostomi tercih edilmelidir. 3- Tıkanmayı önlemek için tüpler düzenli olarak yıkanmalı, nazal nekroz ve özafagus erezyonu gibi riskleri azaltmak için mümkün olduğunca ince çaplı tüpler kullanılmalıdır.

4- Malabsorpsiyonlu hastalarda peptid esaslı besinler kullanılırsa gastrointestinal kayıplar azalır ve abdominal distansiyon Onlenir. 5- Post operatif jejunostomide beslenme hızının azaltılması ve kademeli bir şekilde arttırılarak verilmesi diyare sıklığını azaltır. 6- Duzenli kan glikoz takibi ve glikoz intoleransı olan hastalara uygun insulin tedavisi, hiperglisemi sorunlarını azaltır.

Parenteral Beslenme ( TPN) Gastrointestinal sistemin anatomik veya fonksiyonel bütünlüğünün bozulması sonucu ağızdan beslenmenin yapılamadığı ve gastro intestinal sistemin nonfonksiyonel olması nedeniyle enteral beslenmenin uygulanamadığı durumlarda hasta için gerekil olan tüm besin öğelerinin intravenoz yolla verilmesine total parenteral beslenme (TPN) denir.

TPN erişim yolları Parenteral beslenmeyi sağlamak icin; • merkezi (santral) venler • çevresel (periferal) venler, kullanılabilir. Çevresel ulaşımda genelde el veya on ko! gibi ekstremitelerin küçük venleri kullanılırken merkezi ulaşımda ise vücudun büyük venleri kullanılır. Bunların dışında; arteriovenoz şant yolu da parenteral beslenme için kullanılabilir.

Santral erişim: Ucu santral bir vende olan kateter yoluyla uygulanır. ≫ Dört tur santral venöz erişim kateteri vardır. Bunlar; tünelii kateterler, implante portiar, kısa donem kateterler ve periferal yerleşimli santral kateterlerdir. o Yuksek konsantrasyonda ve düşük hacimdeki solusyonların flebit ve tromboz gelişim riski azaltılarak verilebilmesi santral erişim yolu Ne mümkündur.

Kateter coğunlukla buyuk çaplı ve yüksek akım hızına sahip bir damar olan vena kava superiora yerleştirilir. • Santral kateter uzun sureli, aylarca hatta yıllarca sürebilen erişim olanağı sağlar. Santral ven uygulamasında surenin yanında osmolarite limiti de yoktur. Her tur katabolizma ve beslenme durumunda kullanılırken malpozisyon ve sepsis riski vardır

Periferal erişim: cevresel bir damara yerleştirilen kanal yoluyla uygulanır. Genellikle on kol damarları kullanılır, • Bu erişim yolu , kısa sureli uygulamalar icin ( en çok 14 gün) uygundur. • Bu erişim yolu, kullanıma uygun periferik damarları bulunmayan, yüksek enerji, protein ve elektrolit gereksinimi olan,sıvı kısıtlaması gereken hastalar icin uygun değildir

Ayrıca, periferal venler hipertonik parenteral solusyonlarla kolayca skleroza uğrayabilir. Ven irritasyonunu azaltmak için periferal parenteral beslenme solusyonlarının ozmolariteierinin 900 mOsm/L He sınırlandırılması önerilmektedir. * Heparin ve hidrokortizon eklenmesi toleransı artırabilir. Venoz harabiyetini onlemek icin intravenoz bölgeler sıklıkla değiştirilmelidir

TPN Endikasyonları intestinal yetmezliklerde, barsak istirahatinin zorunlu olduğu durumlarda; hiperkalabolik durumlarda ve hastalıkların kotu seyrettiği zamanlarda TPN endikedir.

► Anoreksia ErHerokoliUer • Orofaringeal travma , Radyasyon eritenden • Gaslrointeslinal stenozlar lleus ♦ Gaslrointeslinal ameliyatlar Buyuk loraks ameliyatları * Malabsorbsiyon Kafa travmaları • Gaslrointeslinal fistulier Karaciğer yetmezliği * Kısa barsak sendromu Bobrek yetmezliği ■ Kanser kemoterapisine destek . Transplanlasyonlar * Pankrealil Yanıklar ■ İnatcı diyareier Mutiple yaralanmalar • Crohn haslalığı . Sepsis • Colitis ulseroza AIDS

TPN Kontraendîkasyonları TPN endikasyonunun olmaması ve besin maddelerinden birine karşı intolerans ( ailerji gibi) olması TPN'in genel kontraendikasyonlarıdır. Bunların dışında, dikkatli ve doğru verildiği takdirde glikoz solusyonlarının özel bir kontraendikasyonu yoktur. • Amino asit solüsyonları, süt çocuklarında ve ağır karaciğer hastalıklarında kontraendıke olabilir. Bu durumlarda özel formullü ürünler kullanılır.

Yağ solüsyonları ise, hipertrigliseridemi durumlarında, özellikle kan trigliserit düzeyi erişkinlerde 450 mg/dl’nin,süt cocuklarında 250 mg/dl'nin uzerinde olduğunda kontraendikedir. • TPN* e başlamadan önce; şok dekompanse asitbaz dengesi bozuklukları, şiddetli elektrolit dengesizlikleri ve aşırı hidrasyon düzeltilmelidir.

TPN Solüsyonlarının İçerikleri ve Veriliş Dozları TPN solüsyonlarındaki makrobesinler genelde amino asit şeklinde proteinlerden, glikoz veya dekstroz şeklinde karbonhidratlardan, lipit emilsiyonları şeklinde yağlardan oluşur. • Amino asitler: Yüksek biyolojik değere ulaşmak için ideal bir amino asit solüsyonu bazı özelliklere sahip olmalıdır

Bu ozellikler şunlardır; 1-20 amino asit {8 elzem, 12 elzem olmayan) kullanımlarına uygun oranlarda verilmelidir. 2-lnfuzyon sırasında kandaki amino asitlerin doğal ilişkileri ve dengeleri surdurulmelidir. 3-Organizmanın bunları sentez gereksinimi ve protein sentezi icin sınırlayıcı faktor olmaları onlenmelidir. 4-Her bir amino asit icin organizmanın kullanım kapasitesi aşılmamalıdır. 5-Solu5yonlarda elzem amino asitlerin azota oranı 1/3 olmalıdır

%3.5, % 5.5, %7, %7.5,%8.5, %10, %11, %15 ve % 20 yoğunluklarında ticari amino asit solusyonları vardır. Dilüe solüsyonlar (%3.5'luk ve %5.5'tuk) en sık olarak periferal uygulamalarda kullanılırken daha konsantre olan diğer solusyonlar en sık santral uygulamalarda kullanılır. • TPN' de amino asitler icin genel doz ve infuzyon hızı önerileri Tablo 17‘ de gösterilmiştir.

Tablo 17: TPN'de amino asitler İcin genel doz ve İnfüzyon hızı önerileri HASTALAR Doz (en cok) g/kg/gun infuzyon hızı ( en cok) g/kg/saat ÇOCUK 2 0.1 ERİŞKİN 1.0-2.5

Glikoz: TPN’ de glikozun birçok yararı vardır. Bunlar; 1-Glikoz, TPN' de her zaman protein dışı enerjinin önemli ve esas kaynağıdır. 2-Glikozun güclü bir protein koruyucu etkisi vardır. Optimal verilecek karbonhidrat, hiperglisemiye yol açmadan protein korumaya yeterli miktardır, uygun karbonhidrat tuketimini belirlemek İcin solunum katsayısı olcumu gerekebilir. 3-Glikoz, ATP üretimi için tüm hücreler tarafından kullanılabilir. Ayrıca, bazı dokular ATP üretimi için glikoza bağımlıdır

° %5'den başlayıp % 70'e kadar yoğunlukları olan ve ozmolariteleri, sırasıyla, 250-3500 m Osm/L olan ticari glikoz ve dekstroz solüsyonları vardır. • TPN' de genellikle çok yüksek doz, çok hızlı infuzyon veya hastanın kotu izlenmesi gibi durumlar yoksa glikoz bir soruna neden olmaz. TPN' de glikoz için genel doz ve infüzyon hızı önerileri Tablo 18' de gösterilmiştir.

Tablo 17: TPN'de Glikoz İcin genel doz ve İnfuzyon hızı onerileri HASTALAR Doz (en cok) g/kg/gun infuzyon hızı ( en cok) g/kg/saat ÇOCUK 6 0.5 ERİŞKİN 8-15 Olabildiğince yavaş

Lipit emilsiyonları: TPN' de lipitlerin; elzem yağ asitlerinin sağlanması, fosfat gereksiniminin sağlanması ve solusyonun izotonik olması nedeniyle periferik venierden verilebilmesi gibi yararlan vardır. * Ayrıca,glikoz intoleransı olan hastalarda hiperglisemiyi düzeltmek veya sıvı kısıtlaması yapılan hastalarda konsantre enerji kaynağı olarak kullanılabilirler.

Bunun yanında, azot koruyucu özelliklerinin karbonhidratlardan daha güçlü olması nedeniyle enerji kaynağı olarak mutlaka kullanılmalıdır. Ticari lipit solusyonları genelde uzun zincirli trigliseritlerden (LCT) oluşur. * Ayrıca,orta zincirli trigliserit (MCT) ve LCT 'lerin karışımlarını içeren emulsiyonlar endotel fonksiyonunu LCT’ler kadar baskılamazlar ve bu nedenle sepsis oranlarını azaltma potansiyeline sahiptirler.

Balık yağlan da endotoksinleri onemli olcude azalttıkları için sepsisi azaltma potansiyeline sahiptir. Salık yağı ve zeytinyağı içeren solusyonlar da vardır. Trigliserit kaynağı olarak yağ emulsiyonlarında bitkisel yağlar ( ayçicek, soya gibi) kullanılır. Yağ emulsiyonlarındaki toplam trigliseritlerin %50'si veya daha fazlası linoleik asit şeklindedir

Yumurta sarısı fosfolipitleri hem emulsifiye edici olarak hem de hastaların fosfor alımına katkıda bulunmak için, gliserol plazma İle izotonikliği sağlamak için. a -tokoferol ise lipit peroksidasyonunu önlemek için solusyonlara eklenmiştir. • % 10 ve %20 yoğunluklarında ve ozmolariteleri, sırasıyla, 280 ve 300-340 mOsm/L olan ticari lipit solusyonları vardır.

Tablo 17: TPN'de lipitler İcin genel doz ve İnfüzyon hızı önerileri HASTALAR Doz (en cok) g/kg/gun infuzyon hızı ( en cok) g/kg/saat ÇOCUK 2 0.15 ERİŞKİN 3

Karbonhidratların ve lipitlerin tek başlarına enerji kaynağı olarak kullanılmaları; * karaciğer yağlanması, * kolestaz, * hiperglisemi, * hipertrigiiseridemi risklerini belirgin olarak artırır.

Bu nedenle.TPN solusyonlarında karbonhidratlar ve lipitler belli oranlarda genellikle, sırasıyla, 70/30 veya 60/40 olacak şekilde kombine olarak kullanılırlar. Protein ise genel Makrobesinler ayarlandıktan sonra tam beslenmeyi sağlamak için solusyona elektrolitler,vitaminler ve mineraller eklenirlikle enerji dışında hesaplanır

Elektrolitler: Parenteral beslenen hastaların elektrolit gereksinimleri; • vücut ağırlığına, • malnutrisyon veya katabolizma varlığına, • elektrolit kaybı derecesine, • organ fonksiyonu değişimlerine, • devam eden elektrolit kayıplarına, • hastalık surecine göre değişir.

Elektrolitler parenteral solusyonlara tuzlar şeklinde eklenirler. * Sodyum ve potasyum; klorit,asetat, fosfat veya laktat ile birleşir. Bu birleşme;klorit,asetat veya faktatıcin 1:1 molar oranında olurken fosfat tuzları icin farklı oranlardadır(her 3mMol fosfat için 4mEq sodyum,4.4mEq potasyum). * Magnezyum en sık sülfat tuzu ile birlikte kullanılır.Kalsiyum için en sık kullanılan glikonattır, çünkü kalsiyum glikonat en cok çözünendir.

Ayrıca,amino asit solusyonları az miktarda elektrolit içerir ve bu solusyonlara asetat eklenebilir. • Elektrolitler solusyonların ozmolaritesini artırsalar da solusyon dengesini bozmadan,amino asit ve dekstroz solusyonlarına fazla miktarlarda eklenebilirier.ama lipit solusyonlarına eklenecek elektrolit miktarlarında sınırlamalar vardır

Vitaminler: • Vitaminlerin kan düzeyleri dokudaki aktivitesini gostermeyebilir. ♦ Vitaminlerin onerilen miktarları infuzyondan hemen önce TPN solusyonuna eklenmelidir. Çünkü, vitaminden yarar sağlama bekleme İle azalabilir. Orneğin, A vitamini solusyonun bulunduğu torbadan absorbe edilebilir.Bir başka örnek,zaman geçtikçe C vitamini aktivitesini kaybedebilir.

Mineraller: • Gastrointestinai fıstuiler,kusma ve diyare ile mineral kayıpları fazla olur. • Kanserli hastalarda kemoterapi sırasında kullanılan cisplatin gibi ilaclar idrarla magnezyum ve potasyum kaybına neden olur. • İnce barsak kayıpları (cinko) önemlidir. • Ayrıca, bazı mineral eklemelerine dikkat edilmelidir. Örneğin demir intravenoz uygulama sırasında potansiyel anaftaktik reaksiyon nedeniyle solusyonlara dikkatli ve az miktarlarda eklenmelidir.

TPN komplikasyonlar« 1-Teknik komplikasyonlar: • Pnomotoraks, • hemotoraks.hidrotoraks ve şiiotoraks, - venoz perforasyon ve trombus, ≪ hidro-hemoperikardium (tamponad), • trakea delinmesi, ≫ hava embolisi, • aritmiler, • arter veya sinir yaralanması a kateter infeksiyonu ve sepsisi.

2-Metabolik komplikasyonlar: < 2-Metabolik komplikasyonlar: <* Hiperglisemi ve hipoglisemi,hiperkalsiuri, hipertrigliseridemi, su ve elektrolit dengesizliği gibi akut komplikasyonlar; • karaciğer steatozu kolestatik karaciğer hastalığı.kolestazis,kemik hastalığı gibi geç komplikasyonlar; o elektrolit (K.Mg,P,Ca),eser element (Fe,Zn,Cu,Se gibi),vitamin (BI,B2,B6,B12,C,A,E,folik asit) ve elzem yağ asidi eksiklikleridir. 15