Akut MI hastasına yaklaşım KARDİYAK ACİLLER-I Akut MI hastasına yaklaşım Vaka örnekleri ile takip ve tedavi Prof. Dr.Namık Kemal Eryol Erciyes Üniversitesi, Kayseri

Kronik Koroner Arter Hastalığı Kronik (Stabil) İskemik Kalp hastalığı (Hurst) Kronik (Stabil) Koroner Kalp hastalığı (Braunwald) Kronik Koroner Arter Hastalığı Silent Myocardial isc. Cardiac Syndrome X İskemik Kardiyomiyopa. Stable Angina Stabil Anjina Efor veya emosyonel stres neticesi gelişen 5-15’ içinde istirahat veya nitrogliserin ile… Stable Angina “En azından 2 aydır stabil kalmış olan”

Akut Koroner Sendromlar

Akut Koroner Sendrom Patoloji EKG Anjiografi

E N Kararsız Angina Z İ EKG M Ekokardiyografi Aşağıdakilerden en az biri ile birlikte miyokardial nekrozun biyokimyasal göstergelerinde tipik artış İskemik semptomlar EKG’de patolojik Q dalga gelişimi İskemiyi gösteren EKG değişiklikleri (ST yükselmesi veya çökme) Görüntüleme Yeni canlı miyokard kaybının veya bölgesel duvar hareket bozukluğunun belirtisi AMI’nın patolojik bulguları E N Z İ M Kararsız Angina EKG Ekokardiyografi

TANI Troponin (+) Kararsız Anjina [en azından aşağıdaki 3 özelikten biri mevcut] Genellikle 20’ > süren ve istirahatta… Yeni başlamış (1 ay içinde) Kreşendo paterni

KAH tanısında Ekokardiyografi Normal duvar hareketleri Septumda hareketler azalmış

Circulation 2004; 110:588-636 Circulation 2008; 117:296-329

www.nhlbi.nih.gov Copyright ©2006 American Heart Association

www.nhlbi.nih.gov Copyright ©2006 American Heart Association

Kalp krizinden önce... Hasta eğitimi ST Yükselmeli MI riskini azaltacak önlemler Primer korunma Sekonder korunma (KAH’ı ve KAH risk eşdeğeri olan hastalar) Semptomların öğretilmesi Semptomlar 5 dak sonra iyileşmiyor veya kötüleşiyorsa... Bir tane Nitrogliserin alınmasına rağmen, 5 dak içinde ağrı iyileşmiyorsa DM, KBY, veya %20’den büyük 10 yıllık KAH riski 112 acil

ST Yükselmeli MI başlangıcı Acil tıp hizmetleri - 112 Muhtemel/Kesin tanı (AKS) 162-325 mg aspirin (Sınıf 1) Hastane öncesi fibrinolizis (Sınıf IIa)

ST Yükselmeli MI başlangıcı Acil tıp hizmetleri - 112 Hangi hastaneye ? PCI veya CABG yapılabilecek hastaneye Kardiyojenik şok var ve 75 yaş altı (I) Fibrinolitik tedaviye kontrendikasyon (I) Ölüm riskinin yüksek olduğu (örn.ciddi KKY) hastalar (IIa)

Daha fazla canlı miyosit Ne olur! Daha fazla canlı miyosit

Hastane Tanı Tedavi Acil uzmanı Kardiyoloji hekimi Çok Hızlı lütfen (Teyit) Tedavi

Tanı Hikaye (I) Fizik muayene (I) EKG (I) Laboratuar (I) Kardiyak zararlanmanın göstergeleri Kardiyak spesifik troponin (I) Görüntüleme (1) (özelikle ayırıcı tanı için)

Tedavi Oksijen (SaO2 <%90) (I) Komplike olmayan STYMI hastalarının tamamına ilk 6 saat (IIa)

Tedavi Dilaltı nitrogliserin (I) IV nitrogliserin (I) Devam eden iskemik rahatsızlıkta her 5 dakikada bir 3 kez, Her uygulamadan sonra... IV nitrogliserin (I) Devam eden iskemik rahatsızlık HT Pulmoner konjesyon Nitrogliserin verilmemelidir (III) Sistolik KB<90 mmHg, veya basal değerin 30mmHg ve üzerinde Ciddi bradikardi (<50/dak), veya taşikardi (>100/dak) RV infarktüs şüphesi Son 24 saat içinde fosfodiastaraz inhb. kullanımı

COX-2 ve nonselektif NSAID’ler (Update) Tedavi Tedavi Morphine sulfate (2 - 4 mg IV; 5 ile 15 dakikalık aralarla 2 - 8 mg’lık artırılarak) (I) COX-2 ve nonselektif NSAID’ler (Update) Kullanıyorsa kesilmelidir (ı) Takipte de uygulanmamalıdır (III)

Aspirin (I) Tedavi Ambulansta verilmedi ise... 162-325 mg “nonenteric coated”

X Tedavi Beta Bloker (I) (Update) İlk 24 saat içinde oral başlanılmalıdır KY bulgusu Düşük output bulgusu Kardiyojenik şok için artmış risk Diğer göreceli kontrendikasyonlar Sekonder korunma Erken (24h) kontrendikasyon varlığında Orta-ciddi LV yetmezlikli hastalarda 75 yaş üzeri Sistolik KB<120 KH>120 veya KH<60 Uzamış zaman ... X PR>0.24 sn II. Ve III. AV blok Aktif astım Reaktif solunum hast.

X Tedavi Beta Bloker (IIa) UPDATE (III) HT’nu olan hastalarda IV B-Bloker KY bulgusu Düşük output bulgusu Kardiyojenik şok için artmış risk Diğer göreceli kontrendikasyonlar X UPDATE (III)

Tedavi Reperfüzyon İlk medikal bağlantının 90 dakikası içinde ve PCI yapılabilen hastaneye başvurulmuş ise Primer PCI yapılmalıdır (I) (Update) PCI yapılamayan hastaneye başvurulmuş ise PCI yapılabilen bir merkeze transfer edilemeyecekse İlk medikal bağlantının 90 dakikası içinde PCI yapılamayacaksa Kontrend. yokluğunda ve hastaneye başvurunun ilk 30 dakikası içinde Fibrinolitik tedavi yapılmalıdır (I) (Update)

Tedavi Reperfüzyon “Facilitated PCI” Hasta yüksek riskte (IIb) (Update) Hasta yüksek riskte PCI 90 dakika içinde yapılamayacaksa Kanama riski düşükse (genç yaş, iyi HT kontrolü, normal kilo)

aşağıdakilerden birisi varsa tavsiye edilir. Tedavi Reperfüzyon Fibrinolitik tedavi yapılmış hastada PCI niyetiyle koroner anjiografi “Rescue PCI” (I) aşağıdakilerden birisi varsa tavsiye edilir. Revask. için uygun, 75 yaş altı, kardiyojenik şok Ciddi KKY ve/veya pulmoner ödem (Killip III) Hemodinamiyi bozan ventriküler aritmiler

Tedavi Reperfüzyon “Rescue PCI” (IIa) Revask. için uygun 75 yaş ve hastalarda kardiyojenik şok a) Hemodin. veya elektriksel“instabilite” b) Persistan iskemik semptomlar 90 dakika sonra ST yüksekliğinde %50’den daha az gerileme ve, orta- geniş bir miyokard alanı risk altında Ant MI, RV tutulumlu İnf MI, Prekordiyal ST depresyonu

Başarılı fibrinolizis den sonra veya primer reperfüzyon yapılmayan hastalar için, ST yükselmeli MI’in 24. saatinden sonra Suçlu arter açık fakat hemodinamik olarak önemli darlık var ise PCI yapılabilir (IIb) Hemodinamik ve elektriksel olarak stabil, ve ciddi iskemi delili yok ise Bir veya 2 damar hastalığı olan asemptomatik bireylerde, tam tıkalı suçlu arterin PCI’ı tavsiye edilmez (III) (Update)

Fibrinolitik tedavi yapılan hastalar Reperfüzyon tedavisine yardımcı tedavi olarak antikoagulanlar (Update) ( I ) Fibrinolitik tedavi yapılan hastalar en az 48 saat olmak üzere, 8 güne kadar antikoagulan tedavi almalıdır. 48 saatten uzun sürecekse UHF haricinde bir rejim...

Reperfüzyon tedavisine yardımcı tedavi olarak antikoagulanlar (Update I) UHF (aPTT= 1.5-2 katı olacak şekilde, yani 50-70 sn). 60 Ü/kg IV bolus (max 4000Ü), sonra 12 Ü/kg/saat IV infüzyon (max 1000 Ü/h) Enoxaparin (cr<2.5mg/dl erkek, <2mg/dl bayan olmak şartıyla) <75 yaş; 30 mg IV bolus verilir, 15 dak sonra 1 mg/kg/ 12 h SC inj. >75 yaş; IV bolus doz kaldırılır, SC doz da 0.75 mg/kg/12 h’e indirilir. Yaş , tedavi sırasında cr klerensi < 30 ml/dak hesaplanırsa, sc 1 mg/kg/24h. İdame dozuna 8 güne kadar devam edilmelidir.

PCI uygulanacak hastalarda, Reperfüzyon tedavisine yardımcı tedavi olarak antikoagulanlar (Update I) Reperfüzyon tedavisine yardımcı tedavi olarak antikoagulanlar (Update I) PCI uygulanacak hastalarda, Önceden UHF (+), ilave olarak UFH bolus Önceden enoxoparin (+); son sc doz 8 saat içinde uygulandı ise ilave enoxoparin verilmez. son sc doz 8-12 saat içinde uygulandı ise, 0.3 mg/kg IV doz verilmelidir.

Thienopyridines (I) (Update) Clopidogrel STYMI’li hastalarda Clopidogrel, fibrinolitik tedavinin yapılıp yapılmadığına veya repürfüzyon tedavisi alıp almadığına aldırmaksızın, oral olarak, 75 mg/gün dozunda aspirine ek olarak verilmelidir. Clopidogrel tedavisine en az 14 gün devam edilmelidir CABG planlanan ve Clopidogrel alan hastalarda ilaç en az 5 gün öncesinde kesilmelidir.

Thienopyridines (IIa) (update) Clopidogrel Fibrinolitik tedavisi alan veya reperfüzyon tedavisi almayan 75 yaşından genç hastalarda 300mg oral yükleme dozu uygulanmalıdır. 75 yaş üzerindeki hastalar için oral yükleme dozu hakkında data yok. Clopidogrel (75 mg/gün, oral) ile uzun süreli tedavi (yani 1 yıl) STYMI’li hastalarda kullanılmalıdır. Fibrinolitik tedavi ile reperfüzyon uygulanıp uygulanmadığına veya reperfüzyon tedavisi alıp almadığına bakmaksızın

Antikoagulan (IIa)(modified) Reperfüzyon tedavisi uygulanmayan STYMI’li hastalar, en fazla 8 gün kadar antikoagulan tedavi almalıdır. Düşük moleküler ağırlıklı heparin de, fibrinolitik tedavi alan hastalardaki dozlarda, kullanılabilir.

İnvasiv değerlendirme (IIb)(modified) Primer reperfüzyon uygulanmayan hastalar için veya fibrinolitik tedaviden sonra, risk değerlendirmesi için invaziv stratejinin bir parçası olarak koroner anjiografi düşünülmelidir.

Diğer farmakolojik önlemler RAAS inhibisyonu (1) ACEİ (I) oral olarak STYMI’nin ilk 24 saati içinde başlanılmalı Ant MI, pulmoner konjesyon, veya LVEF<0.40 olan hastalarda hipotansiyon veya bilinen bir kontrendikasyon yokluğunda ARB(I) ACEİ’yi tolere edemeyen, ve klinik/radyolojik KY bulgusu olan veya LVEF<0.40 olan hastalarda başlanılmalı (valsartan ve candesartan) ACEİ (IIa)

Diğer farmakolojik önlemler Kalsiyum kanal Blokeri (IIa) STYMI’den sonra, verapamil veya diltizem kullanılabilir Beta blokerlerin etkisiz olduğu veya kontrendike olduğu hastalarda Devam eden iskeminin hafifletilmesi için veya AF/ AFT’nin hızlı ventriküler cevabını kontrol için KKY, LV disfonksiyonu veya AV blok yokluğunda

Sekonder korunma Kan basıncı Yaşam tarz değişikliği İlaç; BB ve /veya ACEİ ile başla ve hedefe ulaşıncaya kadar tiazid gibi diğer ilaçları ilave...  140/90 ( 130/80 DM, KBY) olan hastalarda

Sekonder korunma LDL< 100 mg/dl (TG 200 mg/dl ise, non HDL< 130 mg/dl olmalıdır) Tüm hastalara diyet başla. Sature yağ (<%7 total kalorinin), trans yağ asitleri ve kolesterol (< 200mg/gün) alımını azalt (I) Günlük fiziksel aktivite ve zayıflama (I) LDL’yi daha fazla düşürmek için bitkisel sterol (2gr/gün) ve/veya viscous fiber (>10 gr/gün ) ekle (IIa) Risk azaltılması için Omega 3 YA tüketimini (1 gr/gün) artırmak (IIb)

Sekonder korunma LDL< 100 mg/dl (TG 200 mg/dl ise, non HDL< 130 mg/dl olmalıdır) Tüm hastalarda ve akut koroner olay için yatırılan hastalarda açlık lipid profili, ilk 24h içinde değerlendirilmeli; taburcu edilmeden de lipid azaltıcı ilaç başlanılmalıdır (I) LDL < 100 mg olmalı (I); 70mg/dl’nin altına düşürülmesi (IIa) Baseline LDL 100 mg/dl ise, LDL düşürücü ilaçlara başlanılmalı (I) Tedavi ile LDL  100 ise, yoğun tedavi düşünülmelidir (komb.) (I) Baseline LDL 70 -100 mg/dl ise, 70mg/dl altına tedavi ile çekmek (IIa) TG  150 mg/dl veya HDL  40 mg/dl ise, zayıfla, fiziksel aktiviteyi artır, ve sigarayı bırak (I)

Sekonder korunma TG 200 mg/dl ise, non HDL< 130 mg/dl olmalıdır TG 200-499 mg/dl ise, non HDL’nin 100mg/dl altına çekilmesi (IIa) Non HDL’yi azaltmak için tedavi seçenekleri Daha yoğun LDL azaltıcı tedavi (I) Niacin (LDL azaltıcı tedaviden sonra) faydalı olabilir (IIa) Fibrat tedavisi (LDL azaltıcı tedaviden sonra) faydalı olabilir (IIa) TG 500mg/dl ise, LDL azaltıcı tedaviden önce fibrat veya niasin ver; sonra LDL azaltıcı tedavi. Non HDL’yi 130mg/dl altına indir (I).

Sekonder korunma Fiziksel aktivite Haftada 7 gün,30 dakika (minimum 5 gün) Yüksek riskli hastalar için gözetim altında bir program... (I) Tüm hastalarda riskin fiziksel aktivite hikayesi ve/veya eksersiz testi ile değerlendirilmesi tavsiye edilir (I ) Tüm hastalar için, 30-60 dakikalık orta yoğunluklu aerobik eksersiz tavsiye edilir (I)

BMI:18.5 -24.9; Bel çevresi <102 erkek, < 89cm kadın Sekonder korunma kilo verme BMI:18.5 -24.9; Bel çevresi <102 erkek, < 89cm kadın Kilo vermek (I) İlk hedef, baseline göre %10 kilo kaybı (I)

Sekonder korunma Diabet (HbAıc< %7) Normale yakın HbAıc için yaşam tarz değişikliği ve farmakoterapi (I) Diğer risk faktörlerinde güçlü modifikasyona başlama (I) Koordinasyon

Antiplatelet ajanlar/antikoagulanlar Aspirin PCI yapılan stentli STYMI hastası için (I) Aspirin rezistansı, allerji, artmış kanama riski yok ise Aspirin 162-325 mg/ gün olarak kullanılmalıdır BMS sonrası en az 1 ay, Sirolimus sonrası 3 ay, paclitaxel stent sonrası 6 ay Daha sonra süresiz olarak 75-162 olarak devam edilmeli Kanama riskinden endişe duyuluyorsa, Stent sonrasında düşük doz aspirin (75-162 mg) (IIa)

Antiplatelet ajanlar/antikoagulanlar clopidogrel Tüm PCI hastalarında, yüksek kanama riski yok ise, DES takılan hastalarda en az 12 ay süreyle BMS takılan hastalarda minimum 1 ay, ideal olarak 12 aya kadar (I) Stentsiz STYMI’li hastalar için (medikal/ PCI) tedavi en az 14 gün devam etmelidir (I) STYMİ’li hastalarda fibrinolitik tedavi ile reperfüzyon yapılıp yapılmadığına, veya reperfüzyon tedavisi alıp almadığına bakılmaksızın 75 mg/gün, uzun süreli idame tedavisi (1 yıl) yapılabilir (IIa)

Anmtiplatelet ajan/antikoagulan:warfarin Antiplatelet ajanlar/antikoagulanlar Warfarin Anmtiplatelet ajan/antikoagulan:warfarin MI geçiren hastalarda klinik olarak endike olduğunda (AF, LV trombus), INR 2 ile 3 arasında olacak şekilde (I) Clopidogrel ve aspirin ile birlikte kullanımı kanama riskini artrır…. yakın takip (I) Warfarin, clopidogrel ve aspirin tedavisi gerektiren hastalarda (I), INR 2-2.5 arasında aspirin(75-81mg) ve 75 mg clopidogrel

Renin-Angioten-aldesteron sistem blokerleri ACE inhibitörleri LVEF≤ 0.40 olan ve HT, DM, KBY olan STYMI’li hastalarda, kontrendikasyon yokluğunda, ACEİ başlanılmalı ve süresiz devam edilmelidir (I) Düşük riskli* olmayan STYMİ’li hastalarda kontrendikasyon yokluğunda ACEİ başlanılmalı ve süresiz devam edilmelidir (I) Düşük riskli olan STYMİ’li hastalarda kullamını da makuldür (IIa).

Anjiotensin Reseptör Blokerleri Renin-Angioten-aldesteron sistem blokerleri Anjiotensin Reseptör Blokerleri ACEİ’leri tolere edemeyen, KY’e sahip veya LVEF≤ 0.40 olan MI geçirmiş hastalarda (I) ACEİ intoleransı ve HT’nu olan hastalarda (I) Sistolik disfonks. varlığında ACEİ ile birlikte (IIb)

Renin-Angioten-aldesteron sistem blokerleri Aldosteron blokajı Önemli renal disfonksiyonu veya hiperkalemisi olmayan post MI hastalarda aldosteron kullanımı, halihazırda terapotik dozlarda ACEİ ve BB almakta olan, LVEF≤%40 olan, DM ve KY olan hastalarda tavsiye edilir (I)

başla ve süresiz devam et Renin-Angioten-aldesteron sistem blokerleri Beta bloker MI geçirmiş olan, veya sempt. / asempt. LV disfonksiyonlu tüm hastalarda kontrendikasyon olmadıkça, başla ve süresiz devam et

Olgular

Olgu 1 Ahmet G. 67 yaşında, Şikayet: İstirahat halindeyken başlayan 30-40 dakikadır devam eden,soğuk terleme ve kusmanın da eşlik ettiği, sıkıştırıcı göğüs ağrısına sahip. Özgeçmiş: 25 yıldır HT var. İlaç olarak alfa bloker ve ACEI kullanıyor. Kardeşinde KAH (+). 5 yıldır sigara içmiyor. Fizik Muayenesi: Tansiyon: 190/110 mmHg, N:110/dak. Takipne (+). 1. dereceden sistolik üfürüm(+), S4 (+), taşikardik. AC sağ alt zonda krepitasyon (+), ekspiryum hafif uzun. Periferik nabızlar alınıyor. Fazla kilolu görünümde.

Olgu 1

Olgu 1 Tanı nedir? Anterior MI İnferior MI Posterior MI Yaygın Anterior MI

Olgu 1 Yaklaşım ne olmalıdır? Hastane öncesi fibrinolitik tedavi Fibrinolitik tedavi yapabilen bir hastaneye transport Primer PCI yapabilen bir hastaneye transport En yakın sağlık ocağında uygun medikasyon ile takip A S P İ R N +

Olgu 2 A.T. , 57y, Erkek, Niğde İlk olarak 3 gün önce başlayan istirahatte ortaya çıkan en uzun 30 dk süren sırta ve sol kola yayılan ğöğüs ağrısı şikayeti olmuş. O günden bu yana tekrarlayan 5- 10 dak süren sıkıştırıcı ağrıları mevcut. Hasta kliniğe yatırıldığında göğüs ağrısı yoktu. Özgeçmiş: Sigara(+) Soygeçmiş:Özellik yok Fizik Muayene: KVS: S1+, S2+, ritmik, S4+ 1-2/6 sistolik üfürüm mevcut KH:70/dk KB:165/90 SS : Solunum sesleri doğal

Olgu 2 Geliş EKG’si, Göğüs ağrısı yok (04.05.2008; 10:00)

Laboratuvar 04/05/2008 CK CKMB LDH Troponin TKol TG LDL/HDL 04/05/2008 938 27 184 0,75 191 51 135/45 04/05/2008 BUN/Cr Na/K AST/ALT 13/0,9 137/4,2 53/27

Tanınız nedir? Stabil Anjina pektoris Akut koroner sendrom

Nitrogliserin infüzyonu Tedavi yaklaşımınız ? a ASA Klopidogrel Metaprolol Lisinopril Heparin infüzyonu Nitrogliserin infüzyonu b Statin c Verapamil d Oral nitrat

Hastanın kliniğe yatışından sonra başlayan göğüs ağrısı nedeniyle yeniden çekilen EKG’si (04.04.2008 11:35)

Bu aşamada ne yaparsınız ? Trombolitik tedavi “Facilated PCI “ Primer PCI Heparin infüzyonu + GPIIb/IIIa infüzyonu ile takip

Anjiyografi Görüntüleri 04.05.2008; 11:50

Primer PTCA Görüntüleri 04.05.2008 12:00

Primer PTCA sonrası EKG Saat 12:10

Taburcu ederken tedavi? ASA 100 Klopidogrel 75 Metaprolol100 Lisinopril10 Statin 40 ASA 300 Klopidogrel 75 Metaprolol100 Nitrat 40 Statin 20 ASA 300 Klopidogrel 75 Metaprolol100 Lisinopril10 Statin 40 ASA 300 Klopidogrel 75 Verapamil 240 Nitrat 40 Statin 20

Teşekkür ederim Prof. Dr. Namık Kemal Eryol Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji