D.E.Ü.T.F. Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD KRONİK AĞRI TEDAVİSİ Yrd. Doç. Dr. Yüksel ERKİN D.E.Ü.T.F. Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Şubat - 2007

AĞRI Ağrı tarihi insanlık tarihi kadar eskidir.

AĞRI DİNDİRMEK TANRI SANATIDIR (HIPPOCRATES) İnsanoğlu varoluşundan beri yaşadığı ağrı, Albert Schweitzer’e göre ölümden bile daha korkunç ! Bu nedenle tarih öncesi dönemlerden beri insanların ağrıyı dindirmek için içgüdüsel davranışlara, dinsel inançlara, büyüye ve giderek folklorik droglara başvurulması şaşırtıcı değildir.

AĞRI DİNDİRMEK TANRI SANATIDIR (HIPPOCRATES) Modern ilaçların doğuş tarihi olarak kabul edilen 1806’da Sertürner’in opiumdan morfini izole etmesi ve buna NSAİ’lar dahil diğer moleküllerin ilave edilmesi Tanrı Sanatının giderek daha iyi kullanımını sağlamıştır.

AĞRI  Vücudun belirli bir bölgesinden kaynaklanan,  Doku hasarına bağlı olan veya olmayan,  Kişinin geçmişteki deneyimleri ile ilgili,  Hoş olmayan,  Emosyonel ve sensoryal bir duyum ve  Davranış şeklidir

Bu nedenle ağrı; kompleks yolaklar ve nörotransmitterlerin oluşturduğu fizyolojik bir süreç olmanın ötesinde, sübjektif ve emosyonel bir deneyimdir

Ağrı, beyinde algılanan ve beyinde çözümlenen bir olaydır. Bu algılama kişiden kişiye, ülkeden ülkeye, cinsiyetten cinsiyete farklılık gösterebilir Ağrının beyinde çözümlenmesi aynı toplumsal olayların yada duygusal olayların çözümlenmesi gibi olur. O yüzden insanlar ağrıyı farklı farklı algılarlar

Ağrı çok boyutlu bir deneyimdir Her kişi için özeldir Nörofizyolojik Biyokimyasal Psikolojik Etnik Kültürel Dinsel Bilişsel Çevresel boyutları olan karmaşık bir duyumdur.

Çocukluk çağından itibaren yaşanan deneyimler ile öğrenilir Ağrıya karşı oluşan reaksiyon değişkendir ve Kişilik özellikleri Duygu durumu Etnik alt yapı Geçmiş deneyimler Ağrı ile başedebilme becerisi Ailenin tutumu gibi faktörlerle belirlenir.

Kansere bağlı ağrıdan çok daha fazla bir popülasyon Kronik Nonmalign Ağrı nedeniyle acı çekmektedir dünya nüfusunun % 35-40 Tedaviye dirençli ağrı, benign bir hastalıktan kaynaklansa da, çoğu hastada kalitesi, yoğunluğu ve önemi açısıdan ‘malign’ olarak değerlendirilmelidir. ABD ortalama %9 erişkinin orta ve şiddetli kanser dışı kronik ağrıdan yakındığı bildirilmektedir. Ancak insanlığın kronik ağrı ile ilgili acıları kanser yada maligniteler ile sınırlı değildir.

Ağrının yetersiz tedavisinin sonuçları Nörobiyoloji Ağrı hafızasının oluşması Spinal kord ve beyinde Depresyon,anksiyete, uyku bozukluğu intihar Fonksiyon Fiziksel aktivitenin azalması Hastalık sonucu ortaya çıkan sekonder ağrı (miyofasyal, eklem) Patolojinin hızlanması Toplumsal sonuçlar Kazanma kapasitesinin azalması (hasta, yakınları) Tıbbi kaynakların doğrudan kullanımı

Fiziksel / emosyonel disfonksiyon KRONİK AĞRI Yaşam kalitesi İş yapabilirlilik Hastane kullanımı X 5 100 milyar $ / yıl

Kronik Ağrı Bir Hastalıktır Kronik ağrılara bağlı olarak yılda 700 milyon iş günü kaybı ve 60 milyar dolar zarar meydana gelmektedir. Özellikle batılı sanayileşmiş devletlerde bu tip ağrılar ciddi bir iş kaybı ve ekonomik maliyet nedeni olmaktadır.

En sıkıntı verici ağrılar Journal of Pain and Symptom Management 9:312-18,1994 Ağrı çeşidi Yakınan hasta oranı Sırt 47 Boyun 20 Myofasyal, fibromyalji 17 Bel, bacak,ayaklar 8 Başağrısı 6 Artrit 5 Omuz, kollar,eller Thorax çıkış send Nöropatik ağrı Göğüs veya karın Sırt ve boyun ağrısı kronik ağrıdan yakınan hastaların hemen hemen yarısını oluşturuken, başağrısı beştebirini oluştırmaktadır.

AĞRI Istırap Korku Çaresizlik Anksiete İrritabilite Öfke Başkalarına bağımlı olma Umutsuzluk Kişisel özgürlüklerin kaybı Depresyon

SİNİR LİFLERİNİN SINIFLANDIRMASI Lif Tipi Fonksiyonu A alfa ( miyelinli ) Motor, propriosepsiyon A beta ( miyelinli ) Dokunma A gama ( miyelinli ) Dokunma, basınç A delta ( miyelinli ) Keskin ağrı, ısı B ( miyelinli ) Preganglionik otonomik modülasyon C (miyelinsiz ) Postganglionik Künt ağrı, ısı, dokunma

NOSİSEPTÖR KONSANTRASYONU YÜKSEK ALANLAR Mukozal membranlar Periosteum Derin fasya Ligamentler Eklem kapsülleri Kornea Subkutanöz doku

NOSİSEPTÖR KONSANTRASYONU ORTA ALANLAR İskelet Kası Kalp Kası Düz Kas

NOSİSEPTÖR KONSANTRASYONU DÜŞÜK ALANLAR Kemik Kıkırdak Kemik İliği

NOSİSEPSİYONUN FİZYOLOJİSİ Transdüksiyon Transmisyon Modulasyon Persepsiyon

TRANSDÜKSİYON Bir enerjinin başka bir enerjiye dönüşmesidir. Nosiseptörler normal bir ısıya duyarsız kalırken ısının artışı ile duyarlı hale geçer.

TRANSMİSYON Nosiseptörler tarafından algılanan ağrı bilgisinin daha üst merkezlere doğru iletilmesidir.

MODÜLASYON Omurilik seviyesinde meydana gelir. Ağrılı uyaran spinal kord düzeyinde bir değişime uğrar ve üst merkezlere iletilir.

ALGI Subjektif Emosyonel deneyimler Afektif/motivasyonel

AĞRININ SINIFLANDIRILMASI Nörofizyolojik Mekanizma Süre Etiyolojik Bölgesel Ağrı Nosiseptif -Somatik -Visseral Nöropatik Psikojenik Akut Kronik Kanser Ağrısı Postherpetik Nevralji Orak Hücre Anemisi Artrit Baş ağrısı Yüz ağrısı Bel Ağrısı Pelvik Ağrı

AKUT VE KRONİK AĞRI KRONİK AKUT Zaman alan bir süreçtir. Gelişimi ve tedavisi kısa zaman alır. Ağrı yararlı fizyolojik bir uyarıdır. Anksiyete eşlik eder. Kısa süreli tedavi. Tedavi beklentisi kürdür. Tedavi başarı oranı yüksektir. KRONİK Zaman alan bir süreçtir. Ağrı; tavır, davranış ve hayat biçimini etkileyen bir hastalıktır. Asabiyet eşlik eder. Uzun süreli tedavi gerekir. Ağrı kontrolü amaçlanır. Tedavi başarı oranı orta derecededir.

AKUT AĞRI Zararlı uyaranla provoke olmuş, fizyolojik ve emosyonel yanıtlarla bağlantılı hoşa gitmeyen duygu ile algısal ve emosyonel deneyimler kompleksidir.

KRONİK AĞRI Akut süreç dışında gelişen ve devam eden genellikle 3-6 ay süren ağrı tipi.

KRONİK AĞRI SENDROMU Varolan fiziksel problemlerle uyumsuz devamlı ve inatçı ağrı şikayetleri bütünüdür.

Ağrı uzun süre devam ettiğinde, kişi fizyolojik ve davranışsal adaptasyon geliştirir Kronik ağrı öğrenilmiş bir davranıştır Multipl faktörler tarafından güçlendirilir Organik faktörlerle oluşan bedensel deneyim Psikolojik faktörlerle oluşan zihinsel deneyim Çevresel faktörlerle oluşan sosyal deneyimin rolü vardır

Ağrı deneyiminin 3 boyutu tanımlanmıştır: Duyusal boyut ağrının fiziksel boyutudur. Akut ağrının en önemli boyutudur. Bilişsel boyut ağrının algılanması ve verilen önem ile ilişkilidir. Ağrı ile başedebilme bu boyut ile ilişkilidir. Hissi boyut ise kişinin duygu durumu ile ilişkilidir. KRONİK AĞRIDA BİLİŞSEL BOYUT ve HİSSİ BOYUTLAR DAHA ÖN PLANA GEÇMİŞTİR.

Kronik ağrıda süregelen bir hastalığa veya doku hasarına uyumlu fonksiyon ve davranış değişiklikleri vardır Kronik ağrı sendromunda ise devam eden ağrıya karşı yanlış adaptasyon paternleri geliştirilmiştir. Subjektif ağrı ve davranış değişiklikleri objektif doku hasarından sonra da devam eder.

Kronik ağrı sendromu olan hastalarda; Ağrı yakınmaları dramatiktir Hastalar inaktiftir Postürleri kötüdür İlaçlarını aşırı ve yanlış kullanmaktadırlar Korse, boyunluk ve yürümeye yardımcı cihazların gereksiz kullanımı dikkat çekmektedir Sağlık kuruluşları ve aileye bağımlılık gelişmiştir Tanımlanan patoloji ve özürün ötesinde bir engellilik vardır

Kronik ağrı sendromunda esas neden genellikle siliktir, girişimlere bağlı komplikasyonlar, ilaç bağımlılığı, inaktivite ve psikososyal davranış değişiklikleri ön plandadır

Kronik ağrılı bir hastada kronik ağrı sendromu gelişmesinde bazı predispozan faktörlerin rolü vardır; Geçmişte anksiyete, panik atak ve depresyon İşsizlik Madde bağımlılığı Birden fazla tıbbi sorun Düşük eğitim düzeyi Daha önceki tedavilere hastanın yanıt vermemiş olması Fiziksel bulguların belirtilerle uyumsuz olması

Kronik ağrı sendromunun özellikleri 5D belirtisi olarak özetlenebilir: 1D (Drug abuse) İlaç bağımlılığı 2D (Decreased function) Fonksiyonel kayıp 3D (Disuse) Kullanmamaya bağlı kuvvet ve dayanıklılık kaybı 4D (Depression) Depresyon ve duygu durum bozuklukları 5D (Disability) Günlük yaşam aktivitelerinde zorluk ve iş gücü kaybı 6D (disturbed sleep) Uyku bozukluğu

Kronik ağrının en sık nedeni bel ağrısıdır (45 yaş altı) Yaşlılarda ise artritler ve miyofasiyal ağrıdır WHO dünyada kronik ağrı sıklığını %21.5 olarak bildirmektedir Gelişmiş toplumlarda toplumun %15-20’sinde akut, %25-30’unda kronik ağrı mevcuttur ABD’de her üç kişiden birinde kronik ağrı mevcuttur İsveç’te ise kronik ağrı prevalansı %54 olarak bulunmuştur

Hastanın ağrıyı algılayışı ağrı kontrolünde etkilidir Hastanın ağrıyı algılayışı ağrı kontrolünde etkilidir. Bu nedenle gereksiz agresif tedaviler uygulanabilir Kronik ağrıda %30-87 oranında depresif bulguların varlığı bildirilmiştir. Kronikleşmede depresyon varlığı önemli bir belirleyicidir Çevrenin yanıtı ağrı davranışını destekleyip kalıcı hale gelmesine neden olabilir Ağrı duyarlılığı kadınlarda fazladır ve daha sık tıbbi yardım için başvururlar.Erkekler ise daha erken işe dönmelerine karşın daha sık işten ayrılırlar

Etnik ve kültürel farklarda kronik ağrı prevalansında önemli bir faktördür Sosyal çevre ağrı yanıtının öğrenilmesinde önemli rol oynar Kronik ağrılı hastalar profesyonel hastalar olarak da adlandırılırlar. Birçok hekime gitmiş, değişik tedaviler görmüş ancak yarar görememiş hastalardır

Kronik ağrı oluşumunda Birinci basamak santral sensitizasyondur, santral sensitizasyon periferal uyaranlara karşı santral sinir sisteminde nöronal hipereksitabilite oluşmasıdır İkinci basamak desendan inhibitör kontrolün azalması veya inhibisyonudur Bunu otonom sinir sistemi değişiklikleri, nörotransmitter değişiklikleri ve stres yanıtı izler

Ortak fizyopatolojik mekanizma olarak santral sensitizasyona bağlanan bir grup sendroma santral sensivite sendromları denir Fibromiyalji Sendromu Kronik yorgunluk Sendromu Miyofasyal Ağrı Sendromu Gerilim Tipi Baş ağrısı Migren Huzursuz bacak sendromu Temporomandibuler Ağrı Primer Dismenore bu grupta incelenebilir.

Fiziksel patoloji olmadığı durumlarda ağrı olması veya fiziksel patoloji olduğu halde hastanın ağrı hissetmemesi kronik ağrının sadece bu mekanizmalarla açıklanamayacağının kanıtıdır Bilişsel, emosyonel ve davranışsal faktörlerde önemlidir Ağrının biyolojik, psikolojik ve sosyal boyutları aynı derecede önemli kabul edilmektedir

AĞRI DEĞERLENDİRİLMESİ *** Hasta bildirimi  Tek yönlü ağrı skalaları  Çok yönlü ağrı skalaları

TEK YÖNLÜ AĞRI SKALALARI  Sözel tanımlayıcı skala  Davranışsal numaralama skalası (BRS-6)  Basit sayısal numaralama skalası  Sayısal ağrı skalası (NRS-101)  İşaretleme kutusu skalası (BS-11)  Görsel analog skala (VAS)  Ağrı geçme skalası

SÖZEL TANIMLAYICI SKALA ( Verbal Descriptor Scale ) Aşağıdaki listeden ağrınızı en iyi tanımlayan kelimeyi seçiniz: ( ) Hafif ( ) Rahatsız edici ( ) Kötü ( ) Korkunç ( ) Dayanılmaz

BASİT SAYISAL NUMARALAMA SKALASI 0-10 arasında ağrınızın şu andaki şiddetini belirleyen numarayı seçiniz: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hiç ağrı yok En şiddetli ağrı

SAYISAL NUMARALAMA SKALASI Aşağıdaki çizgi üzerinde 0-100 arasında şu andaki ağrınızın şiddetini belirleyen numarayı seçiniz 0 = Hiç ağrı yok 100 = Düşünebileceğiniz en şiddetli ağrı 100

VAS ( Visual Analog Scale ) Aşağıdaki çizgi üzerinde ağrınızın şiddetini gösteren noktayı işaretleyiniz 10

AĞRI GEÇME SKALASI Aşağıdaki çizgi üzerinde şu andaki ağrınızın düne göre ne kadar geçtiğini belirleyen noktayı işaretleyiniz HİÇ GEÇMEDİ TAM GEÇTİ

AĞRI TEDAVİ METODLARI FARMAKOLOJİK TEDAVİ NONOPİOİDLER OPİOİDLER ADJUVAN İLAÇLAR PSİKOLOJİK ve DAVRANIŞ TEDAVİSİ PSİKOTERAPİ BİYOFEEDBACK GRUP TEDAVİSİ HİPNOZ

AĞRI TEDAVİ METODLARI NÖROSTİMÜLASYON TEKNİKLERİ TENS SPİNAL KORD STİMÜLASYONU AKUPUNKTUR NÖROCERRAHİ PROSEDÜRLER ( NOSİSEPTİF YOLLARIN KESİLMESİ ) PERKUTAN KORDOTOMİ DREZ

AĞRI TEDAVİ METODLARI ANESTEZİYOLOJİK YÖNTEMLER LOKAL ANESTEZİ İLE PERİFERİK SİNİR BLOKLARI TRİGGER NOKTA ENJEKSİYONLARI EPİDURAL ve İNTRATEKAL ANALJEZİ LOKAL ANESTEZİKLER OPİOİDLER KLONİDİN NÖROLİTİK AJANLAR SEMPATİK BLOKLAR SFENOPALATİN GANGLİYON BLOĞU SERVİKOTORASİK GANGLİYON BLOĞU TORAKAL GANGLİYON BLOĞU ÇÖLYAK PLEKSUS BLOĞU LUMBAL GANGLİYON BLOĞU HİPOGASTRİK PLEKSUS BLOĞU GANGLİYON İMPAR BLOĞU

AĞRI TEDAVİ METODLARI FİZİK TEDAVİ ve FİZYOTERAPİ PROSEDÜRLERİ DESTEK TEDAVİLER

AĞRI TEDAVİ METODLARI FARMAKOLOJİK TEDAVİ NONOPİOİDLER OPİOİDLER ADJUVAN İLAÇLAR

ANALJEZİ MERDİVENİ Dünya Sağlık Örgütü’nün basamaklı yaklaşımı olan “analjezi merdiveni” uygulanırsa, analjezik ilaç seçimi basitleştirilmiş olur.

IV IV III III II II I I EP / İT Güçlü opioidler Zayıf opioidler Kodein Fentanil III PO Morfin TD II II PO rectal Zayıf opioidler PO rectal Kodein Tramadol I I ASA Diklofenak vb PO rectal Parasetamol NSAID Non opioidler PO rectal

ACR-2000 Kronik Ağrıda Basamak Tedavisi Todd C;J Am Pharm Assoc 2002;42(1):74-82 Morfin TD Fentanil Tramadol 3. basamak Parasetamol NSAID-koksib 2. basamak 1. basamak

Nöropatik ağrıda basamak tedavisi Morfin TD Fentanil Tramadol 3. basamak Antidepresan Antikonvülzan 2. basamak 1. basamak

AĞRI TEDAVİSİNDE HEDEF Etkili tedavi Hastayı ağrılı durumdan hızla kurtarmak Hastanın işlevsel durumunu düzeltmek Minimum yan etki insidansı Sonuç olarak analjezikler ile semptomatik ağrı tedavisinde hedeflenen yan etkileri dikkate alarak günlük yaşam kalitesini artıracak şekilde ağrısızlığı sağlamaktır.

Analjezik kullanım ilkeleri-I Veriliş yolu, doz ve düzeni her hasta için ayrı değerlendirilmeli Ağrı başladığında değil, düzenli aralıklarla verilmeli Kuvvetli opioidlerin etkileri ve yan etkileri bilinmeli Bebek ve çocuklara uygun doz ayarlanmalı İlaç ya da veriliş yolu değiştirilirken eşit doz tablosu kullanılmalıdır.

Analjezik kullanım ilkeleri-II İlacın yan etkileri bilinmeli ve önlem alınmalı Ağrıyı değerlendirirken plasebodan kaçınılmalı Tolerans gelişimi gözlenmeli Fiziksel bağımlılık ve yoksunluk sendromu izlenmeli. Fiziksel bağımlılık, psikolojik bağımlılık ayırdedilmeli Hastanın psikolojik durumu izlenmeli Analjezik adjuvanlardan yararlanılmalı

Ağrı Tedavisinde Başarı İçin Özgün ve iyi tanıdığınız bir ilaçla başlayın Uygulama yolunu hastanın gereksinimine göre ayarlayın İlk doz titrasyonundan sonra düzenli uygulama önerin İlaç kombinasyonu önererek analjezik etkiyi artırın Sedasyonu artıran analjezik kombinasyonlarından kaçının Yan etkileri bilin ve koruyucu tedavi önerin Tolerans gelişimini izleyin ve alternatif tedaviye geçin Akut çekilme ve doz aşımından kaçının

Nonopioidlerin Avantajları - 1 Hafif ve orta şiddette ağrılarda etkilidirler Kolay bulunabilirler Opioidlerle birlikte kullanılabilirler Opioid miktarını azaltırlar

Nonopioidlerin Avantajları - 2 Tolerans, fiziksel ve psikolojik bağımlılık Yaratmazlar Nonfarmakolojik yöntemlerle kombine Uygulanabilirler Hasta ve yakınları tarafından kullanılabilirler Genellikle ucuzdurlar

Nonopioidlerin Avantajları - 3 Solunumu baskılamazlar Yoğun sedasyon yapmazlar Uyku paternini bozmazlar Psikolojik aktiviteyi baskılamazlar Bağımlılık yapmazlar Gastrik motiliteyi azaltmazlar Üriner retansiyon yapmazlar

NSAİ İlaçlar Analjezik, anti-inflamatuar, anti-piretik özellikler taşırlar Gastrointestinal, hepatik, renal, hemotopoetik ve allerjik yan etkileri mevcuttur. Mide koruyucu ilaçlarla desteklenmelidirler Tavan etkileri vardır

NONSTEROİD ANTİENFLAMATUARLARIN YAN ETKİLERİ  Gastropatiye neden olurlar ( Gastroprotektif PG ve Prostasiklin oluşumunu inhibe ederler )  Kanamaya eğilimi arttırırlar ( TXA2 / PGI2 arasındaki dengeyi bozarlar )  Nefrotoksisiteye neden olurlar ( Hipovolemide renal kan akımı ve GFR arttıran lokal vazodilatatör PG sentezini inhibe eder )

AĞRI TEDAVİ METODLARI FARMAKOLOJİK TEDAVİ NONOPİOİDLER OPİOİDLER ADJUVAN İLAÇLAR

Dünyada MORFİN tüketimi kg

Opioidler Neden Yetersiz Kullanılıyor? Opioid tedavisi konusunda bilgi eksikliği Hastanın değerlendirilmesinde eksiklikler Risklerin abartılması Yan etkilerin abartılması Bağımlılık riskinin abartılması Yasal zorluklar

Opiod Analjeziklerin Yan Etkileri NADİR Husursuzluk/deliryum Kötü rüyalar-halüsinasyonlar Kaşıntı/ürtiker İdrar retansiyonu Myoklonik kasılmalar/nöbet Solunum depresyonu SIK Konstipasyon Bulantı /Kusma Uyuşukluk Ağız Kuruluğu Terleme

Klinikte Opioid Kullanımı Zayıf Etkili Kodein Tramadol Güçlü etkili Yavaş salınımlı morfin tablet Transdermal fentanil

EŞ ANALJEZİK DOZ ORAL PARENTERAL EPİDURAL SUBARAKNOİD Akut 600 : 100 : 10 : 1 Kronik 300 : Opioid Uygulama Yolu Eş Analjezik Doz Morfin Parenteral 10 mg Oral 30 mg Meperidin Parenteral 75 mg oral 300 mg Fentanil Parenteral 100 g Oral ---

Opioidlerin Kullanım Yolları REJYONAL KULLANIM sakral lumbar torakal servikal GENEL SİSTEMİK KULLANIM EPİDURAL transdermal kaudal lumbar torakal servikal nazal İNTRATEKAL sublingual oral AGRI sisternal rektal subkutan intraventriküler im iv perinöral

Mitler Opioidler bağımlılık yapar Ağrı düzeyi ne olursa olsun opioidler düşük miktarda kullanılmalıdır Kısa etkili opioidler yavaş salınımlı opioidlerden daha iyidir Çok fazla opioid reçete edersem resmi makamlarla başım derde girer!!! Zayıf opioid kullanmak kuvvetli opioid kullanmaktan daha iyidir Kuvvetli opioidler tehlikelidir ve daha fazla yan etkiye neden olurlar

KNMA da opioid kullanırken dikkat edilecek noktalar özetle Hastanın ağrısına göre seçim Tek opioidle başlamak Deneme dönemindeki ajana göre günlük doz tayini Opioid toleransı derecesi Hastanın genel durumu Yan etkiler: tedavi başlangıcında bulantı-kusma ve konstipasyon gibi yan etkilere karşı medikal tedavi verilmelidir Hasta,aile,hekim,bakıcı eğitimi

AĞRI TEDAVİ METODLARI FARMAKOLOJİK TEDAVİ NONOPİOİDLER OPİOİDLER ADJUVAN İLAÇLAR

Adjuvan İlaçlar Primer olarak analjezik değildirler Analjeziklerin etkilerini arttırmak amacıyla onlarla birlikte, yada bazı ağrı sendromlarında tek başlarına analjezik olarak kullanılan ilaçlardır.

Çok amaçlı ajanlar Antidepresanlar, alfa-2 adrenerjik agonistler, nöroleptikler, kortikosteroidler, topikal anestetikler Nöropatik ağrı sendromlarında kullanılanlar Antidepresanlar, antikonvülsanlar, GABA agonistler, oral lokal anestetikler, topikal anestetikler, sempatolitikler, NMDA reseptör blokerleri, kalsitonin İskelet-kas sistemi ağrılarında kullanılanlar Kas gevşeticiler, benzodiazepinler Kemik ağrısında kullanılanlar Kortikosteroidler, osteoklast inhibitörleri, radiofarmasötikler

++ - Gabapentin Diazepam +++ Deksametazon + Klorpromazin Karbamazepin Kapsaisin Amitiriptilin Asetaminofen Nöropatik Visseral Muskuloskeletal Analjezik

- ++ Strontium Sandostatin Pamidronat +++ Naproksen Morfin Meksiletin + Ketamin Hiyosin Nöropatik Visseral Muskuloskeletal Analjezik

AĞRI TEDAVİ METODLARI FARMAKOLOJİK TEDAVİ NONOPİOİDLER OPİOİDLER ADJUVAN İLAÇLAR PSİKOLOJİK ve DAVRANIŞ TEDAVİSİ PSİKOTERAPİ BİYOFEEDBACK GRUP TEDAVİSİ HİPNOZ

AĞRI TEDAVİ METODLARI NÖROSTİMÜLASYON TEKNİKLERİ TENS SPİNAL KORD STİMÜLASYONU AKUPUNKTUR NÖROCERRAHİ PROSEDÜRLER ( NOSİSEPTİF YOLLARIN KESİLMESİ ) PERKUTAN KORDOTOMİ DREZ

Nörostimülan tekniklerden hem transkutanöz sinir stimülasyonu (TENS), hem de spinal kord stimülasyonu (SCS) nun kronik ağrılı bazı hastalarda etkili olduğuna dair kanıtlar vardır

Spinal kord stimülasyonu endikasyonları; adeziv araknoidit, periferal sinir hasarı veya nevralji, sempatik ağrı, fantom ekstremite ağrısı, iskemik ağrıyla periferal vasküler hastalıklar, segmental ağrıyla spinal kord lezyonlarıdır

Akupunktur, minimal invaziv bir tekniktir Vücud üzerinde spesifik noktalara iğne batırılarak yapılır Kronik ağrıya göre akut ağrılarda daha effektif kullanılır Çalışmalarda akapunkturun baş ağrılarında anlamlı azalma gösterdiği görülmüştür

AĞRI TEDAVİ METODLARI NÖROSTİMÜLASYON TEKNİKLERİ TENS SPİNAL KORD STİMÜLASYONU AKUPUNKTUR NÖROCERRAHİ PROSEDÜRLER ( NOSİSEPTİF YOLLARIN KESİLMESİ ) PERKUTAN KORDOTOMİ DREZ

Nörocerrahi Tekniklerde cerrahi prosedürler frontal lobdan periferal sinirlere kadar sinir sisteminin hemen her bölümünde ağrı kontrolünde denenmiştir Nörocerrahi prosedürler kısa dönemde ağrıda rahatlama sağlarlar Ancak uzun dönemde ağrı geri döner Bu yüzden terminal dönem kanser hastalarında uygulanması önerilir

Perkutan Kordotomi ekipman ve ustalık gerekmektedir Spinal kord düzeyinde termosensoriyal lifleri taşıyan lateral spinotalamik traktın kesilmesidir İlk planda ağrıda %95 rahatlama sağlarken, bir yıl sonra bu oran %25’e iner Bilateral uygulanırsa respirauvar ve sifinkter komplikasyonu riski taşır Bu nedenle endikasyonu unilateral ağrılı durumları ile sınırlıdır Terminal dönemdeki hastalara uygulanması önerilir. Açık teknik daha zordur

AĞRI TEDAVİ METODLARI ANESTEZİYOLOJİK YÖNTEMLER LOKAL ANESTEZİ İLE PERİFERİK SİNİR BLOKLARI TRİGGER NOKTA ENJEKSİYONLARI EPİDURAL ve İNTRATEKAL ANALJEZİ LOKAL ANESTEZİKLER OPİOİDLER KLONİDİN NÖROLİTİK AJANLAR SEMPATİK BLOKLAR SFENOPALATİN GANGLİYON BLOĞU SERVİKOTORASİK GANGLİYON BLOĞU TORAKAL GANGLİYON BLOĞU ÇÖLYAK PLEKSUS BLOĞU LUMBAL GANGLİYON BLOĞU HİPOGASTRİK PLEKSUS BLOĞU GANGLİYON İMPAR BLOĞU

Kronik ağrı multipl nedenlidir ve nosiseptif stimülasyonu dominant olan ağrı problemi için sinir bloklarının terapötik değeri çok büyüktür Kronik ağrının sebebi davranışsal veya psikiyatrik problemlere bağlı ise sinir bloğu semptomları hafifletmez Hasta işlemin riskleri ve yararları hakkında bilgilendirilip yazılı rızası alınmalıdır

LA ile kısa etkili sinir bloklarının daimi sinir blokları kadar çok tatmin edici olduğu ispat edilememiştir Destriktif sinir blokları için terminal kanserli hastaların seçimi dikkatle yapılmalıdır Trigger noktalar kaslardaki veya yardımcı dokulardaki hassas bölgelerdir Trigger noktaların mekanik stimulasyonu ile başarılı bir şekilde ağrı iyileşmesinin sağlanabileceği ileri sürülmüştür Trigger nokta terapisi nispeten benign ve iyi tolere edilir. Başarılı olabilmesi için hastaların ayrıca aktif ve pasif fizik tedaviye katılmaları gerekir

Kanser ağrısının, hem serebral hem de spinal kaynaklı (sadece subaraknoid kateterlerle) spastisitenin ve tedavisi güç kanser dışı ağrının tedavisinde implante edilmiş epidural ve subaraknoid kateter ve pompalar kullanılabilir Epidural infüzyonda yaygın kullanılan ajanlar opioidler, lokal anestezikler, klonidin ve steroidlerdir NMDA antagonistleri, iyon kanal blokerleri ,NSAİD, kolin esteraz inhibitörleri epidural ve intratekal yoldan analjezi amacıyla denenmektedirler

Nörolitik sinir bloğu uygulaması malign kaynaklı kronik ağrılar ve kısa yaşam süresi beklenenlerde düşünülür Klinisyenler halen veriliş kurallarını belirlememişlerdir Nörolitik ajanlar olarak en sık alkol ve fenol kullanılır Duyu ve ağrı haftalar ve aylar içinde geri döner Bu yüzden kısa yaşam süresi olanlarda seçilmelidirler

Sempatik sinir blokları Refleks Sempatik Distrofi (RSD) ve kozaljili hastaların tanı ve tedavisinde geleneksel bir modeldir Sempatik blok patolojik sempatik-somatik etkileşimi kesmeyi sağlar Üst ekstremite için C 6 düzeyinden servikotorasik sempatik blok uygulanır Nörolitik lumbar sempatik blokaj alt ekstremitede persistant iskemi ve ağrının birkaç formu için tavsiye edilir

Sempatik sinir sistemi Servikotorasik (Stellar) ganglion Torasik zincir Splanknik-Çölyak pleksus Lomber ganglion Hipogastrik pleksus İmpar ganglion

Stellar, servikotorasik ganglion

Pankreas veya diğer üst batın organ kanserlerine bağlı kontrol edilemeyen ağrılarda sempatik blok teknikleri kullanılır Başarılı bir çöliak pleksus bloğunda abdominal organlar gastroözafajial bileşkeden kolonda splenik fleksuraya kadar denerve olurlar Bununla beraber kalıcı nörolitik blok çalışmaları pankreas kanserlerinde, pankreatit gibi nonmalign ağrılardan daha fazla başarılıdır

Superior hipogastrik pleksus blokajı serviks, prostat yada testis kanserli hastalarda olumlu sonuçlar vermektedir Ganglion impar sakrokoksigeal bileşkede koksiks önünde lokalizedir LA ve nörolitik ajanlar ile blokaj alt pelvik yapılar ve perinenin denervasyonunu sağlar

Çölyak ve splanknik blok

Superior hipogastrik blok

İmpar ganglion bloğu

Kriyoanaljezi Kriyoanaljezinin etki mekanizması, reversibl iletim bloğu oluşturacak şekilde sinir liflerinin progressif soğutulmasıdır İntrasellüler içeriğin buz kristallerine çevrilmesiyle, bir buz topu oluşur Ticari olarak üretilen modern bir kriyoprob’un oluşturduğu buz topunun çapı 3.5-5.5 mm’dir Buz topunun boyutu kriyoprobun boyutuna, sözkonusu dokunun su için doğal geçirgenliğine, vasküler ısı varlığına, maruziyetin toplam süresine bağlı olarak değişir Klinik olarak 2-3 dakika süren dondurma siklusu optimaldir Özellikle sinirin lokalizasyonu zor olduğunda dondurma sikluslarının tekrarı yararlıdır

Kriyoanaljezide epineurium ve perineurium etkilenmediğinden nöroma formasyonu ve nevralji insidansı minimaldir. Bu, daha sonra sinirin rejenerasyonuna olanak sağlar. Bu özellik, kriyoanaljeziyi epineurium ve perineuriumu tahrip eden (bozan) kimyasal nörolitik teknikten ayırır

Bir kriyolezyon ile elde edilen analjezi ortalama olarak 2 hafta-5 ay sürer Kriyolezyonlar geçici anestezik blok sağlar Kriyoanaljezik tedavi, nöroma ve tuzak nöropatiler gibi periferal sinirlerin küçük ve iyi lokalize edilebilen lezyonlarından kaynaklanan ağrılı durumlarda en yararlıdır Kronik ağrı sendromları için kriyoanaljezik tedavi öncesinde daima, diyagnostik lokal anestezik bloğu yapılmalıdır

Radiofrekans Termokoagülasyon Kriyoanaljeziden farklı olarak radyofrekans termokoagülasyon lezyonlama yöntemi ısıyı kullanır Radyofrekans akımı elektrodun ucundan topraklama plağına doğru doku içinde ilerler ve elektrodun çevresindeki dokuda ısı oluşturur Elektrodun çevresindeki dokuda oluşan sıcaklık artışı uca aktarılır

Dokunun elektriğe direncindeki değişikliklere yanıt olarak lezyon oluşturucunun meydana getirdiği enerji düzenlenerek sabit bir sıcaklık düzeyi idame ettirilir Radyofrekans lezyonlarının genişliği, elektrodun ucundaki sıcaklık monitorize edilerek kontrol edilir

Radyofrekans lezyonlama derin yapılarda analjezi oluşturmak için uygundur Etkin olarak, lomber ve servikal faset rizotomi, dorsal root gangliyonotomi ve lomber sempatik zincir radyofrekans ablazyonunda kullanılmaktadır

AĞRI TEDAVİ METODLARI FİZİK TEDAVİ ve FİZYOTERAPİ PROSEDÜRLERİ DESTEK TEDAVİLER HASTA ve AİLE EĞİTİMİ EVDE HEMŞİRELİK BAKIMI DİYET DÜZENLENMESİ MEŞGULİYET TEDAVİSİ

Kronik ağrı tedavisinde çağdaş stratejiler İlaç tedavisi Sinir blokları Fizik tedavi Rehabilitasyon Stimülasyon teknikleri Cerrahi Psikolojik teknikler

AĞRISIZ GÜNLERE...