BÖBREK NAKLİNDE SORUNLAR Dr.Şule Şengül Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİ (SDBY) KRONİK BÖBREK HASTALIĞI (KBH) SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİ (SDBY) DİYALİZ TRANSPLANTASYON

NEDEN TRANSPLANTASYON? Hasta sağkalımında avantaj1,2 Üremik komplikasyonlardan korunma3 Yaşam kalitesini iyileştirme3 Maliyet açısından avantaj4,5 1RA Wolfe ve ark. N Engl J Med 1999;341:1725– 30 2GC Oniscu ve ark. J Am Soc Nephrol 2005;16:1859-65 3P Rebollo ve ark. Clin Transplant 2000;14:199-207 4USRDS 2002 yıllık veri raporu 5Erek E, Nephrol Dial Transplant 2002

TRANSPLANTASYON ALANINDAKİ GELİŞMELER Vasküler cerrahi tekniklerin geliştirilmesi İnsandan insana ilk böbrek transplantasyon denemesi (1936) Başarısız denemelerin devamı İmmun reaksiyonun fark edilmesi İlk başarılı böbrek transplantasyonu (1954) Steroid ve Azatioprinin keşfi Siklosporinin kullanıma girmesi (1984) Diğer immunsupressifler (poliklonal-monoklonal antikorlar, takrolimus, MMF, sirolimus...)

Nobel Tıp Ödülü (1990) Dr. Joseph E. Murray

TRANSPLANTASYONLA İLGİLİ NOBEL ÖDÜLLERİ

SORUNLAR Yetersiz transplantasyon sayısı ve uzayan bekleme listeleri Hasta sağkalımı Greft sağkalımı Kardiyovasküler hastalık >Fonksiyonel greftle ölümler Maligniteler >Kr.allogreft disfonksiyonu İnfeksiyonlar İmmunsupresyonun bireyselleştirilmesi (Erken ve geç dönem) İmmun monitorizasyon (non-invaziv) İmmuntoleransın sağlanması Maliyet Mevzuat ve uygulamalar

Bekleme Listelerinin Durumu Yetersiz Transplantasyon Sayıları

Dünyada renal replasman tedavisi (RRT) gerektiren hasta sayısı

ABD’de Bekleme Listesine Yeni Eklenen Hastalar 2000-2010

ABD’de BEKLEME LİSTESİ:2000-2010 UNOS / OPTN

Türkiye’de KBH Prevalansı CREDIT: Türkiye KBH Prevalans Araştırması

Türkiye’de KBH Prevalansı ABD - 2002 TÜRKİYE - 2009 GFH EVRE 5 <15 ml/dk/1.73 m2 300.000 hasta 69.815 (% 0.15) GFH EVRE 4 15-29 ml/dk/1.73 m2 400.000 hasta 125.667 (% 0.27) GFH EVRE 3 30-59 ml/dk/1.73 m2 7.600.000 hasta 2.173.577 (% 4.67) GFH EVRE 2 60-89 ml/dk/1.73 m2 5.300.000 hasta 2.396.985 (% 5.15) GFH EVRE 1 >90 ml/dk/1.73 m2 5.900.000 hasta 2.527.307 (% 5.43)

Türkiye’de SDBY Prevalansı: Türk Nefroloji Derneği Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

Türkiye’de Diyaliz Hasta Sayısı Türk Nefroloji Derneği Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

Türk Nefroloji Derneği (TND) CREDIT Çalışması 2009 SDBY hasta sayısı >60000 2016 da > 100000 Sağlık bütçesinin >% 20 3 milyar dolar ve fazlası

WHO-2005

NÜFUS %8 %66 %26 %0,02 %31 %69 WHO’ya üye ülkelerin 2010 yılı canlı + kadavra vericiden böbrek nakilleri Am J Kidney Dis. 2012;59(3):319-324

VERİCİ KAYNAĞI? CANLIDAN KADAVRADAN AKRABA AKRABA DIŞI KALP ATIMI+ Sağkalım analiz sonuçlarının daha iyi olması Bekleme listesinde önüne geçilemeyen hızlı artış Donör değişim uygulamaları (ABO uyumsuzluğu, LCM+) Laparoskopik donör nefrektomi seçeneği Gelişmiş ülkelerde de canlıdan (akraba ve akraba dışı) transplantasyon sıklığında artışa yol açmıştır

ABD’de Kadavra ve Canlı Vericiler 2000-2010 UNOS OPTN

TC Sağlık Bakanlığı Verisi

TC Sağlık Bakanlığı Verisi

Kaynak: Hollanda Veri Sistemi

Ülkemizde: >60’ın üzerinde transplantasyon merkezi 2011 yılında 2882 böbrek transplantasyonu En az 20 merkezde böbrek nakli sayısı <20 7 merkezde böbrek nakli sayısı >100

Sonuç olarak: Transplantasyon için bekleyen hasta sayımız artıyor Hastalarımızın listelenme oranı %50 Organ bağış ve kadavra vericiden transplantasyon sayıları artmakla birlikte ihtiyacı karşılamaktan uzak görünüyor

ORGAN BAĞIŞINDA YETERSİZLİK NEDENLERİ Bireysel ve toplumsal nedenler Güvensizlik Önyargılar İnançlar Aile Korkular Bilgisizlik Sistem Sağlık Bakanlığı, Hastaneler, Koordinatörler, Eğitim Kurumları, Medya……

TRANSPLANTASYON EKİBİ İLETİŞİM SAĞLIK OTORİTESİ HASTA ve AİLESİ TRANSPLANTASYON EKİBİ Nefrolog Cerrah İmmunolog Koordinatör Sosyal hizmet uzmanı Diyetisyen Diğerleri YÖNLENDİRİCİ DİYALİZ MERKEZİ NEFROLOG

HASTA SAĞKALIMI

1.KADAVRADAN TRANSPLANTASYON SONRASI SAĞKALIM 1975-2002

GENEL POPULASYONA GÖRE HASTA SAĞKALIMI

ANZDATA Raporu, 2008.

Maligniteler: 30 Yılda %80

Transplantasyon Sonrası KV Mortalite

Transplantasyon Sonrası KV Mortalite

Greft Sağkalımı

1.KADAVRADAN TRANSPLANTASYON SONRASI SAĞKALIM 1975-2002

Greft Sağkalımı (1.kadavra transplantasyonu sonrası) ANZDATA Raporu, 2010

Greft Sağkalımı (Canlıdan 1.transplantasyon sonrası) ANZDATA Raporu, 2010

Greft Kaybı Nedenleri ANZDATA Raporu

Sonuç olarak: Hasta sağkalımı, genel populasyona göre yeterince iyi değildir Fonksiyonel greft ile hasta ölümleri ve kronik allogreft disfonksiyonu en önemli greft kaybı nedenleridir Uzun dönem greft sağkalımında yetersizlik, günümüzde organ transplantasyonunun önündeki en ciddi medikal sorunlardan biridir

Yıllık Maliyet Analizlerin güncellenmesi gerekiyor

Ulusal Organ Ve Doku Nakli Koordinasyon Sistemi Yönergesi EK: 7 KADAVRADAN BÖBREK DAĞITIMI PUANLAMA TABLOSU DEĞERLENDİRME KRİTERİ PUAN Doku Uyumu Tam uyum (2A 2B 2DR uyumu) durumunda şarta bağlı olmaksızın alıcının olduğu yere gider Tam uyum dışındaki durumlarda uyumlu her DR antijeni için 150, B antijeni için 50, A antijeni için 5 puan verilir. Vericinin çıktığı bölge 1000 Vericinin çıktığı merkez 250 Alıcı yaş grubu 11 yaş altı Doku uyumu puanı X 2.5 12-17 yaş Doku uyumu puanı X 1.5 18 yaş ve üzeri Doku uyumu puanı X 1 Diyalize girme süresi Her ay için 3 puan Sık görülmeyen HLA’ları taşıyan hastalar için dezavantajlı bir uygulama olabilir. Aşırı duyarlılaşmış hastalara ait bir değerlendirme yok.

Eşleştirilmiş Böbrek Değişim Programı Canlı vericisiyle +XM testi olan yüksek sensitize hastalar ABO uyumsuzluğu olan alıcı-vericiler için başvurulabilir Current Opinion in Immunology 2009, 21:569–572

AŞIRI DUYARLILAŞMIŞ HASTADA TRANSPLANTASYONUN YOLLARI Biyoloji Yaklaşım Kabul edilebilir MM programı Donör değişim programları Proxy donation Farmakolojik Yaklaşım DESENSİTİZASYON Yüksek doz IV Ig Plazmaferez Plazmaferez+düşük doz IV Ig veya Rituximab Yeni Ajanlar (Bortezomib, C5 antikoru...)

4.5.2. Organ, Doku ve Kök Hücre Nakli Tedavileri 4.5.2.A- Organ nakli 25 Mart 2010 PERŞEMBE Resmî GazeteSayı : 27532 (Mükerrer)TEBLİĞ Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığından: SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ 4.5.2. Organ, Doku ve Kök Hücre Nakli Tedavileri 4.5.2.A- Organ nakli ....(6) Herhangi bir diyaliz yöntemiyle tedavisinin mümkün olmadığı (damar yolu girişi olmayan, periton diyalizi uygulanamayan vb.) Kurumla sözleşmeli üçüncü basamak sağlık kurumları sağlık kurulu raporu ile belgelenen hastalar hariç olmak üzere, ABO kan grubu uyumsuz böbrek nakline ilişkin giderler Kurumca karşılanmaz. ABO uyumsuz böbrek nakli yapılacak hastalara uygulanacak aferez işlemi ve bu işlemde kullanılacak tıbbi malzeme bedelleri ayrıca faturalandırılamaz.

NELER YAPMALIYIZ? YAPABİLİRİZ? Global olarak transplantasyon uygulamaları geliştirilmeli, tüm bileşenler birlikte çalışmalı Etik kurallar her zaman gözetilmeli Kadavra bağışı ve kadavradan transplantasyon sayıları arttırılmalı Canlı donör kullanımı arttırılmalı Kardiyak ölüm sonrası bağış uygulamaları başlatılabilir Organ resussitasyon girişimleri Xenotransplantasyon

NELER YAPMALIYIZ? YAPABİLİRİZ? Alıcı ve vericilerin izlendiği merkezi veri kayıt sistemi oluşturulmalı XM+ hastalar ve ABO uyumsuz vericisi olan hastalarda ülkemiz koşullarında öncelikle merkezi “donör değişim programları” başlatılabilir Bekleme listelerindeki duyarlılaşmış hastalar belirlenmeli Aşırı sensitize hastalara yönelik “kabul edilebilir MM” ve “sanal XM” uygulamaları gündeme gelebilir