KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ Dr. AYSEL KIYAK Bakırköy Doğumevi ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi

Kronik Böbrek Yetmezliği(KBY) Nedir? Böbrek fonksiyonlarının geriye dönüşümsüz şekilde bozulmasıdır. Dr. AYSEL KIYAK

Böbrekler büyük bir fonksiyonel rezerv kapasitesine sahip olduklarından nefron hasarının %50 yi geçtiği durumlarda KBY gelişir. (GFR<80 ml/dk) Dr. AYSEL KIYAK

Böbrekler nerededir? Böbrekler karın boşluğunda, peritonun arkasında, omurganın her iki yanında yer alan ve erişkinlerde 135-150 gram ağırlığında fasülye şeklinde organlardır. Dr. AYSEL KIYAK

Böbrekler Ne İş Yaparlar? Böbreklerin ana görevi, vücuttaki su ve tuz dengesini sağlamak, kandaki atık maddeleri (üre, kreatinin gibi) süzmektir. Dr. AYSEL KIYAK

Diğer Görevleri Bazı hormonları salgılar ( Eritropoetin –kan yapımını sağlar-) Kan basıncını kontrol altında tutar. D vitamini üretip kemiklerin sağlıklı ve kuvvetli olmasına yardım eder. Çocuklarda fiziksel büyümeyi sağlar. Dr. AYSEL KIYAK

Böbrek Yetmezliğinin Evreleri Kronik böbrek yetmezliği : Hasarın %50 den fazla olması. Son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) : Böbrek fonksiyonlarının %10 un altına düşmesi. Üremi : SDBY hastalarında görülen klinik durum. Dr. AYSEL KIYAK

KBY’nin Sıklığı EDTA’ya göre çocuklarda son dönem böbrek yetmezliğinin görülme sıklığı yılda 3.9/milyondur. Dr. AYSEL KIYAK

Çocuklarda KBY’nin Sebepleri (1) İdrar yollarındaki doğuştan gelen yapısal bozukluklar. Vezikoüreteral Reflü (iki taraflı, yüksek dereceli) Obstrüksiyon (darlıklar) Polikistik böbrek Hipoplazik veya displastik böbrekler Dr. AYSEL KIYAK

Çocuklarda KBY’nin Sebepleri (2) Kronik glomerulo nefritler. Aileden geçen hastalıklar. Damarsal hastalıklar (HÜS gibi) Taşlı veya taşsız piyelonefritler (Böbrek iltihabı) Dr. AYSEL KIYAK

VUR Nedir? Dr. AYSEL KIYAK

Dr. AYSEL KIYAK

Dr. AYSEL KIYAK

KBY Sebebi Olarak VUR İstanbul Tıp Fakültesi %33 Samsun 19 Mayıs Tıp Fakültesi (122 hasta) %26 Dr. Sami Ulus (174 hasta) %35 Bakırköy Doğumevi (60 hasta) %35 Dr. AYSEL KIYAK

Erişkinlerde KBY Diyabet %15-25 Hipertansiyon %15-25 Glomerulonefritler Pyelonefritler (Taşlı ya da taşsız) Genetik ve kistik hastalıklar Dr. AYSEL KIYAK

Klinik Bulgular Büyüme geriliği Kansızlık (Anemi) Kemiklerdeki bozukluklar Asidoz Nörolojik bulgular Dr. AYSEL KIYAK

Büyüme Geriliği En önemli bulgudur. Yeni doğan dönemi KBY hastalarında daha belirgindir. Kemik yaşı geridir. Puberte gecikir. Dr. AYSEL KIYAK

Büyüme Geriliğinin Sebepleri Hormonal bozukluk Beslenme bozukluğu (İştahsızlık) Üremik toksinlerin etkisi Kemiklerdeki harabiyet İdrarda tuz kaybı Hipertansiyon Anemi Psikososyal bozukluk Kortizon tedavileri Dr. AYSEL KIYAK

Anemi Nedenleri Eritropoetin eksikliği Kırmızı kürelerin ömürlerinin kısalması (üremik toksinlere bağlı) Kan tetkikleri için kan alınması ve hemodiyalizde kan kaybı Demir eksikliği, folik asit eksikliği, B12 vitamini eksikliği Dr. AYSEL KIYAK

Kemik Bozuklukları Kemik ağrıları ve kırıklıkları Bacaklarda eğilmeler ( x veya o şekilde) Kas bozukluğu, yürüme zorluğu Diş bozuklukları Yumuşak dokularda kireçlenme Dr. AYSEL KIYAK

KBY’de Tedavi Sıvı Elektrolit Dengesi Çıkardığı idrara göre sıvı almalı Gerektiğinde Sodyum-Potasyum kısıtlanmalı Dr. AYSEL KIYAK

KBY’de Tedavi Beslenme Proteinden ve fosfordan kısıtlı ve yeterli diyetle büyümeyi ve gelişmeyi sağlamak gerekir Dr. AYSEL KIYAK

KBY’de Tedavi Anemi (Kansızlık) Tedavisi Beslenmenin teşviki Demir tedavisi Folik asit ve B12 vitamini Eritropoetin (hormon) tedavisi Dr. AYSEL KIYAK

KBY’de Tedavi Kemik bozukluklarının tedavisi Fosfor kısıtlanması, fosfor bağlayıcılar Kalsiyum tedavisi D vitamini tedavisi Dr. AYSEL KIYAK

Son Dönem Böbrek Yetmezliği Tedavisi Periton diyalizi Sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD) Aletli periton diyalizi (APD) Hemodiyaliz Böbrek nakli (transplantasyon) Canlı Kadavra Dr. AYSEL KIYAK

Periton Nedir? Karın duvarının iç yüzeyine ve bağırsakların dış yüzeyini kaplayan zardır. Sıvı geçirgenliği ve elektrolit geçirgenliğinden faydalanılarak periton diyalizi yapılır. Dr. AYSEL KIYAK

Periton Diyalizi Çocuklarda daha fazla tercih edilen bir tedavidir. Küçük bir ameliyatla karın içine bir kateter yerleştirilerek yapılır. Periton içine her seferinde 40ml/kg sıvı verilip alınarak gerçekleştirilir. 6 saat ara ile günde 4 kez elle yapılabilir. Gece boyunca aletle yapılır, gündüz karın boş bırakılır veya bir kez gündüz değişimi yapılır. Dr. AYSEL KIYAK

Periton Diyalizinin Avantajları Küçük çocuklar için uygundur. Hemodiyaliz merkezinden uzakta olmak. Hemodiyaliz için damar yapısının uygun olmaması. Evde olmayı tercih etme. Hasta ve ailenin seçimi. Tansiyon, sıvı kontrolünün daha iyi sağlanması. Kansızlığın daha iyi kontrol edilmesi. Dr. AYSEL KIYAK

Periton Diyalizinin Dezavantajları Birçok kez karın ameliyatı geçirmiş olmak (yapışıklıklar nedeniyle) Ağır akciğer hastalığı. Karın içi tümörleri. Ağır beslenme bozukluğu. Karın duvarı enfeksiyonları. Protein kaybının fazla olması. Dr. AYSEL KIYAK

Periton Diyalizinde Ekip Çalışması Dr. AYSEL KIYAK

Periton Diyalizinde Enfeksiyonlar Peritonit Çıkış yeri enfeksiyonu Tünel enfeksiyonu Dr. AYSEL KIYAK

Periton Diyalizi Enfeksiyonları Periton diyalizinin en önemli ve en sık komplikasyonlarından biridir. Kateter kaybına sebep olabilir. Peritonit olmaması için hasta yakınlarına çok iyi eğitim verilmelidir. Dr. AYSEL KIYAK

Peritonitli Hastada Klinik Bulgular Bulanık diyalizat 98-100 Karın ağrısı 67-97 Abdominal hassasiyet 62-79 “ Rebound” 35-62 Ateş 34-36 Üşüme-Titreme 18-23 Bulantı 30-35 Kusma 25-30 İshal 7-15 Kabızlık 10-20 Kötü drenaj 10-20 Dr. AYSEL KIYAK

Peritonit Tedavisinde Öneriler Antibiyotik tedavisine erken başlanmalı. Bakterisit özellikli , kültür sonuçlarına göre antibiyotik seçilmeli. Tedavi için gerekli dozda antibiyotik verilmeli. Hastalar peritonitin erken bulguları hakkında eğitilmeli. Evde kolay kullanılabilecek ve uygulanılabilecek antibiyotikler seçilmeli. Dr. AYSEL KIYAK

Çıkış Yeri Enfeksiyonu Kızarıklık Hassasiyet Kaşıntı Pürülan akıntı Lokal ısı saptanması enfeksiyon belirtisidir. Mutlaka kültür gönderilmelidir. Dr. AYSEL KIYAK

Çıkış Yeri Enfeksiyonunda Sorumlu Mikroorganizmalar S.epidermidis S.aureus Pseudomonas Dr. AYSEL KIYAK

Çıkış Yeri Enfeksiyonunun Sebepleri Kötü hijyen veya kötü çıkış yeri bakımı Kateter manipülasyonu Kateterin etrafında aşırı çevrilmesi Kateterin çekilmesi Travma Yönü yukarıda olan çıkış yeri Gecikmiş çıkış yeri iyileşmesi Diyalizat sızması,belirgin kanama Keçe çıkması Aşırı terleme,giysilerin yaş olması Dr. AYSEL KIYAK

Tünel Enfeksiyonu Kanül Trasesi Boyunca Hassasiyet Kızarıklık İltihap tünel enfeksiyonu belirtisidir. Risk Faktörleri Kateter yerleştirme sırasında m.org. bulaşması Çıkış yeri enf. Dış keçenin çıkması Tünel üzerinde abse Dr. AYSEL KIYAK

Enfeksiyonlara Karşı Alınacak Önlemler K.C.Y.temizliğinin hergün ya da haftada en az 3 kez yapılması Künt travmalardan kaçınması Banyosunu duş şeklinde yapması İç çamaşırlarını hergün değiştirmesi Kemer kullanmaması Ç.Y.kaşımaması, fazla dokunulmaması, kabuk varsa kaldırılmaması Maske kullanmanın ve el yıkamanın önemi Uygun teknikle bir pansuman yapılması. Çıkış yerinin kuru kalmasına özen gösterilmeli Dr. AYSEL KIYAK

Peritonit Tedavisi Hastanın hastanede yatması gerekebilir. Aile uyumlu ise evde de tedavi edilebilir. Tekrarlayan enfeksiyonlarda veya mantar peritonitlerinde katateri çıkartmak gerekebilir. Dr. AYSEL KIYAK

Dr. AYSEL KIYAK

Dr. AYSEL KIYAK

Dr. AYSEL KIYAK

Hemodiyaliz Hastane veya hemodiyaliz ünitesinde hemşire ve doktor gözetiminde yapılır. Kan damardan alınıp aletten geçirilerek temizlenir. Tekrar hastaya verilir. Haftada 3 gün uygulanır. Kan periton diyalizine göre daha hızlı temizlenir. Dr. AYSEL KIYAK

Hemodiyalizin Dezavantajları Sıvı-elektrolit dengesizliği. Hipo-Hipertansiyon. Damar yetmezliği veya tıkanıklığı. Kalp yetmezliği. Kansızlığın daha sık olması. (Kataterlerden kan kaybı) Dr. AYSEL KIYAK

Böbrek Nakli (Transplantasyon) Başarılı bir böbrek nakli, tıbbi, psikolojik ve sosyal yönden SDBY olan hastaların en iyi tedavi yöntemidir. Son yıllarda ülkemizde böbrek nakli sayısında ciddi artış olmasına rağmen bekleme listelerindeki hastalar da giderek artmaktadır. Dr. AYSEL KIYAK

Böbrek Nakli Türkiye’de 35.000 diyaliz hastası bulunmaktadır. Her yıl 6000 yeni hasta tanı almaktadır. Yılda 500 nakil yapılabilmektedir. Canlı vericiden nakil %70-80 Kadavradan %20-30’dur. Dr. AYSEL KIYAK

Böbrek Nakli Çocuk hastalarda genellikle anne, baba, büyükanne, büyükbaba gibi yakın akrabalar verici olmaktadır. Dr. AYSEL KIYAK

Böbrek Nakli Kadavra böbrek naklinde yaşam daha kısadır. Çünkü canlı verici böbreğine her türlü tetkik yapılmıştır. Kadavrada ne kadar hızlı davranılsa da organ zarar görmüş olabilir. (Beyin kanaması veya kaza geçirmiş insanlardan alınan böbrekler) Dr. AYSEL KIYAK

Canlı Verici Önce kan grubu uyumu aranır. (A, B, AB, O) Daha sonra doku grubu uyumu aranır. (HLA A, B, DR) Lenfosit Cross Match. (Karşılaştırma testi) Dr. AYSEL KIYAK

Pre-emptif Böbrek Nakli Nedir? Böbrek süzmesi 20ml/dk’nın altına inmiş hastalarda herhangi bir diyaliz tedavisi başlanmadan yapılan nakildir ve sonuçları en başarılı olandır. Dr. AYSEL KIYAK

Kimler Verici Olabilir? 18-65 yaş arasında akli dengesi yerinde, alıcı ile kan bağı olan veya maddi kazanç olmadan kan bağı olmayan kişiler. Dr. AYSEL KIYAK

Kimler Verici Olamaz? Kanser hastaları AIDS hastaları Yüksek tansiyon, şeker, böbrek, kalp hastaları Hamileler Dr. AYSEL KIYAK

Red(rejeksiyon) Bulguları Nelerdir? Ateş Böbrekte hassasiyet ve şişme Ödem Kan basıncında ani yükselme Dr. AYSEL KIYAK

Red (Böbreğin Atması) Akut (hızlı) veya kronik (uzun süreli) olabilir. Yeni ilaçlar sayesinde akut red oranı %10-20’ye kadar azalmıştır. Bu red ataklarının da %60-90’ı tedavi edilmektedir. Dr. AYSEL KIYAK

Reddin Sebebi Normalde, bağışıklık sistemi, vücuda yabancı maddelerin (bakteri, virüs, nakledilen organ) istilasına karşı bizi korumakla görevlidir. Beyaz kan hücreleri olan lenfositler antikor üreterek vücuda zararlı olan yabancıları engeller. Ne yazık ki bu sistem çok akıllı değildir ve iyi niyetli yabancılarla (nakledilen böbrek gibi) kötü niyetlileri ayıramaz ve atmak için uğraşır. Dr. AYSEL KIYAK

Reddin Önlenmesi ve Erken Tanı İlaçların muntazam kullanılması Enfeksiyonlardan korunulması Diet ve egzersizlere uyulması Polikinlik kontrollerinin kaçırılmaması gereklidir. Dr. AYSEL KIYAK

Olgu Sunumları D.K. 7 yaşında (12.01.2000) kız hasta. 11.12.2006 tarihinde yatırıldı. 2 ay önce ateş yakınması ile orta kulak iltihabı tanısı konup antibiyotik tedavisi almış, sonrasında gözlerinde şişlik, idrarda azalması olmuş. Öyküsünden 1200 gram olarak doğduğu öğrenildi. Dr. AYSEL KIYAK

Fizik muayenede ağırlık 14 kg (%3-17kg) boy 105 cm (%3-111cm) Hastanın yaygın ödemleri vardı Üre 183mg/dl, Cr 3.91mg /dl, Tg 780mg /dl, Col 540mg /dl, T.P. 4.5mg /dl, Alb 2.2mg /dl Hb 8.3gr, Hct %25 İdrarda Alb(++++) 24saatlik idrarda 1.5gr/gün Dr. AYSEL KIYAK

Hastaya son dönem böbrek yetmezliği tanısı konarak periton diyalizi açıldı. 3 yıl içindeki izlemde 3 kez peritonit geçirdi. Hasta serviste yatarken annesi diğer çocuğunun da büyümediğini söyledi. Dr. AYSEL KIYAK

İ.K. 6 yaşında (17.01.2001) erkek hasta. Ağırlık 15kg (%3’ün altında) Boy 92cm (%3’ün altında) Üre 20mg/dl, Cr 0.25mg/dl İdrarda protein 4.2gr/gün Dr. AYSEL KIYAK

Şubat 2009’da ablası D.K.’ya da kadavradan nakil yapıldı. Hastaya böbrek biopsisi yapıldı. Nefrotik sendrom (FSGS) saptandı. Bazı tedavilere başlandı. Bir yıl sonra hastada KBY gelişti ve ona da periton diyalizi takıldı. (26.12.2007) Bir kez kateteri çıktı ve sonra yeniden takıldı. Ağustos 2008’de kadavradan nakil yapıldı. Şubat 2009’da ablası D.K.’ya da kadavradan nakil yapıldı. Dr. AYSEL KIYAK

Dr. AYSEL KIYAK