Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 9 Ocak 2014 Perşembe Uzm. Dr. Gülcan Seymen Karabulut

Çocuk Endokrinoloji Vaka Sunumu Dr. Gülcan SEYMEN KARABULUT

9 yaş, 3 aylık kız hasta. Şikayet: Boyunda şişlik, kilo artışı, büyümede yavaşlama, ciltte kuruluk, kabızlık. Hikaye: İlk olarak 18 ay önce aile tarafından boyunda şişlik ve kilo artışı farkedilmiş, sonrasında diğer yakınmalar eklenmiş. Özgeçmiş: Natal, perianatal öyküde özellik yok. Motor-mental gelişimi normal. Ciddi hastalık ve ilaç kullanım öyküsü yok. Soygeçmiş: Anne, 42 yaşında, guatr (+). Baba, 46 yaşında guatr (+). Abi, 15 yaşında, sağlıklı. Anne baba arasında akraba evliliği yok.

Fizik muayene: Boy: 130 cm ( 36.p) (-0,36 SDS) Tartı: 39 kg ( 94.p) (1,56 SDS) BMI: 23.1 (97.p) (1,93 SDS) KTA: 76/dk, DSS: 20/dk TA: 110/60mmHg şişkin, donuk ifadeli yüz (+) cilt kuru, elastikiyetini kaybetmiş tiroid evre 2 palpabl batın distandü puberte evresi : Tanner 1 diğer sistem muayeneleri doğal.

Hangi tetkikleri isteyelim? Ön tanınız nedir? Hangi tetkikleri isteyelim?

TSH: >996.0 (N:0,8-5mIU/L) sT4: <0,15( N:0,8-1,6ng/dL)

Edinsel hipotiroidi Çocuk ve adolesan dönemde hipofiz veya tiroid bezinde oluşan bir bozukluk sonucu gelişen hipotirodilerdir.

Causes of hypothyroidism in children and adolescents Chronic autoimmune (Hashimoto's) thyroiditis Iodine Deficiency Excess ingestion (eg, nutritional supplements, drugs [amiodarone, expectorants]) Drugs Antithyroid drugs (eg, methimazole, propylthiouracil) Anticonvulsant drugs (eg, phenytoin, phenobarbital, valproate) Tyrosine kinase inhibitors Interferon alfa Thyroid injury External radiation therapy Radioactive iodine treatment Thyroidectomy Infiltrative diseases Langerhans cell histiocytosis Cystinosis Late-onset congenital hypothyroidism Williams syndrome Hemangiomas Thyroid hormone resistance Central hypothyroidism (hypothalamic-pituitary disease)

Anti-TPO: >996 IU/mL (0-9 mIU/mL) Anti-TG: 196 IU/mL (0-4 mIU/mL) Tiroid USG: Bilateral tiroid glandı parankim genel zemin ekojenitesi azalmış heterojen görünümdedir ve ince lineer fibröz bantlar içermektedir ( kronik tiroidit ile uyumlu)

Kronik otoimmün tiroidit (Hashimoto tiroiditi,HT) Edinsel hipotiroidinin en sık nedenidir. 1912, Japon Dr. Akira Hashimoto Süt çocukluğu döneminde bile görülebilmekle birlikte 6 yaşından sonra sıklık artar ve adolesan dönemde pik yapar. Sıklık: %1,2-3, K/E oranı 4-7/1’dir. Guatr veya tiroid atrofisine neden olabilir.

Etiyoloji: Çevresel ve genetik faktörler. tek yumurta ikizlerinde prevalans %30-60, çift yumurta ikizlerine göre daha yüksek Graves ve HT aynı aile içinde veya aynı hastada birlikte görülebilir ( benzer etiyopatogenez?) HT’li çocuğun anne ve/veya babasında HT ve/veya Graves görülme sıklığı %30-40

Patogenez: Tiroid hücre yıkımı (Th1) ve tiroid antijenlerine karşı antikor oluşumu(Th2) Guatr lenfositik ve plazma hücre infiltrasyonu TSH artışına bağlı tiroid bezinde hiperplazi Atrofi Th1 aracılı sitotoksite ve folliküler hücrelerde apoptoz

HT sıklığının arttığı hastalıklar ve birliktelikleri Down sendromu Turner sendromu Çölyak sendromu Klinefelter sendromu Tip 1 DM Vitiligo Alopesi Pernisiyöz anemi Mutipl Skleroz Sjögren sendromu aaaakokokokok

APS1 (APECED): hipoparatiroidi, Addison hastalığı ce mukokutanöz kandidiyazis) APS2 (Schmidt sendromu): Addison hatalığı, diyabet

Klinik HT’li çocuklarda tiroid bezi büyümüş olabilir, palpe edilebilir veya hiç palpe edilmeyebilir. ( İsrail’den bir çalışmada, guatr sıklığı %39,5 ) Büyüme Pubertal gelişim etkilenir. Okul performansı

4-10 YAŞ ARASI YILLIK UZAMA HIZI 5-6 CM OLMALI

yıllık uzama hızı düşük saptanan her çocukta hipotiroidi düşünülmeli ! En sık bulgu büyüme hızında azalma boy kısalığı eşlik edebilir veya etmeyebilir. Sinsi seyreder, diğer semptomlar belirmeden önce ortaya çıkabilir. o nedenle; yıllık uzama hızı düşük saptanan her çocukta hipotiroidi düşünülmeli !

Ağırkanlılık, boyunda şişlik, yavaş hareket etme, uyuşukluk, soğuk entoleransı, kabızlık, kuru cilt, kırılgan, dökülen saçlar, çabuk yorulma, kalıcı dişlerin geç sürmesi, yüzde şişkinlik, kas ağrıları, vücutta yaygın şişlik, ses kısıklığı. Puberte gecikmesi veya nadir de olsa erken puberte ( van Wyk Grumbach sendromu), galaktore.

Bulgular %40 hasta guatr (+), tiroid normal olarak palpe edilebilir veya palpe edilmeyebilir Guatr ağrısız, genellikle lastik kıvamında, yüzeyi düzensiz. Kısa boy Fazla kilolu görülme ( sıvı retansiyonuna bağlı) Şişkin, donuk, durgun ifadeli yüz Relatif bradikardi, diastolik basınç artışı Psödohipertrofi (Rocher – Debre-Semelaigne sendromu) Gecikmiş puberte veya erken puberte bulguları

KY: 7Y 6/12 TY: 9Y 3/12 KEMİK YAŞI GERİDİR

FEMUR BAŞI EPİFİZ KAYMASI

PLEVRAL, PERİKARDİYAL EFÜZYON

COMPLICATION PATHOGENESIS Heart failure Impaired ventricular systolic and diastolic functions and increased peripheral vascular resistance Ventilatory failure Blunted hypercapneic and hypoxic ventilatory drives Hyponatremia Impaired renal free water excretion and syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) Ileus Bowel hypomotility Medication sensitivity Reduced clearance rate and increased sensitivity to sedative, analgesic, and anesthetic agents Hypothermia and lack of febrile response to sepsis Decreased calorigenesis Delirium, dementia, seizure, stupor, and coma Decreased central nervous system thyroid hormone actions, and encephalopathy due to hyponatremia and hypercapnia Adrenal insufficiency Associated intrinsic adrenal or pituitary disease, or reversible impairment of hypothalamic-pituitary-adrenal stress response Coagulopathy Acquired von Willebrand syndrome (type 1) and decreased factors VIII, VII, V, IX, and X

Tanı Guatr ve/veya tiroid fonksiyon bozukluğu varlığında antikor düzeyleri yüksek saptanan hastalarda otoimmun tiroidit tanısı konabilir. Otoantikorlar %90-100 Anti-TPO %30-50 Anti-TG %80 Pendrin antikorları % 9 TSHR blokan antikorlar ( atrofi ve ağır hipotiroidi ile ilişkili) TSHR stimulan antikorlar (Haşitoksikoz ile ilişkili)

Tedavi HASHİMOTO TİROİDİT ÖTİROİD HİPOTİROİD TEDAVİYE GEREK YOK AŞİKAR sT4 düşük, TSH yüksek SUBKLİNİK sT4 normal TSH yüksek TEDAVİ

L-tiroksin-doz 1-3 yaş 4-6 (µg/kg/gün) 3-10 yaş 3-5 10-16 yaş 2-4 (veya 100 µg/m2 )

Uzun süreli ve ağır hipotirodili hastalarda, tedaviye başlanmasından sonra Okul performansında düşme Dikkat eksikliği Hiperaktivite Uykusuzluk Davranış problemleri Psödotümor serebri Dekompanse kalp yetmezliği görülebilir Bu hastalarda daha düşük dozlarda tedaviye başlanması, dozun tedricen artırılması uygundur.

Takip TSH düzeyinin normalin alt yarısında olması istenir Altı ayda bir takip. HT zemininde oluşan nodüllerde tiroid karsinomu ve lenfoması oluşabileceğinden, 1cm’in üzerindeki supresif tedaviye rağmen ısrar eden nodüllere İİAB yapılmalıdır.