AKUT AĞRIDA MULTİMODAL ANALJEZİ Prof. Dr. Meltem UYAR

POSTOPERATİF AĞRI Cerrahi travma ile başlayan Yara iyileşmesi ile giderek azalan 72-96 saat Hastane içi (yoğun bakım, servis), hastane dışı Ağrı tedavisi varlığı/yokluğu Akut ağrı Kronik ağrı

POSTOPERATİF AĞRI PALYASYONU HASTA REHABİLİTASYONU MOBİLİZASYON ORAL BESLENME POSTOPERATİF AĞRI PALYASYONU HASTA REHABİLİTASYONU EGZERSİZ ORGAN FONKSİYONU

POSTOPERATİF AKUT AĞRI ŞİDDETLİ ORTA % 31 % 47 Klinisyenlerin son 10 yıl içinde nosisepsiyon fizyopatolojisi ve farmakolojisi ile ilgili bilgilerinin artmasına rağmen, akut postoperatif ağrı majör bir problem olmaya devam etmektedir. Hastalar, cerrahiden önceki esas endişelerinin şiddetli postoperatif ağrı olduğunu bildirmeye devam etmektedirler Hastaların %31’inin şiddetli veya dayanılmaz ağrı , %47’sininde bölümününde orta derecede ağrıdan yakınmaktadır. % 31 % 47 Apfelbaum JL, Chen C. Mehta SS,Anesth Analg 97; 2003

KRONİK AĞRI AKUT POSTOPERATİF AĞRI % 10 - 15 İnguinal herni onarımı meme ve toraks cerrahisi bacak ampütasyonu koroner arter bypass cerrahisi gibi sık uygulanan operasyonlardan sonra hastaların %10-15’inde akut postoperatif ağrıyı, kronik ağrı izlemektedir. Kehlet H, Jensen J, Lancet 2006;367:1618 KRONİK AĞRI

KRONİK AĞRI Hastaların %2-10’unda kronik ağrı Cerrahi sonrası ısrarlı ağrı -Majör sorun -Büyük ölçüde tanınmamış -Tanı konmamış Cerrahi sonrası uzun süreli ağrının muhtemelen ensık sebebi iyatrojenik nöropatik ağrıdır Buna bağlı olarak, mümkün olan her durumda sinir hasarından kaçınan cerrahi tekniklerin uygulanması gereklidir. Kehlet H, Jensen J, Lancet 2006;367:1618

MORTALİTE & MORBİDİTE

VİTAL BULGULAR Vücut Sıcaklığı Nabız Solunum Kan Basıncı 5. ?

AĞRI DÜZEYİ 5. VİTAL BULGU THE JOİNT COMMİSSİON ON ACCREDİTATİON OF HEALTHCARE ORGANİZATİON

POSTOPERATİF AKUT AĞRI Kütanöz Derin somatik Visseral olmak üzere 3 bileşenden oluşur. Kütanöz bileşen, kütanöz sinirlerin hasarı ve algojenik maddelerin salınımı ile ortaya çıkan keskin ve iyi lokalize edilen ağrıdır Derin somatik bileşen, algojenik maddelerin salgılanması ve nosiseptif eşiğin düşmesinin sonucudur. Kas, fasya, plevra, ve peritondaki hasarlanmış sinirlerin katkısıda vardır.Yaygın , sızı şeklinde hissedilir Visseral bileşen ise, uygulanan cerrahi girişimler uyarıların devamli gelişmesine neden olur. Künt, sızı şeklinde ve yaygın karekterdedir. Cerrahi girişimler uyarıların devamlı gelişmesine neden olur. Künt, sızı şeklinde ve yaygın karekterdedir. Algojenik maddelerin salgılanması Nosiseptif eşiğin düşer Kas, fasya, plevra, ve peritondaki hasarlanmış sinirler Yaygın , sızı şeklinde hissedilir Kütanöz sinirlerin hasarı Algojenik maddelerin salınımı Keskin ve iyi lokalize edilir VİSSERAL KÜTANÖZ SOMATİK

AKUT POSTOPERATİF AĞRI NÖROFİZYOLOJİSİ

UYKUSUZLUK & UYKU BOZUKLUĞU AKUT AĞRI KRONİK AĞRI Bir hastalık Belirli başlangış Bilinene neden Sınırlı süre Hipertansiyon Taşikardi Semp. aktv Korku Sinsi başlangıç Uzun süre Artan şiddet Tanısı & Kontrolü Zor Tanısı & Kontrolü Kolay Libido kaybı İştahsızlık Endişeli Depresif Umutsuz Hoşnut değil Başarma ve yenme UYKUSUZLUK & UYKU BOZUKLUĞU

İş yapabilirlik azalır Artmış maliyet BİYO-PSİKO-SOSYAL SORUN 5 KAT ARTAR Emosyonel & Fiziksel disfonksiyon Yaşam kalitesi azalır

POSTOPERATİF ANALJEZİK YAKLAŞIM PREEMPTİF 20. YÜZYIL Crile, GA+ rejyonal anestezi cerrahinin SSS’de neden olabileceği etkileri İntraoperatif nosisepsiyon ve skar gelişimini önleyebileceğini bildirdi Preemptif analjezi ; -Postoperatf analjezi gereksinimini -Postoperatif mortaliteyi azaltır. Crile GW Lanset 1913; 185,7

1983 yılından beri, cerrahiden önce başlayan analjezi; Bu görüş,70 yıl sonra Woolf tarafından yapılan hayvan çalışmaları ile desteklenebilmiştir. 1983 yılından beri, cerrahiden önce başlayan analjezi; İnsizyona bağlı olarak ortaya çıkan santral sensitizasyonu önleyen analjezi İnsizyon ve inflamatuar hasara bağlı olarak ortaya çıkan santral sensistizasyonu önleyen analjezi tanımları tartışılmıştır Woolf CJ Nature 1983;308:686

PREEMPTİF ANALJEZİ KULLANILDIĞINDA EKSİKLİKLER Nöral blokaj kullanıldığında afferent blokajın yeterliliğinin bildirilmemiş olması Nöronal blokaj’ın enflamasyon üzerine etkisi??? Sinir injurisine duyarlı hastalarda kronik veya persistan ağrının belirilenmesinde etkili olduğunu düşünürsek preemtif nöropatik ağrının kendisini sürdüren geçici plastisitenin ve enflamatuar ağrının önlenmesi için oldukça farklı yaklaşımlara gereksinim duymasıdır Kehlet H, Jensen J, Lancet 2006;367:1618

PREEMPTİF ANALJEZİ KULLANILDIĞINDA EKSİKLİKLER Ancak pre-emptif veya önleyici analjezi gibi tekniklerin cerrahi sonrası ağrı şiddetinde veya süresinde klinik açıdan anlamlı bir azalma sağlayıp sağlamadığı tartışmalıdır. Randomize klinik çalışmalara ait veriler genellikle olumlu değildir, ancak birkaç tane olumlu çalışma bildirilmiştir Kehlet H, Jensen J, Lancet 2006;367:1618

Perioperatif uygulanılan ; Kısa blokajlar COX inhibitörleri Opioidler Enflamatuar ağrının geçirilmesi için uygundur ancak nöropatik ağrının önlenmesi için yeterli değildir Rejyonal analjezi; Afferent impusun 18 saatlik epidural blokajla, ampütasyon sonrası ağrı gelişiminin ve devamının önlenmesi için yeterli değildir Kehlet H, Jensen J, Lancet 2006;367:1618

postoperatif hipersensitivite Preemptif veya önleyici analjezinin ; -Zamanlaması -Tamlığı -Uygunluğu DAHA ÖNEMLİ Periferik doku hasarı ; -Periferik sensitizasyon -Santral sensitizasyon postoperatif hipersensitivite Brennan TJ, Kehlet H, Anesthesiology;2005;103;681 Moiniche S, Kehlet H, Dahl JB Anesthesiology 2002;96:725 Woolf CJ ;Chong MS.Anest Analg 1993;77:362

? PREEMPTİF ANALJEZİ Etkin bir analjezi tanımı Postoperatif analjezi ayağı İnsizyonal hem de inflamatuar hasarda yeterlilik Katz J Eur J Anesth 1995;12;8

POSTOPERATİF ANALJEZİ Postoperatif analjezik tekniklerin cerrahiden sonra görülen komplikasyonların insidansı üzerine etkilerini incelemişler 18 metaanaliz ve 10 sistemik incelemenin yeniden değerlendirilmesi Postoperatif analjezinin postoperatif mortalite ve morbiditeyi etkileyebilmesini destekleyen & reddeden yeterli kanıtların bulunmadığı sonucuna varılmıştır Ancak yazarlar, daha anlamlı olabilecek ve 100 hastadan daha az hasta içeren daha küçük, iyi kontrollü klinik çalışmaları ihmal etmişlerdir. White PF,Kehlet H Anesh Analg 2007;104,487 Liu SS, Wu CL Anesh analg 2007;104;82

POSTOPERATİF ANALJEZİ Ancak yazarlar, daha anlamlı olabilecek ve 100 hastadan daha az hasta içeren daha küçük, iyi kontrollü klinik çalışmaları ihmal etmişlerdir. White PF,Kehlet H Anesh Analg 2007;104,487 White PF,Kehlet H Anesh Analg 2007;104,487

Anesthesiology;2000:1138 Kissin peropetatif dönemi tanımlamış Beklenen fizyolojik ağrıya yönelik olan konvansiyonel perioperatif stratejinin aksine patolojik ağrıya yönelik yöntem tanımı Erken dönemde çok etkili olmayan ; -N-metil –D-aspartat antagonistleri, -Glutamat reseptör antagonistleri, -Afferent iletimin blokajı santral sensitizasyon proçesini değiştirerek!!!! Anesthesiology;2000:1138

PREVENTİF ANALJEZİ Preemptif analjezi ilk ağrılı uyarandan önce sağlanan etkinin ağrı kontrolü ile başlayıp,tüm intraoperatif ve postoperatif dönemi aralık bırakmaksızın kapsamalıdır. Pasqualicci A Minerva Anesthesiol 1998; 64;445

Perioperatif dönemde multifarmasi ; NSAİD Parasetamol Perioperatif dönemi kapsayan sinir sistemi desensistizasyonunu yani preventif analjezi preemptif analjezi ile karşılaştırıldığında daha üstündür1 Perioperatif dönemde multifarmasi ; NSAİD Parasetamol N-Metil-D-aspartat reseptör antagonistleri Steroidler COX inhibitörleri Gabapentin ve pregabalinin Opioid, tramadol Afferent nöral blokajı multimodal yaklaşımlar santral nöroplastiyi önleme potansiyaline sahiptir ve daha fazla araştırmayı hak etmektedir2 80 çalışma incelendiği derleme( NSAİİ, İV opiodiler,İV yada İM NMDA reseptör antagonistleri,çeşitli epidural, kaudal veya spinal rejimler, periferik LA uygulamaları) değerlendirilmiş Özellikle tek dozlu, kısa etkili bir analjezi yönteminin preinsizyonel/postinsizyonel karşılaştırlması için yeni araştırmaya gerek yok Sonucu yararsız olan preemptif değil preinsizyonel analjezi Analjezinin zamanlaması yerine, ağrı hipersensitivitesinin önlenmesine yönelik analjezik stratejilere odaklanması önerisi protektif/preventif analjeziyi ön şart olarak gibi ortaya koymaktadır Moiniche 20021 Kehlet H, Jensen J, Lancet 2006;367:16182

MULTİMODAL ANALJEZİ 10 yıldan uzun bir süre önce analjeziyi geliştiren ve opioidlerle ilgili yan etkilerin insidansını azaltan bir teknik olarak kullanıma sunulmuştur. Gerekçesi farklı analjezikler arasında additif veya sinerjik etkiler sebebiyle yeterli analjezi sağlanabilmesidir Kehlet H, Dahl JB Anesth Analg 1993;77:1048 Dahl JB Br J Anesth 1990;518

MULTİMODAL ANALJEZİ SİNERJİK ETKİ DÜŞÜK YAN ETKİ Multimodal yaklaşım SSS iletilen çok sayıda nosiseptif yolağı inputun modüle edilmesi için farmakolojik açıdan farklı çok sayıda mekanizmayı kullanarak hedef almayı amaçlar Bu da söz konusu ilaçların dozlarında bir azalmaya izin vererek advers etkileri düşürür Maalesef akut ağrı yönetiminde mevcut literatürün önemli bir kısmı unimodal ağrı tedavisi kullanmıştır buda advers etkiler olmadan normal fonksiyonlara izin veren yeterli bir ağrı tedavisi beklenemez Kehlet H, Anesth 2005,102.1083 Kehlet Am J Surg 2002;193;630 Rathmell J Reg Anesh Pain Med 2002;193;630 MULTİMODAL ANALJEZİ

NOSİSEPSİYON & MEDİKASYONLAR PERSEPSİYON ( Algılama ) Spinal opioid Sp. alfa 2 agonist Plks LA Sp. LA Ketamin MODÜLASYON ( İnhibisyon ) TRANSMİSYON ( İletim ) Sistemik opioid Sist. nonopioid TRANSDÜKSİYON ( Aktivasyon ) İV LA İntraplev. LA İntraperit. LA İnsizyonal LA NSAID Opioid ?

MULTİMODAL TEDAVİ Desandan modülasyon Antikonvülsanlar Opioidler TSA’lar SNRI antidepresanlar Periferik sensitizasyon Farmakolojik tedavilerin etki alanları Nöropatik ağrı tedavisinde kullanılan ilaçlar farklı mekanizmalara etki eder. Referans: Nicholson BD. Neuropathic pain: New strategies to improve clinical outcome. http://www.medscape.com/viewprogram/3765_pnt, 12.2.2007. Lokal anestezikler Topikal analjezikler Antikonvülsanlar TSA’lar Opioidler Santral sensitizasyon Antikonvülsanlar Opioidler NMDA reseptör antagonistleri TSA’lar SNRI antidepresanlar Nicholson BD. http://www.medscape.com/viewprogram/3765_pnt, 12.2.2007.

NSAİD En yaygın, bilinen Opioid yan etkileri yok İstirahat & hareket ağrısı Torasik cerrahi sonrası opioid gereksinimini azaltır -Richardson ve ark ; 1000 torakotomi Opioid ; %23.4 + paravertebral blok ; %14.8 +NSAİİ ; %9.9 Richardson J, Sabanathan S, Mearns AJ, et al:PostThoracotomy neuralgia. Pain Clin 7:87-97, 1994

PARASETAMOL Analjezik & antiinflamatuar; para-aminofenol Etki mekanizması? Santral PG sentez inhibitörü? COX3 reseptörü aracılığıyla,serotoninerjik mekanizmalar? Düşük yan etki profili NSAİİ alternatif Asetaminofen +COX2 additif ve sinerjistik etki Opioid dozunu azaltır Majör cerrahiden sonra NSAİ benzer etki Daha hızlı ekstibasyon, daha iyi oksijenizasyon Preventif asitaminofen ile toraks cerrahisinden sonra omuz ağrısında azalma Posttorakotomi insidansı üzerine uzun dönemli çalışması yok Muth-Selbach US, Tegeder I, Brune K, et al: Acetaminophen inhibits spinal prostaglandin E2 release after peripheral noxious stimulation. Anesthesiology 91:231-239, 1999 Chandrasekharan NV, Dai H, Roos KL, et al: COX-3, a cyclooxygenase- 1 variant inhibited by acetaminophen and other analgesic/antipyretic drugs: Cloning, structure, and expression. Proc Natl Acad Sci U S A 99:13926-13931, 2002 Fayaz MK, Abel RJ, Pugh SC, et al: Opioid-sparing effects of diclofenac and paracetamol lead to improved outcomes after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 18:742-747, 2004

KETAMİN Eksitatör sinaptik iletim hiperaljezi gelişiminde ve kronik ağrıda kritik rol oynar Subanestezik (1mg/kg) yan etki oluşturmadan analjezik etkinlik Düşük doz epidural ketamin kanıt yok LA ve opioidlerle başarılı uyum Torasik cerrahiden sonra akut ve kronik ağrıda Preins. bolus ve perop 1mg/kg Postop daha iyi ağrı skorları Schmid RL, Sandler AN, Katz J: Use and efficacy of low-dose ketamine in the management of acute postoperative pain: A review of current techniques and outcomes. Pain 82:111-125, 1999 Subramaniam K, Subramaniam B, Steinbrook RA: Ketamine as adjuvant analgesic to opioids: A quantitative and qualitative systematic review. Anesth Analg 99:482-495, 2004 Michelet P, Guervilly C, Helaine A, et al: Adding ketamine to morphine for patient controlled analgesia after thoracic surgery: Influence on morphine consumption, respiratory function, and nocturnal desaturation. Br J Anaesth 99:396-403, 2007 Sano M, Yamamoto T, Nishino T: Intraoperative ketamine administration reduced the level of post-thoracotomy pain. Masui 54: 19-24, 2005

MAGNEZYUM NMDA reseptör antagonisti Glutamata karşı koruyucu BOS Mg ile postoperatif analjezi gereksinimi ters orantılı -Jinekoloji -Alt abdominal cerrahi -Torokotomi sonsası postoperatif analjezik tüketimini azaltır Ozcan P, Tugrul S, Senturk M, et al: Role of magnesium sulfate in postoperative pain management for patients undergoing thoracotomy. J Cardiothorac Vasc Anesth 21:827-831, 2007

GABAPENTİN & PREGABALİN Alkillenmiş aminobütirik asit analoğu Ca kanallarına bağlanır -Glutamat -Substans P -NA Morfin, NSAİİ, COX-2 inhibitörlerinin etkisini arttırır. İstirahat & hareket NSAİİ ile beraber hiperaljeziyi azaltır Ortopedik, torasik cerrahide kronik ağrıyı önlemede etkili Salınımını önler Reuben SS, Buvanendran A, Kroin JS, et al: Evaluation of the analgesic efficacy of administering celecoxib, pregabalin and their combination for spinal fusion surgery. Anesth Analg 103:1271-1277, 2006 Solak O, Metfin M, Esme H, et al: Effectiveness of gabapentin in the treatment of chronic post-thoracotomy pain. Eur J Cardiothorac Surg 32:9-12, 2007

LAVAND’HOMME Major kolon cerrahisi Torasik epidural + ketamin + İTGA kombinasyonu İV ; Lidokain- morfin- klonidin Epidural ;Bupivakaine, sufentanil, klonidin 0-72. saat analjezi Epidural analjezi rezidüel ağrının önlenmesinde başarılı S/C analjezisi Effektif peroperatif mulimodal analjezide 48 saate kadar uzayan NSAİD, klonidin, parasetamol, ketamin ve epidural neostigmin kombinasyonları yararlıdır. Curr Opin Anaesthesiol 19;244-48 2006 Anesthesiology 2005;1003:813-20

Perioperatif venlafaksin Reuben SS, Makart-Judson G J Pain Symptom Manage 2004;27:133 Gabapentinle birlikte meksiletin Fassoulaki A, Patris K, Anesth Analg 2002;95,985 EMLA Fassoulaki A, Sarantopoulos C, reg anesth Pain Med 2000;25:330 EMLA ve gabapentinle kombine tedavi Fassouloki A, Triga A,Anesth Analg 2005;101;142 Günümüzda preemptif multimodal analjezik tekniklerin kullanılması torasik cerrahiden sonra akut ağrı yönetimi için önerilmektedir Karmakar MK, Ho AM,Thorac Surg Clin 2004,14,345 Gottschalk A, Cohen S Aneshtesiology 2006,104,594-600

DİKKAT !! REUBEN ACL ÇALIŞMASI GENÇ YAŞ MULTİMODAL ANALJEZİDE COX-2 YAŞLI HASTALARDA COX-2’LERİN LİG VE KEMİK REJENERASYONU ÜZERİNE OLUMSUZ ETKİLERİNE DİKKAT !!

Ağrı skorlarında azalma, Opioid tüketiminde azalma Multimodal analjezi tekniklerinin ortopedik cerrahiden sonra daha düşük advers etki insidansına ve iyileşmiş analjeziye ek olarak daha kısa hospitalizasyon sürelerini sağladığı da gösterilmiştir. Rofecoxib, asetaminofen,femoral sinir bloğu, İA morfin ,klonidin, bupivakain Ağrı skorlarında azalma, Opioid tüketiminde azalma PONV,hastanede kalış süresinde kısalma patellofemoral komplikasyonlarda azalma,CRPS gelişiminde azalma Reuben SS, J Bone Joint Surg Am 2007,89;1343 Kehlet H, Anesth 2005,102.1093 Acute pain 2004,2005

Yüksek riskli cerrahi tiplerinden sonra, torakotomi, sternotomi, majör ekstremite ampütasyonundan sonra postoperatif ağrının önlenmesi için multimodal analjezik tedavi postoperatif dönemide kapsamalı, sadece preemptif analjezi ile yetinmemeli Akut ağrıyı azaltmayı amaçlayan multimodal analjezi stratejileri sadece hastalar için subjektif bir konfor sağlamaz ama aynı zamanda kronik ağrıda sağlık bakım masraflarında azalma da dahil olmak üzere daha iyi postoperatif bakım sağlar Reuben SS Anesth 2004;101,1215 Reuben SS Bone Joint Surg Am 2007;89;1343 Reuben SS Curr Pain Headache 2007;11;5

? ANESTEZİYOLOG PREVENTİF TIPTA ROL ALMALI Günlük fonksiyonlar sırasında Öksürme Ambulasyon Fizik tedavi Amerikan Anesteziyologlar topluluğu; Akut Ağrı yönetimi görev gücü ve Sağlık Bakım araştırmaları ve Kalitesi Ajansı akut ağrı tedavisi için multimodal analjezi tekniklerinin kullanılmasınıda savunmaktadır ? Ağrı literatürünün büyük bir bölümü, günlük fonksiyonlar sırasında öksürme, ambulasyon, fizik tedavi gibi ağrı tedavisini değerlendirmemektedir Günümüzde Amerikan Anesteziyologlar topluluğu Akut Ağrı yönetimi görev gücü ve Sağlık Bakım araştırmaları ve Kalitesi Ajansı akut ağrı tedavisi için multimodal analjezi tekniklerinin kullanılmasınıda savunmaktadır Ashbaum MA,Caplan RA, Carr DB,Anesth 2004;100;1573 United States Acute Pain Management guideline Panel,1992 ANESTEZİYOLOG PREVENTİF TIPTA ROL ALMALI Ashbaum MA,Caplan RA, Carr DB,Anesth 2004;100;1573 United States Acute Pain Management guideline Panel,1992 Gottshalk Raja Anesh 2004;101;163