Tiroid Hastalıkları ve Konjenital Hipotiroidi Prof. Dr. Filiz Bakar Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Yenidoğan Bilim Dalı

Olgu sunumu 19 aylık erkek hasta intestinal obstrüksiyon ve kronik konstipasyon öyküsü ile başvurdu. Gebelik ve doğumun sorunsuz olduğu, 2-3 haftalıktan itibaren zayıf sesli ağlama, beslenme bozukluğu, aralıklı abdominal distansiyon ve konstipasyon yakınmalarının olduğu, 5 aylık iken intestinal obstrüksiyon nedeni ile ileostomi açıldığı, ameliyattan sonra büyümesinin geri olduğu, kronik konstipasyonunun devam ettiği öğrenildi. Halen yardımsız oturması ve emeklemesi yoktu. 2. derece akrabalarında guatr rapor edilmişti. Fizik incelemede; ağırlık 5.5 kg (2 aylık için 50. p), boy: 58.8 cm (2 aylık için 50. p), baş çevresi 43 cm (5 aylık için 50. p) idi. Ön ve arka fontaneller geniş, sütürler açıktı. Saçlar ince, seyrek, burun kökü basık, geniş, bilateral göz kapakları ödemli idi, diş yoktu. Geniş insizyonel hernisi vardı. Ekstremiteler kuru, el ve ayak sırtı ödemli idi. Kaba sesli ağlaması vardı, derin tendon refleksleri alınmıyordu. Kemik yaşı 3 ay ile uyumlu idi. T4 düzeyi saptanamayacak düzeyde, TSH: 646 µU/mL (normal, 0.5-5.0) idi.

Pediatrics in Review 2003;24:16-22 A 19-month-old male infant who has coarse facial features and growth failure Pediatrics in Review 2003;24:16-22 Copyright ©2003 American Academy of Pediatrics

Tiroid disfonksiyonu belirtileri doğumda nadirdir. Başlangıç belirti ve semptomları sıklıkla hafif veya tanısal değildir. Yenidoğanda tiroid fizyolojisini anlamak ve tiroid fonksiyonlarını değerlendirmek bu hastalıkların tanı ve tedavisinde önemlidir.

Embryogenez 3. haftada başlar, 10-12 haftaya kadar devam eder Embryogenez 3. haftada başlar, 10-12 haftaya kadar devam eder. Bu dönemde TSH da saptanabilir. Gestasyonun ortalarına kadar tiroid aktivitesi düşüktür, terme doğru artar

Fetal ve yenidoğan tiroidi Fetal T4 ve TSH terme kadar tedrici olarak artar. Maternal T4’ün 1/3’ü plasentayı geçer. Hipotiroid annenin fetusu nörolojik hasar yönünden risk altındadır. Hipotiroid fetus anneden geçen hormonla parsiyel olarak korunur. Doğumdan sonra dakikalar içinde akut TSH salımı olur. 30-90 dk pik düzeylere ulaşır (60-80 µU/mL) 3-5. günlerde 5 µU/mL altına iner. TSH piki ile beraber tiroksin (T4), serbest T4 ve T3 düzeyleri hızla artarak 24. saatte pik düzeylere ulaşır. Prematüre bebeklerde de benzer değişklikler oluşur ancak mutlak değerler daha düşüktür.

Tiroid hormonlarının fizyolojik işlevleri Büyüme ve nörolojik gelişim çok önemli Oksijen tüketimini artırır Protein sentezini stimüle eder Büyüme ve farklılaşmayı artırır Karbohidrat, lipid ve vitamin metabolizmasını etkiler Termogenezi sağlar.

Tiroid fonksiyonunun değerlendirilmesi T4 konsantrasyonu Serbest T4 TSH T3 konsantrasyonu Tiroglobulin TRH stimülasyon testi Tiroid görüntüleme Tiroid sintigrafisi Tiroid usg T4, tiroid fonksiyonunu değerlendirmede en önemli parametre, %99 u tiroid hormon bağlayıcı proteine bağlı taşınır. St4, dokulara taşınabilen hormon miktarını gösterir. Tsh tiroid bozukluklarında en değerli testlerdendir. T3 özellikle hipertiroidi tanı ve ted. Önemli. Stimülasyon testi sekonder-tersiyer ayrımında önemli.

Konjenital hipotiroidi Tanım Tiroid hormonunun yetersiz üretimi veya tiroid hormon reseptör aktivitesinde azalma sonucu oluşur.

İnsidans 1:3500-4500 %15 herediter, %85 sporadik Kızlarda daha sık, 2:1 Down sendromunda insidans belirgin yüksek (1: 140)

Etyololojik sınıflandırma Primer hipotiroidi Gelişimsel defektler: ektopik tiroid, tiroid hipoplazisi, agenezi Doğuştan tiroid hormon sentez bozuklukları İyot eksikliği (endemik kretinizm) Maternal antikorlar (tirotropin reseptör bloke edici Ak) Maternal medikasyonlar: radyoaktif iyot, propiltiyourasil, metimazol, amiodarone Sekonder hipotiroidi TSH eksikliği Tersiyer hipotiroidi TRH eksikliği Hipopitüiter hipotiroidi

Tiroid disgenezisi, %85 Tiroksin sentez bozuklukları, %10 Maternal tirotropin reseptör bloke edici Ak, %5 Tiroid disgenezisi olgularının %98’i sporadik, %2’si familyal

Tiroksin sentez defektleri Otozomal resesif geçişlidir. İyot transport defekti Tiroid peroksidaz defekti, en sık Tiroglobulin sentez defekti Deiyodinasyon defektleri

Klinik prezentasyon Sıklıkla doğumda belirti yoktur Erken bulgular Uzamış gestasyon Gebelik haftasına göre iri bebek Geniş fontaneller Respiratuar distres sendromu 2 haftalık Hipotoni Letarji Hipotermi Uzamış sarılık Beslenme zorluğu

Geç bulgular Klasik bulgular 6 haftadan sonra ortaya çıkar Konstipasyon Umblikal herni Şiş göz kapakları Kalın telli saç Büyük dil Miksödem Kalın sesli ağlama Vücut ısısı sıklıkla 35 C altında, nabız yavaş, ekstremiteler soğuk Konuşma gecikmesi ile beraber işitme bozukluğu Fiziksel ve mental gerilik

Tanı Tarama çok önemli İdeal tarama zamanı 2-6 günler Düşük T4 (<7 µg/dL) ve yüksek TSH (>40 µU/mL) konjenital hipotiroidiyi destekler Sınırda TSH düzeyleri (20-40 µU/mL) tekrarlanmalıdır Tiroid sintigrafisi Tutulum yok → tiroid agenezisi, iyot yakalama defekti, tirotropin reseptör bloke edici Ak Tutulum var → tiroksin sentez defekti

Tedavi Sodyum L-tiroksin 10-15 mcg/kg/gün Hedef T4 konsantrasyonunu üst limitte (10-16 µg/dL) ve TSH <10 µU/mL düzeyinde tutmak İzlem Tedaviden sonraki 2. ve 4. hafta İlk yıl içinde 1-2 ayda bir

Neonatal tirotoksikoz Aşırı tiroid hormon aktivitesi ile seyreden hipermetabolik bir durumdur. Nedenler: Graves hastalığı olan anneden TSH stimüle edici antikorların transplasental geçişi (en sık) TSH reseptöründe aktive edici mutasyonlardan kaynaklanan otoimmün olmayan hipertiroidi İnsidans Gebelikte maternal tirotoksikoz: 1-2/1000 gebelik Otoimmün neonatal tirotoksikoz: 1/70 tirotoksik gebelik Ak lar tSH res bağlanarak, t3 ve t4 salımını sağlar. Negatif feedback loop olmadığı için ak lar dolaşımdan temizlenene kadar bu uyarı devam eder. Sıklıkla 6 ay dolayında ak lar tamamen kaybolur.

Klinik prezentasyon 3. trimesterde fetal taşikardi Belirtiler doğumdan hemen sonra başlar, ancak anne antitiroid ilaç alıyorsa 2-10 gün gecikebilir. İrritabilite, taşikardi, taşipne, tremor, düşük tartı alımı, trombositopeni, aritmi, guatr

Tanı Öykü Fizik inceleme Laboratuar Annede Graves hastalığı Guatr T4 ↑, ST4 ↑, T3 ↑, TSH ↓

Tedavi Hafif Orta Ağır Non-otoimmün hipertiroidi Yakın izlem, tedavi nadiren gerekir Orta Lugol solusyonu, 8 satte bir 1 damla Propiltiyourasil, 5-10 mg/kg/gün, 3 dozda Metimazol, 0.5-1 mg/kg/gün, 3 dozda Ağır Yukardakilere ek olarak prednizon, propranolol, dijital Non-otoimmün hipertiroidi Tiroid bez ablasyonu veya totale yakın tiroidektomi

Prognoz Genellikle 2-4 ay içinde spontan düzelme Erken tanı ve tedavi edilmezse %15 mortalite

Yenidoğanda geçici tiroid fonksiyon bozuklukları Hasta ötiroid sendromu Ağır seyirli tiroid dışı hastalıklarda görülür Sıklıkla preterm bebeklerde, özellikle RDS Düşük T3, düşük veya normal T4, normal TSH Tedavi gerekli değil, hastalık düzelince tiroid fonksiyonları da normale döner.

Yenidoğanda geçici tiroid fonksiyon bozuklukları Geçici hipotiroksinemi Preterm bebeklerde >%50 Hipotalamik-pitüiter aksın immatüritesine bağlanıyor Düşük T4 ve ST4, normal TSH, TRH stimülasyon testine normal yanıt Tedavi gerekli değil. 4-8 haftada kendiliğinden düzelir.

Sonuç Konjenital hipotiroidi tarama testleri ile erken saptanabilen, önlenebilir bir hastalıktır. Tiroid hormonu erken postnatal dönemde normal serebral gelişim için çok önemlidir. İrreversibl beyin hasarının önlenmesi için etkin tedavi hemen başlatılmalıdır. Neonatal tirotoksikoz nadir olmakla beraber, erken saptanıp tedavi başlanmadığı takdirde letal olabilir. Özellikle pretermlerde geçici tiroid fonksiyon bozuklukları olabilir.