Neonatal hiperbilirubinemi İnt. Dr. Deniz Filiz İnt. Dr. Cansu Kulucan İnt. Dr. Selma Bozcan İnt. Dr. Nihal Çallıoğlu

içerik Bilirubin metabolizması Risk faktörleri Bilirubin toksisitesi Hiperbilirubinemi sınıflandırılması ve fizyolojik sarılık Tanı

Bilirubin metabolizması Bilirubin oluşumu Plazmada bilirubinin taşınması Bilirubinin karaciğere alınması Bilirubin konjügasyonu Bilirubin sekresyonu Bilirubinin vücuttan atılması

Bilirubin oluşumu Hemin parçalanmasından meydana gelir. Hemoglobin Myoglobin Hem Sitokromlar

Bilirubin transportu Bilirubin albumine bağlı olarak taşınır. Bu durumda suda çözünebilir. Serbest bilirubin ise yağda çözünebilir. Asidoz, enfeksiyonlar, sulfonamidler, antiinflamatuvar ilaçlar bilirubini albuminden ayırabilir.

Bilirubinin konjugasyonu ve atılımı Bilirubin konjugasyonu düz endoplazmik retikulumda olur. Glukuronil transferaz, bilirubini glukuronik asitle konjuge eder. Konjuge bilirubin safraya atılır. Konjuge bilirubin barsakta urobilinojene çevrilerek atılır.

Bilirubinin enterohepatik dolaşımı Yenidoğanlarda bilirubin monoglukuronid. Çocuk/erişkinlerde bilirubin diglukuronid. Monoglukuronid daha az stabil. Barsakta unkonjuge bilirubine daha kolay hidrolize olur. Yenidoğanda barsakta beta-glukuronidaz aktivitesi erişkinin 10 katıdır. Unkonjuge bilirubin barsaktan rahatlıkla emilir.

Yenidoğanda sarılık Bilirubinin enterohepatik dolaşımının artması SARILIK Artmış bilirubin üretimi Risk faktörleri

Bilirubin yağda çözünür… Kanda bir taşıyıcı tarafından taşınması gerekir [ALBUMİN]. Hücre zarlarının lipid tabakasında çözünebilir.

Hiperbilirubinemi için risk faktörleri Maternal faktörler Neonatal faktörler Kan grubu (ABO ya da Rh uygunsuzluğu) Doğum travması: sefalhematom Emzirme İlaçlar: kloramfenikol İlaçlar: diazepam, oksitosin Doğumdan sonra aşırı kilo kaybı (yetersiz beslenme) Etnik köken: Asyalı, Amerika yerlisi İnfeksiyonlar: TORCH Annenin hastalıkları: maternal diyabet Erkek cinsiyet Polisitemi Prematürelik Kardeşte hiperbilirubinemi öyküsü

Bilirubin toksisitesi Bazal ganglia, Hippokampus, Kraniyal sinir çekirdeklerinde (okülomotor, vestibuler, kohlear ve fasiyal) Serebellar nukleusda birikir.

Bilirubin toksisitesi Erken dönem Geç dönem Kronik Letarji İritabilite Athetoid serebral palsi Kötü beslenme Opistotonus İşitme kaybı Yüksek-frekanslı ağlama Konvülziyonlar Yukarı bakış paralizisi Hipotoni Apne Dental displazi Hipertoni Mental retardasyon Ateş

Kernikterusu kolaylaştıran faktörler Hastaneden erken taburcu olma (<2 gün) Kontrol muayenelerine gitmeme Yetersiz laboratuvar testleri Annenin emzirmeye hazırlanamaması Emzirmenin yeterince iyi değerlendirilememesi

Hiperbilirubineminin sınıflandırması Bilirubin yükünün artması Hemolitik Non-hemolitik Bilirubin konjügasyonunun azalması Bilirubin atılımının azalması

Bilirubin yükünün artması: Hemolitik nedenler    Özellikleri: Konjuge olmamış (indirekt bilirubin) artar, Retikülositoz >%6 Hemoglobin < 13 g/dL Coombs' test pozitif: Rh uygunsuzluğu, ABO uygunsuzluğu, minör antijenler Coombs' test negatif: eritrosit membran defektleri (sferositoz, eliptositoz), Eritrosit enzim defektleri (G6PD eksikliği, pirüvat kinaz eksikliği), İlaçlar (streptomisin, K vitamini) sepsis

Bilirubin yükünün artması: Hemolitik olmayan nedenler    Özellikleri: Konjuge olmamış (indirekt bilirubin) artar, Retikülositoz olmaz Ekstravasküler nedenler: sefalhematom, merkezi sinir sistemi kanaması, yutulmuş kan Polisitemi: fetal-maternal transfüzyon, kordun geç kleplenmesi, ikiz-ikiz transfüzyon Bilirubinin enterohepatik dolaşımında artış: ileal atrezi, yetersiz beslenme, anne sütü sarılığı, pilor stenozu, Hirschsprung's hastalığı.

Bilirubin konjügasyonunun azalması Özellikleri: Konjuge olmamış (indirekt bilirubin) artar, Retikülositoz yok Fizyolojik sarılık Crigler-Najjar sendrom Tip 1 ve Tip 2 Gilbert sendromu Hipotiroidizm Anne sütü sarılığı

Bilirubin atılımının azalması Özellikleri: Konjuge olmamış (indirekt bilirubin) ve konjuge bilirubin (direkt) artar, Coomb’s testi negatif, Konjuge bilirubin >2mg ya da total bilirubinin >%20’si, idrarda konjuge bilirubin varlığı Biliyer tıkanıklık Biliyer atrezi Koledok kisti Dubin-Johnson, Rotor sendromu İnfeksiyon Sepsis İdrar yolu infeksiyonu Neonatal hepatit Metabolik hastalıklar Alfa-1-AT eksikliği Kistik fibrozis Galaktozemi Glikojen depo hastalıkları Gaucher, Niemann-Pick hastalıkları İlaçlar Rifampin, eritromisin, kortikosteroidler Hipofiz yetersizliği

Fizyolojik sarılık Genellikle 3-4. günde 5-6 mg/dL bilirubin düzeyinden sonra 7. güne doğru düşer Bilirubin 12 mg/dL’ye kadar yükselebilir (unkonjuge) Birden fazla risk faktörü varsa bilirubin 17 mg/dL’ye kadar yükselebilir

Beslenme ve sarılık Yenidoğan döneminde yetersiz beslenme sarılığın hızla artmasına neden olur. Bilirubinin barsaktan emilimi artar. Unkonjuge bilirubinden zengin mekonyum çıkışı gecikir.

Anne sütü sarılığı Fizyolojik sarılığın uzamış halidir. Anne sütünde bilirubinin enterohepatik dolaşımını artıran faktörler. Bilirubinin barsaktan emilimini artırır (3(alpha)20(beta),pregnandiol) Bilirubini barsakta dekonjuge eder (Beta-glukuronidaz)

Anne sütü sarılığı Bilirubin düzeyleri 6-14. günler arasında en yüksek düzeyine ulaşır. Total serum bilirubini 12-20 mg/dL’ye ulaşır. Tanı konusunda şüphe varsa: Anne sütü 24-48 saat kesilerek bilirubin düzeyi izlenir (günde 3 mg/dL azalması gerekir)

Anne sütü sarılığı Zamanında doğmuş, sağlıklı bebeklerin 2/3’ünde bilirubin >1.5 mg/dL Bunların yarısında bilirubin >5 mg/dL Anne sütüne bağlı sarılık 3 ay sürebilir.

Uzamış sarılık Term bebekte sarılık 2 hafta, preterm bebekte 3 haftayı geçtiğinde uzamış sarılık adı alır.

BU HASTALARIN HEPSİNDE İLERİ TETKİK YAPILMALIDIR Patolojik sarılık Fizyolojik ve anne sütü sarılığı dışındaki tüm etiyolojiler Patolojik sarılığın özellikleri İlk 24 saatte ortaya çıkan Hızlı artan bilirubin konsantrasyonu (>5 mg/dL/gün) Total serum bilirubin >17 mg/dL Serum konjuge bilirubin >2 mg/dL ya da total bilirubinin >%20’si BU HASTALARIN HEPSİNDE İLERİ TETKİK YAPILMALIDIR

Tanı Beslenme öyküsü Anne-baba-bebek kan grupları Fizik muayene Gayta rengi (akolik gayta??)

Tanı Hiperbilirubinemi /Uzamış sarılık Mutlaka patolojiktir İndirekt hiperbilirubinemi Direkt hiperbilirubinemi İntrahepatik Ekstrahepatik İnfeksiyonlar Sepsis, İYE, neonatal hepatit Metabolik hastalıklar Biliyer atrezi Koledok kisti Safra yolu anomalileri

İndirekt hiperbilirubinemi Kan grupları, Direkt Coombs testi Hemogram, periferik yayma, retikülosit Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz, pirüvat kinaz Karaciğer fonksiyon testleri Tiroid fonksiyon testleri TİT, idrar kültürü, idrarda redüktan madde CRP, sedimentasyon, glukoz

Direkt hiperbilirubinemi Kan grupları, Direkt Coombs testi Hemogram, periferik yayma, retikülosit İdrar kültürü, kan, BOS kültürü (enfeksiyon bulgusu varsa) TORCH, VDRL, hepatit B serolojisi Tüm karaciğer fonksiyon testleri İdrarda redüktan madde, endokrin testler, ter testi Görüntüleme: USG, sintigrafi Karaciğer biyopsisi

Tanı Normal Konjuge hiperbilirubinemi Laboratuvar tetkikleri Abdominal USG Koledok kisti Cerrahi Metabolik nedenler Fenobarbital HIDA sintigrafisi (hepatobiliyer iminodiasetik asit) Biliyer atrezi ya da neonatal hepatit Neonatal hepatit Serolojik tetkikler Karaciğer biyopsisi