Sarılık Prof. Dr. Ahmet AYDIN İÜ Cerrahpaşa Tıp Fak. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD Beslenme ve Metabolizma Bilim Dalı Başkanı www.beslenmebulteni.com e-posta: besahmet@yahoo.com

Tanım Sklera, mükoz membranlar ve derinin bilirubin artışına bağlı olarak sarı renkte boyanmasına sarılık denir. Sarılık ilk olarak bağ dokusunun ince olduğu ve elastin dokusunun bol olduğu sklera, sert damak ve dil altı mukozasında görülür. Sarılık en belirgin sklerada görülür. Sarılık en iyi gün ışığında saptanır.

Renklerine göre sarılıklar Uzun süren sarılıklarda bilirubin biliverdine oksitlendiği için deri yeşilimsi sarıya dönüşür (verdin icterus) Hemolitik sarılıklarda deri soluk sarıdır (flavin icterus) Yenidoğanın fizyolojik sarılığında polisitemi nedeni ile deri kırmızımsı sarıdır (rubin icterus)

Karotenemi Karotenemi büyük miktarda karoten içeren gıdaların alınması sonucunda deride oluşan turuncu sarı bir renktir. Sarılık daha çok aya ve tabanlarda belirgindir. Sklerada boyanma olmaz. Karotenin aktif A vitaminine dönüşmesinde kalıtsal bir defekt vardır. Zararı yoktur. Hipotiroidizmin bir bulgusu da olabilir.

NORMAL BİLİRUBIN DÜZEYLERİ Direkt bilirubin: 0.1-0.4 mg/dL İndirekt bilirubin: 0.2-0.7 mg/dL Total bilirubin: 0.3-1.1 mg/dL Direkt bilirubin / Total bilirubin oranı: <%15

Sarılık yenidoğanlarda total bilirubin 5 mg/dL’nin üzerine, daha büyüklerde ise 2 mg/dL’nin üzerine çıkınca göze çarpar.

Bilirubin metabolizması

SARILIKLARININ ETYOLOJİSİ

Bilirubin metabolizması

I. Bilirubin yapımının artışına bağlı İndirekt hiperbilirubinemiler A. Hemolitik anemiler (ABO, Rh, c, E ve Kell antijenlerine bağlı kan uyuşmazlıkları, sferositoz, G6PD ve pirüvat kinaz yetersizlikleri, K vitamini vb) B. Damar dışına çıkmış kan (yutulmuş anne kanı, sefalhematom ve diğer kanamalar) C. Polisitemi (kronik fetal hipoksemi, feto-fetal transfüzyon, göbek bağının geç bağlanması, maternal diabet) D. Enterohepatik dolaşımın artması (geç beslenme, bağırsak tıkanmaları, pilor stenozu, anne sütü, prematürite) E. İnefektif hematopoez.

II. Hemoliz artışına bağlı olmayan indirekt hiperbilirubinemiler A. Bilirubinin hücre içine alınışında azalma a. Ductus venosusun açık kalması (prematürite, ümblikal kateterizasyon) b. Y proteini azlığı (fizyolojik, anne sütü, açlık, ağır hastalıklar, Gilbert) B. Bilirubinin konjügasyonunda azalma a. Crigler Najjar sendromu Tip I ve II b. Diabetli anne çocuğu c. İlaçlar ve maternal hormonlar (K vit, pregnandiol, Lucey-Driscoll send) d. Prematürite e. Hipotiroidi f. Anne sütü (FFA, pregnandiol) g. Gilbert sendromu h. Yenidoğan hastalıkları (sepsis, asfiksi, solunum güçlüğü, TORCH

III A. İntrahepatik kolestaza bağlı direkt hiperbilirubinemiler Sepsis TORCH enfeksiyonları (CMV, tokzoplazmozis, rubella vb) Metabolik hastalıklar (tirozinemi, galaktozemi, alfa-1-antitripsin yetersizliği) Rotor ve Dubin-Johnson sendromu İntrahepatik safra yolları azlığı (Alagille sendromu, sendromik tip)

III B. İntrahepatik kolestaza bağlı direkt hiperbilirubinemiler Neonatal hepatit Parenteral beslenme Byler hastalığı Hepatotrop virus enfeksiyonları Hepatitis A, Hepatitis B, Hepatitis C, Hepatitis D, Hepatitis E, Ebstein-Barr virusu, Adenovirus, Rubella, Coxsackievirus, Echovirus, Varicella, Parvovirus B19

IV. Ekstrahepatik kolestaza bağlı direkt hiperbilirubinemiler a. Bilier atrezi b. Safra tıkacı (kistik fibroz, ağır eritroblastozis fetalis) c. Koledok kisti d. Parenteral beslenme e. Obstrüksiyon yapan diğer nedenler (tümör, taş, band vb)

Sarılığın ayırıcı tanısı İndirekt hiperbilirubinemi İntrahepatik kolestaz Eksrahepatik Direkt bilirubin Direkt bilirubin/ total bilirubin Dışkı rengi İdrar rengi Bilirubin (idrar) Urobilinojen (idr) Transaminazlar (ALT, AST) Kolestatik enzimler (ALP, G-GT, 5'-nukleotidaz) Hemolitik anemi <1.5 mg/dL <15% Normal Yok Artmış +++ Var >1.5 mg/dL >15% Açık renkli Çay rengi + Normal, + Akolik ++

Akolik dışkı

Tea-colored urine

FİZYOLOJİK SARILIK Normal Prematüre Sarılığın başlama zamanı Ortalama bilirubin düzeyi Maksimal bilirubin düzeyi Sarılık süresi 2.-3. gün 5-7 mg/dL 12 mg/dL 4-5 gün 3.-4. gün 8-12 mg/dL 15 mg/dL 7-9 gün

Fizyolojik sarılığa etki eden faktörler 1. Bilirubin yapımının fazla olması (6-8 mg/kg/ gün, erişkinden 2.5 kat fazla). a. Polisitemi (5.3x103/mm3) b. Fetal eritrosit hayat süresinin (80 gün) erişkin eritrositlerine (120 gün) göre kısa oluşu c. İnefektif eritropoezin artmış olması (şant hipebilirubinemisi) 2. Bilirubinin karaciğer hücresi tarafından az tutulması a. Fizyolojik Y proteini azlığı b. Enerji alımının azlığı (artan serbest yağ asitlerinin Y proteinini bağlaması) c. Karaciğer kan dolaşımının az oluşu (Ductus venosus açıklığı)

3. Glükronil transferaz enzimi yetersizliği Eskiden fizyolojik sarılığın en önemli nedeni olarak kabul edilirdi. Yapılan çalışmalar fetüs ve normal yenidoğanlarda bilirubinin transferaz olmadan da konjüge olabildiğini göstermiştir. 4. Bilirubinin enterohepatik dolaşımının artması (ß- glükronidaz aktivitesinin yüksek olması) a. Prematürite (ß- glükronidaz) b. Anne sütü (ß- glükronidaz) c. Geç beslenme ve parenteral beslenme c. Mekonyum sayı ve miktarının az olması (anne sütü ile beslenme)

PATOLOJİK SARILIKLAR 1. Hayatın ilk 36-48. saatlerinde görülen sarılıklar. (Hemolitik hastalıklar) 2. Total bilirubinin hayatın herhangi bir gününde fizyolojik üst sınırın (12 mg/dL) üzerinde olması. 3. Total bilirubinin 5 mg/dL/gün'den daha hızlı yükselmesi (Hemolitik hastalıklar) 4. Direkt bilirubinin 2 mg/dL'nin üzerinde olması (tıkanma sarılıkları) 5. Fizyolojik sarılığın iki haftadan fazla sürmesi

YENİDOĞANIN UZAYAN SARILIĞI 1. Anne sütü sarılığı (en sık ) 2. Hipotiroidi (en önemli neden) 3. Criigler-Najjar sendromu: Glükronil transferazın Tam (Tip I) ya da kısmı (Tip II) eksikliğidir. Tip II fenobarbital ile tedavi edilebilir. 4. Gilbert sendromu: Görülme sıklığı %5-7 olan hafif bir hiperbilirubinemidir. Glükronil trasferaz aktivitesi normalin %20-30'u kadardır. Ayrıca bilirubinin karaciğer hücresine alınmasında da bir azalma vardır. 5. Lucey-Driscoll sendromu. Serumda bulunan inhibitör bir madde (hormon?) glükronizasyonu azaltır. Selimdir ve ailevi özelliktedir. 6. Kolestatik sarılıklar (safra yolları atrezisi, neonatal hepatit vb)