ARTMIŞ KAN DEĞERLERİ OLAN HASTAYA YAKLAŞIM: Lökositoz Dr. Yahya Büyükaşık KAPAT BAŞLA

Otuz beş yaşında, erkek, öğretmen, Ankara’da ikamet ediyor Otuz beş yaşında, erkek, öğretmen, Ankara’da ikamet ediyor. Hastamızın 3-4 aydır artarak devam eden halsizlik, solukluk, çabuk doyma ve sol üst kadranda şişkinlik yakınmaları var. Halsizlik günlük olağan aktivitelerini kısıtlamıyormuş, ancak yıllardır düzenli olarak yaptığı halı saha futbol maçlarına katılamaz olmuş. SORGULAMA

Barsak ya da idrar alışkanlığınızda değişiklik oldu mu ? Karın ağrınız var mı ? Başka ağrılar var mı ? Barsak ya da idrar alışkanlığınızda değişiklik oldu mu ? Bulantı-kusma var mı ? Kusma olduysa kan gördünüz mü ya da kahve telvesi gibi kusmuk oldu mu ? Ateşiniz oluyor mu ? Gece terlemeleri var mı ? Sık infeksiyon geçiriyor musunuz ? Anormal bir kanama oldu mu ? Zayıflama var mı ? Vücutta beze, şişlik elinize geldi mi ? Kaşıntınız var mı ? Sarılık geçirdiniz mi ? Öksürük var mı ? Varsa balgam geldi mi ? Sigara-alkol kullanır mısınız ? FİZİK İNCELEME TESTLER

Genel durumu iyi. Vital bulguları: normal. Cilt ve mukozalar: Hafif solukluk. Peteşi, ekimoz, spider angioma ya da başka bir döküntü izlenmiyor. Baş-boyun: Lenfadenopati-ikter yok Akciğer: Dinleme bulguları normal Kalp: Dinleme bulguları normal Karın: Karaciğer ele gelmiyor. Asit yok. Matitesi normal sınırlarda. Dalak kostal arkın 5 cm altında ele geliyor. Başka kitle ele gelmedi. Ekstremiteler: Ödem yok. Periferik nabızlar normal. İngiunal lenfadenopati yok.

Tam kan sayımı ve periferik yayma ppd Böbrek fonksiyon testleri Karaciğer fonksiyon testleri Açlık kan şekeri Elektrolitler Ürik asit LDH Kan kültürleri Tam idrar tetkiki Gaytada gizli kan Akciğer grafisi Abdominal ultrasonografi ÖMD grafisi Gastroduodenoskopi Ekokardiyografi EK TESTLER

Yok/Hayır

BİRKAÇ AYDIR 37.8-38 °C ATEŞLERİ GÜNÜN HERHANGİ BİR SAATİNDE OLABİLİYORMUŞ. ÜŞÜME YA DA TİTREME EŞLİK ETMİYORMUŞ. GECE TERLEMELERİ YOKMUŞ. EMİN DEĞİL, AMA ZAYIFLAMIŞ OLABİLECEĞİNİ DÜŞÜNÜYOR. Ateş, gece terlemeleri ve zayıflama Hodgkin ve Hodgkin dışı lenfomaların seyrinde izlenebilen ve bu hastalarda kötü prognoza işaret eden semptomlardır (= B semptomları). Bu semptomlar akut lösemi ve miyeloproliferatif hastalıklarda da gözlenebilirler. Bu hastada olduğu gibi uzun süreden beri devam eden ve aşikar bir nedeni olmayan ateşte lenfoproliferatif ve miyeloproliferatif hastalıklar dışında spesifik infeksiyon hastalıkları (tüberküloz, enterik ateş, brusellozis, infektif endokardit, vb.), bazı solid tümörler ve kollajen doku hastalıkları da araştırılmalıdır. İstem dışı zayıflama yukarıda belirtilen hastalıklar dışında malabsorbsiyona yol açan hastalıklarda, inflamatuvar barsak hastalıklarında, kalp, böbrek ve karaciğer yetmezliklerinde, hipertiroidi ve tip 1 diabetes mellitus başta olmak üzere endokrin hastalıklarda da gelişebilir.

YOK Kaşıntı ile seyredebilen ve allerjik olmayan sistemik hastalıkların başında bilier sistem hastalıkları, kronik renal yetmezlik, lenfomalar, kronik miyeloproliferatif hastalıklar, hipo- ve hipertiroidizm gelir.

Negatif

NORMAL

Hastamız bu tetkiki yaptırmak istemedi.

Dalak vertikal uzunluğu 20 cm olup büyümüştür Dalak vertikal uzunluğu 20 cm olup büyümüştür. Karaciğer parankimi ve büyüklüğü normal, portal venöz sistem normal, lenfadenopati ya da kitle yok. Sonuç: Splenomegali

Tam kan sayımı ve periferik yayma sonuçları Hemoglobin 9 g/dL Beyaz Küre 34 000/mm3 Trombosit 530 000/mm3 MCV 86 fL Bu şekil ASH Slide Bank Database v2.5 for Windows’tan alınmıştır. Tam kan sayımı ve periferik yayma sonuçları

AKŞ: 42 mg/dL 870-105) Hastanın hipoglisemi ile uyumlu herhangi bir semptomu yok. Test aynı gün tekrar edildi. Bu kez normal bulundu. Beyaz kürenin yüksek olduğu hallerde bekleyen kan örneklerinde glukoz düzeyi kullanıma bağlı olarak düşebilir.

10 mg/dL (3.5-7.2) Serum ürik asit düzeyi spesifik bir kalıtsal metabolik bozukluğa, renal yetmezliğe, ilaçlara (diüretik, siklosporin A, vb), hızlanmış hücre ve dolayısıyla nükleik asit yıkımına (kronik hemoliz, lenfoproliferatif ve miyeloproliferatif hastalıklar) bağlı olarak ya da multifaktöriyel bir mekanizmayla (gut hastalığı) artabilir.

LDH: 2500 U/L (< 670) LDH düzeyi başlıca doku hasarı olan hallerde (miyokard infarktüsü gibi) ve hücre yıkımının arttığı durumlarda (hemoliz, ineffektif hematopoez, lenfoproliferatif ve miyeloproliferatif hastalıklar) yükselir.

Üreme olmadı

Granülositlerde artışa bağlı lökositoz [nötrofili, belirgin sola kayma (lökomoid reaksiyon)] ve trombositoz Nötrofili Hangi Patofizyolojik Mekanizmalarla Ortaya Çıkar ? Trombositoz Başlıca Hangi Patofizyolojik Mekanizmalarla Ortaya Çıkar ? TESTLER

Sola Kayma ve Lökomoid Reaksiyon Sola kayma: Lökosit formülünde çomak oranının artması (> % 10) ve/veya daha immatür miyeloid öncüllerin periferik kanda görülmesidir. Lökomoid reaksiyon: Periferik kanda (reaktif nedenlerle ortaya çıkan) bariz miyeloid öncül artışı ile karekterize şiddetli sola kayma hali.

Nötrofili Hangi Patofizyolojik Mekanizmalarla Ortaya Çıkar ? Nötrofiller kemik iliğindeki öncü hücrelerin otonom olarak artması ile sonuçlanan bir primer kemik iliği hastalığına veya altta yatan bir hastalığa cevap olarak (reaktif) artabilirler. Çok nadiren görünüşte herhangi bir nedeni olmayan nötrofili (idiopatik) tanımlanmıştır. PY sonuç sayfası

Trombositoz Başlıca Hangi Patofizyolojik Mekanizmalarla Ortaya Çıkar ? Trombositoz primer bir kemik iliği hastalığına bağlı otonom bir artış ya da altta yatan bir soruna sekonder yanıt neticesinde ortaya çıkar.   PY sonuç sayfası

Nedensiz (!) Nötrofili Kronik İdiopatik Ailevi Soğuk Ürtikeri ve Lökositoz

Nötrofili ile Seyredebilen Miyeloproliferatif Hastalıklar Kronik miyeloid lösemi Agnojenik miyeloid metaplazi (miyelofibrozis) Esansiyel trombositoz Polistemia vera Kronik nötrofilik lösemi Sınıflanamayan miyeloproliferatif hastalık

Başka bir Hastalığa (Ajana) Cevap Olarak Gelişen Nötrofili Kemik İliğinde Yapım Artışı (İnfeksiyon, inflamasyon, hipoksemi, büyüme faktörleri, lityum, kronik hemoliz, İTP, paraneoplastik, ilik aplazisinin toparlanma dönemi) Kemik İliğinden Kana Salınımın Artışı (Steroidler ve yapımı artıran durumlar) Kandan Dokulara Geçişin Azalması (Lökosit adezyon bozukluğu) Demarjinasyon (Steroid, epinefrin, aspleni, hiposplenizm)

MİYELOPROLİFERATİF HASTALIKLAR Esansiyel trombositoz Polistemia vera Agnojenik miyeloid metaplazi Kronik miyeloid lösemi Sınıflanamayan MPH BAZI MİYELODİSPLASTİK SENDROMLAR 5 q- sendromu

Reaktif Trombositoz’a Yol Açan Başlıca Hastalıklar Kronik inflamasyon Akut ve kronik infeksiyonlar Malin hastalıklar Demir eksikliği Kanama Splenektomi (dalakta sekestre edilen trombosit havuzunun yok olması) "Rebound“ trombositoz: alkol kesilmesi, B12 ve folat eksikliğinin düzelme safhası, ilik aplazisinin düzelme safhası Hemolitik anemi (kronik ilik stimülasyonu) İlaçlar: vinkristin, epinefrin PY SONUÇ SAYFASI

Lökosit alkalen fosfataz skoru Kemik iliği aspirasyonu ve biopsisi Kemik iliğinden sitogenetik inceleme Kemik iliğinden BCR/ABL geni için moleküler genetik inceleme TANINIZ NEDİR ?

LAP Skoru: 5 (13-130) Lökosit alkalen fosfataz miyelosit aşamasından itibaren nötrofillerin sekretuvar granüllerinde bulunan bir enzimdir. Hastanın periferik yayması LAP aktivitesi için özel bir boyayla boyanır ve nötrofillerin hangi düzeyde boya aldıkları mikroskop altında incelenerek skorlanır. Yüz adet nötrofilin boyanma skorlarının toplamı LAP skoru’dur. LAP skoru kronik faz kronik miyeloid lösemi hastalarının hemen hepsinde azalmıştır. Buna karşılık infeksiyon ya da inflamasyona bağlı lökomoid reaksiyonu olanlarda, polistemia vera hastalarında ve çoğu miyelofibrozis hastasında artmıştır. Akselere fazdaki ya da tedavi edilen kronik miyeloid lösemi hastalarında düzey yükselebilir. LAP skoru paroksismal nokturnal hemoglobinüri hastalarında, bazı miyelofibrozis vaklarında ve akut miyeloid lösemili bazı vakalarda da düşük bulunabilir.

Kemik iliği aspirasyonu: Hipersellülerite, belirgin miyeloid hiperplazi (miyeloid/eritroid oranı: 12), megakaryositlerde artış Kemik İliği Biopsisi: Hipersellülerite, miyeloid hiperplazi ve retikülin fibrillerinde hafif artış

Kemik iliğinden gönderilen sitogenetik analizde 30 metafaz sayılmış ve bütün metafazlarda 46, XY, t(9;22)(q34;q11) kromozom kuruluşu saptanmıştır.

RT-PCR ile bcr/abl b3a2 transkripti pozitif bulunmuştur.

Kronik miyeloid lösemi AYIRICI TANININ GÖZDEN GEÇİRİLMESİ

LÖKOMOİD REAKSİYONDA AYIRICI TANI İnfeksiyon, inflamasyon ya da başka bir malin hastalığa bağlı lökomoid reaksiyon ve diğer miyeloproliferatif hastalıklar kronik miyeloid löseminin ayırıcı tanısında düşünülmelidir. LÖKOMOİD REAKSİYONDA AYIRICI TANI

Sola Kayma’ya ve/veya Nötrofili’ye Yol Açabilen Hastalıklarda Tanı Anında Bazı Lab Parametrelerinin Durumu Beyaz küre Kırmızı küre Trombosit LAP skoru Kemik iliğinde fibrozis Ph1/ bcr-abl geni Kronik miyeloid lösemi Y N, D N, D, Y D, Nn (+/-) %95/ %100 + Polistemia vera N, Y* N, Y Y, Nn - Esansiyel trombositoz Miyelofibrozis N, D, Y* +# Lökomoid reaksiyon¶ Y* N, Dn, Yn Y: Yüksek D: Düşük *Nadiren > 50 000/mL n: nadiren Daha ziyade ileri evrelerde Prefibrotik (erken) safhada fibrozis belirgin olmayabilir, ama ileriki evrelerde osteomiyelosklerozise varabilen düzeyde fibrozis vardır. ¶Lökomoid reaksiyona neden olan infeksiyon, inflamatuvar ya da malin hastalığın klinik, laboratuvar, radyolojik ya da endoskopik bulguları vardır. TEDAVİ

İnterferon-a + Sitozin arabinozid İmatinib (STI-571) Hastamız ve kardeşleri kardeşleri HLA doku gurupları yönünden incelendiler ve hastamızın uygun donörü olmadığı anlaşıldı. Bu durumda aşağıdaki tedavi yöntemlerinden hangisi önerilebilir ? Busulfan Hidroksiüre İnterferon-a İnterferon-a + Sitozin arabinozid İmatinib (STI-571)

Yanlış

Yanlış

Doğru BAŞA DÖN